胸痛的鉴别诊断和诊断流程ppt课件
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15
心血管疾病所致胸痛特点
➢ 多有高血压、心脏病史; ➢ 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; ➢ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; ➢ 常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 ➢ 心电图多有异常。
ST段抬高
心肌损伤 标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al.
5
Βιβλιοθήκη Baidu
急性胸痛诊断思路 ➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
6
详细了解胸痛特点
➢ 部位、放射痛 ➢ 性质、范围 ➢ 时间（发作和持续） ➢ 诱因、加重及缓解因素 ➢ 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) ➢ 与活动、呼吸的关系 ➢ 既往史和已做的处理
16
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
17
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类 入院 拟诊
不完全 闭塞
胸痛 ACS
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
➢ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI ➢ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：
PE ➢ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵
隔增宽 ：急性主动脉夹层
9
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
• 在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25％，是住院患者的2倍，并可引起 一定比例的医疗纠纷。
• 其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的 胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入 院，不但会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物 力，而且也导致了医院的床位紧张。
肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
11
体格检查 ➢ 皮肤：皮肤苍白、发汗、 ➢ 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ➢ 血管：颈静脉怒张、脉搏 ➢ 神经系统：
12
辅助检查 ➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断 准确性可达85%）
➢ 有目的：B超、胸片、CT、MRI等
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
Ø 心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:
• ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和 T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高， 与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；
胸痛的鉴别诊断及处理
1
胸痛的临床意义
• 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由 躯体其他部位放射到胸部的疼痛
• 原因多样，程度不一，且不一定与 疾病的部位和严重程度相一致
• 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医 院急诊科的患者十分常见
• 超过30种疾病可有胸痛表现
2
鉴别诊断胸痛的主要意义
• 首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动 脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施，若漏诊可能会导致患者 死亡或出现严重并发症。
7
胸痛的特点与相关疾病 • 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气 肿等 • 胸痛伴血流动力学异常 低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心 梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）
8
胸痛的特点与相关疾病
➢ 胸部压榨感伴呼吸困难： ACS、PE
• 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸
• 胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等
• 胸痛伴有特定体位缓解： 心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位； 食管裂孔疝－立位
10
胸痛的特点与相关疾病 • 胸痛伴咳嗽：
气管、支气管、胸膜疾病所致 • 胸痛伴吞咽困难：
食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛伴有咯血：
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急 性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管 炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常 向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
急性ST段抬高型心肌梗死 症状
Ø 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。 有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；
Ø 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼 吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；
Ø 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现
3
流行病学
病因
心源性 骨骼与肌肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生（％） 急救调度中心 救护车（％）急诊室（％） （％）
20
60
69
45
43
6
5
14
4
4
4
5
5
6
3
6
11
5
5
8
16
19
18
26
4
胸痛常见的病因
1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软
骨炎 2、胸腔脏器疾病
13
重要的辅助检查 ➢ 心肌损伤标记物
CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白 ➢ 凝血功能和D-Dimer ➢ 血常规、血气、肝肾功等
14
危及生命的胸痛
➢ 心源性疼痛： 急性冠脉综合征
（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死)
➢ 非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.
心血管疾病所致胸痛特点
➢ 多有高血压、心脏病史; ➢ 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; ➢ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; ➢ 常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 ➢ 心电图多有异常。
ST段抬高
心肌损伤 标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al.
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Βιβλιοθήκη Baidu
急性胸痛诊断思路 ➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
6
详细了解胸痛特点
➢ 部位、放射痛 ➢ 性质、范围 ➢ 时间（发作和持续） ➢ 诱因、加重及缓解因素 ➢ 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) ➢ 与活动、呼吸的关系 ➢ 既往史和已做的处理
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心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
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急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类 入院 拟诊
不完全 闭塞
胸痛 ACS
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
➢ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI ➢ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：
PE ➢ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵
隔增宽 ：急性主动脉夹层
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胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
• 在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25％，是住院患者的2倍，并可引起 一定比例的医疗纠纷。
• 其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的 胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入 院，不但会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物 力，而且也导致了医院的床位紧张。
肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
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体格检查 ➢ 皮肤：皮肤苍白、发汗、 ➢ 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ➢ 血管：颈静脉怒张、脉搏 ➢ 神经系统：
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辅助检查 ➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断 准确性可达85%）
➢ 有目的：B超、胸片、CT、MRI等
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
Ø 心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:
• ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和 T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高， 与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；
胸痛的鉴别诊断及处理
1
胸痛的临床意义
• 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由 躯体其他部位放射到胸部的疼痛
• 原因多样，程度不一，且不一定与 疾病的部位和严重程度相一致
• 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医 院急诊科的患者十分常见
• 超过30种疾病可有胸痛表现
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鉴别诊断胸痛的主要意义
• 首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动 脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施，若漏诊可能会导致患者 死亡或出现严重并发症。
7
胸痛的特点与相关疾病 • 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气 肿等 • 胸痛伴血流动力学异常 低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心 梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）
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胸痛的特点与相关疾病
➢ 胸部压榨感伴呼吸困难： ACS、PE
• 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸
• 胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等
• 胸痛伴有特定体位缓解： 心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位； 食管裂孔疝－立位
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胸痛的特点与相关疾病 • 胸痛伴咳嗽：
气管、支气管、胸膜疾病所致 • 胸痛伴吞咽困难：
食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛伴有咯血：
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急 性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管 炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常 向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
急性ST段抬高型心肌梗死 症状
Ø 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。 有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；
Ø 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼 吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；
Ø 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现
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流行病学
病因
心源性 骨骼与肌肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生（％） 急救调度中心 救护车（％）急诊室（％） （％）
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60
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6
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6
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6
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5
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8
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26
4
胸痛常见的病因
1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软
骨炎 2、胸腔脏器疾病
13
重要的辅助检查 ➢ 心肌损伤标记物
CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白 ➢ 凝血功能和D-Dimer ➢ 血常规、血气、肝肾功等
14
危及生命的胸痛
➢ 心源性疼痛： 急性冠脉综合征
（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死)
➢ 非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.