胸痛的鉴别诊断和诊断流程ppt课件
合集下载
胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件
心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 少见心绞痛类型-放射至上腹部或
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
高危胸痛的鉴别诊断-ppt课件.ppt
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
ppt课件
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
纵隔源性：淋巴 瘤等
消化系统源性：反流 性食管炎，膈下脓肿 等
2
病因
胸内结构病变
心源性胸痛
非心源性胸痛 大血管病变 呼吸系统疾病 纵隔和膈肌的疾病 食管疾病
ppt课件
3
病因
胸壁组织疾病 皮肤及皮下组织
皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹
并存病
心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD
动脉血气 D-dimer：疑PpEpt课件
16
病史
年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
ppt课件
17
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，部分尚有固定的放射区
胸壁疾病多于固定部位，局部压痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经
织炎、肋骨损伤、颈椎病变等
ppt课件
15
胸痛诊断流程
1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时
间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险
因素、其它病史
2.体检：心肺 胸廓 上腹部为重点
3.ECG
4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT
5.疑及其它疾病时选择辅助检查：
胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、
对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大 帮助心肌梗死的诊断
心血管造影 放射性核素
ppt课件
10
急性胸痛诊断思路
病史 体格检查 辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或
非心源性 判断危险度
ppt课件
11
胸痛的危险分类
高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛 低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛
急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
胸痛的鉴别诊断和诊断流程PPT课件
1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经
炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包 炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺 栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围 炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
肺栓塞（PE）
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸 痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏 骤停等。
危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外 科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈
凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肾功等
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/24
危及生命的胸痛
心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性 心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性 非ST段抬高型心肌梗死)
非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸
心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
胸痛的特点与疾病
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律
或大汗：AMI
胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增 加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE
突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主 动脉夹层
炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包 炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺 栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围 炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
肺栓塞（PE）
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸 痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏 骤停等。
危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外 科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈
凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肾功等
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/24
危及生命的胸痛
心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性 心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性 非ST段抬高型心肌梗死)
非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张 力性气胸
心血管疾病所致胸痛特点
多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
胸痛的特点与疾病
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律
或大汗：AMI
胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增 加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE
突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主 动脉夹层
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
胸痛的鉴别诊断和诊治流程精品PPT课件
7
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； • 胸痛规范诊治的平台太少。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
8
病因
• 多见 至少有30余种疾病
• 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
• 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
• 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患
• 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。
2021/1/2
9
胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急 性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二 尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。
2021/1/2
18
胸痛的发病机制
胸痛
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
2
急性胸痛—概述
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、 AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当 的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是 致命的后果。
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误 诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和 心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不 必要的医疗花费。
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； • 胸痛规范诊治的平台太少。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行。
8
病因
• 多见 至少有30余种疾病
• 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
• 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）
• 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患
