病历质量监控、评价、反馈制度

病历质量监控、评价、反馈制度
为提高病历质量，医院实行院、科两级病历质量监控，监控的重点为运行病历及手术、输血、危重、死亡病历，并对质量监控中的结果进行评价和反馈。

一、科室病历质量监控
（一）科室医疗质量与安全管理小组对照《病历书写基本规范》《四川省住院病历质量评分标准》及我院《病案管理相关规范》（2017年）等规定的有关要求，加强科室病历质量监控，对运行病历进行检查或抽查；上级医师及科主任查房时应对所查病历进行检查，及时发现问题及时进行整改；科室质控医师对出院病历进行质控评分。

各科确保甲级病历率不低于90%，杜绝丙级病历。

（二）各科将病历质量监控结果记录在“科室质量与安全管理记录本”中的专项记录栏中，每季度形成总结材料记录在“科室季度质量考核汇报材料”中交医务科。

二、医院病历质量监控
（一）医务科负责病历的院级质控，组织医院病案管理委员会及院内有关专家对各科病历进行检查。

（二）每月对各科的住院运行病历进行抽查监控，抽查后将存在的问题、缺陷反馈给各科责任人及科室负责人，由科室相关负责人签写整改意见后督促科室人员整改。

每月对各科归档出院病历、急诊科归档急诊病历和（门）急诊留观记录进行抽查，对门诊病历进行现场抽查，将检查中的突出问题向主管医师进行面对面交流、沟通，督促整改。

（三）对各科的检查情况进行汇总分析，形成质量简报反馈给各科，由科室相关负责人监督整改。

（四）各科将质量简报在科内及时通报分析，对本科存在的问题展开讨论，提出整改意见并严格执行。

（五）将各科的病历质量监控结果纳入科室医疗质量与安全考核评价体系，按照医院有关规定，将监控结果与科室、个人绩效直接挂钩，同时将病历质量评价结果用于对临床医师的技术考核中。

（六）不定期举办“出院病历评展活动”，由医务科、护理部共同组织。

三、加强病历书写与管理的培训与考核
（一）各临床科室应将病历书写有关要求与规范纳入科内“三基”培训的