• 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。
2021/1/2
9
胸痛的常见病因
• 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性 心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急 性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二 尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。
2021/1/2
18
胸痛的发病机制
胸痛
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
2
急性胸痛—概述
• 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很 大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、 AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当 的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是 致命的后果。
• 反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误 诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和 心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不 必要的医疗花费。
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
胸痛的鉴别诊断与诊治流程PPT课件
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
04.11.2020
13
胸痛常见疾病谱
X
缺高主胃扩植 气颈肋胸心肺
血 血 动 十 张 物 综胸 椎 软 膜包 栓
性压脉二型神合 病骨炎炎塞
心心夹指心经征
炎
脏脏层肠肌功
病病 和病能
胆紊
道乱
疾
病
04.11.2020
14
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。
血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。
螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁 血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。
肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
04.11.2020
22
肺 栓 塞(PE)
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
新发暂时性二尖瓣返流、低 心脏外血管疾病 血压、出汗、肺水肿或肺部 罗音
触摸诱发胸部不 适
新发或可能为新发暂时性 固定的Q波，未证 T波平坦/以R波为
ST段偏移>0.05mv或T波倒 实为新发的ST段 主的导联T波倒置；
置>0.2mv
或T波改变
正常心电图
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
流性疾病
04.11.2020
16
急性冠脉综合症（ACS）
1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘 油后缓解
典型的心绞痛
3个特点
非典型的心绞痛 2个特点
非心绞痛
1个特点
04.11.2020
17
急性冠脉综合症（ACS）
心肌梗死预测因素 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：
04.11.2020
13
胸痛常见疾病谱
X
缺高主胃扩植 气颈肋胸心肺
血 血 动 十 张 物 综胸 椎 软 膜包 栓
性压脉二型神合 病骨炎炎塞
心心夹指心经征
炎
脏脏层肠肌功
病病 和病能
胆紊
道乱
疾
病
04.11.2020
14
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。
血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。
螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁 血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。
肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
04.11.2020
22
肺 栓 塞(PE)
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
新发暂时性二尖瓣返流、低 心脏外血管疾病 血压、出汗、肺水肿或肺部 罗音
触摸诱发胸部不 适
新发或可能为新发暂时性 固定的Q波，未证 T波平坦/以R波为
ST段偏移>0.05mv或T波倒 实为新发的ST段 主的导联T波倒置；
置>0.2mv
或T波改变
正常心电图
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
流性疾病
04.11.2020
16
急性冠脉综合症（ACS）
1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘 油后缓解
典型的心绞痛
3个特点
非典型的心绞痛 2个特点
非心绞痛
1个特点
04.11.2020
17
急性冠脉综合症（ACS）
心肌梗死预测因素 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：
胸痛ppt课件完整版
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛的鉴别诊断PPT课件
2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5
急性胸痛诊断思路 ➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
6
详细了解胸痛特点
➢ 部位、放射痛 ➢ 性质、范围 ➢ 时间（发作和持续） ➢ 诱因、加重及缓解因素 ➢ 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) ➢ 与活动、呼吸的关系 ➢ 既往史和已做的处理
• 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸
• 胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等
• 胸痛伴有特定体位缓解： 心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位； 食管裂孔疝－立位
10
胸痛的特点与相关疾病 • 胸痛伴咳嗽：
气管、支气管、胸膜疾病所致 • 胸痛伴吞咽困难：
食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛伴有咯血：
7
胸痛的特点与相关疾病 • 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气 肿等 • 胸痛伴血流动力学异常 低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心 梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）
8
胸痛的特点与相关疾病
➢ 胸部压榨感伴呼吸困难： ACS、PE
15
心血管疾病所致胸痛特点
➢ 多有高血压、心脏病史; ➢ 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; ➢ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; ➢ 常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 ➢ 心电图多有异常。
ST段抬高
心肌损伤 标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al.
肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
11
体格检查 ➢ 皮肤：皮肤苍白、发汗、 ➢ 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ➢ 血管：颈静脉怒张、脉搏 ➢ 神经系统：
12
辅助检查 ➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断 准确性可达85%）
➢ 有目的：B超、胸片、CT、MRI等
16
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
17
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类 入院 拟诊
不完全 闭塞
胸痛 ACS
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急 性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管 炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常 向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
3
流行病学
病因
心源性 骨骼与肌肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生（％） 急救调度中心 救护车（％）急诊室（％） （％）
20
60
69
45
43
6
5
14
4
4
4
5
5
6
3
11
5
5
8
16
19
18
26
4
胸痛常见的病因
1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软
骨炎 2、胸腔脏器疾病
13
重要的辅助检查 ➢ 心肌损伤标记物
CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白 ➢ 凝血功能和D-Dimer ➢ 血常规、血气、肝肾功等
14
危及生命的胸痛
➢ 心源性疼痛： 急性冠脉综合征
（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死)
➢ 非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
Ø 心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:
• ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和 T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高， 与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；
胸痛的鉴别诊断及处理
1
胸痛的临床意义
• 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由 躯体其他部位放射到胸部的疼痛
• 原因多样，程度不一，且不一定与 疾病的部位和严重程度相一致
• 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医 院急诊科的患者十分常见
• 超过30种疾病可有胸痛表现
2
鉴别诊断胸痛的主要意义
• 首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动 脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施，若漏诊可能会导致患者 死亡或出现严重并发症。
• 在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25％，是住院患者的2倍，并可引起 一定比例的医疗纠纷。
• 其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的 胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入 院，不但会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物 力，而且也导致了医院的床位紧张。
➢ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI ➢ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：
PE ➢ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵
隔增宽 ：急性主动脉夹层
9
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死 症状
Ø 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。 有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；
Ø 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼 吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；
Ø 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现
急性胸痛诊断思路 ➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
6
详细了解胸痛特点
➢ 部位、放射痛 ➢ 性质、范围 ➢ 时间（发作和持续） ➢ 诱因、加重及缓解因素 ➢ 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) ➢ 与活动、呼吸的关系 ➢ 既往史和已做的处理
• 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难： 气胸
• 胸痛伴有呼吸困难和发热： 肺炎、胸膜炎、支气管炎等
• 胸痛伴有特定体位缓解： 心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位； 食管裂孔疝－立位
10
胸痛的特点与相关疾病 • 胸痛伴咳嗽：
气管、支气管、胸膜疾病所致 • 胸痛伴吞咽困难：
食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛伴有咯血：
7
胸痛的特点与相关疾病 • 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气 肿等 • 胸痛伴血流动力学异常 低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心 梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）
8
胸痛的特点与相关疾病
➢ 胸部压榨感伴呼吸困难： ACS、PE
15
心血管疾病所致胸痛特点
➢ 多有高血压、心脏病史; ➢ 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; ➢ 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; ➢ 常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 ➢ 心电图多有异常。
ST段抬高
心肌损伤 标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗 Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al.
肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
11
体格检查 ➢ 皮肤：皮肤苍白、发汗、 ➢ 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 ➢ 血管：颈静脉怒张、脉搏 ➢ 神经系统：
12
辅助检查 ➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断 准确性可达85%）
➢ 有目的：B超、胸片、CT、MRI等
16
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
17
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类 入院 拟诊
不完全 闭塞
胸痛 ACS
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急 性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管 炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常 向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
3
流行病学
病因
心源性 骨骼与肌肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生（％） 急救调度中心 救护车（％）急诊室（％） （％）
20
60
69
45
43
6
5
14
4
4
4
5
5
6
3
11
5
5
8
16
19
18
26
4
胸痛常见的病因
1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软
骨炎 2、胸腔脏器疾病
13
重要的辅助检查 ➢ 心肌损伤标记物
CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白 ➢ 凝血功能和D-Dimer ➢ 血常规、血气、肝肾功等
14
危及生命的胸痛
➢ 心源性疼痛： 急性冠脉综合征
（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死)
➢ 非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸.
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
Ø 心电图： 心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联:
• ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和 T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
心电图动态性改变 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； 数小时后，ST段出现弓背向上抬高， 与直立的T波连接形成单相曲线； 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失；
胸痛的鉴别诊断及处理
1
胸痛的临床意义
• 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由 躯体其他部位放射到胸部的疼痛
• 原因多样，程度不一，且不一定与 疾病的部位和严重程度相一致
• 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医 院急诊科的患者十分常见
• 超过30种疾病可有胸痛表现
2
鉴别诊断胸痛的主要意义
• 首先是快速识别胸痛的高危患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、主动 脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，并迅速采取措施，若漏诊可能会导致患者 死亡或出现严重并发症。
• 在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25％，是住院患者的2倍，并可引起 一定比例的医疗纠纷。
• 其次排除低危患者，对于无生命危险的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的 胸痛、胃、食管疾患或焦虑综合征，若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入 院，不但会给患者和家属带来不必要的精神压力，也浪费了大量的人力和物 力，而且也导致了医院的床位紧张。
➢ 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI ➢ 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：
PE ➢ 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵
隔增宽 ：急性主动脉夹层
9
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史： 心绞痛、心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死 症状
Ø 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。 有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；
Ø 疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼 吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；
Ø 女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现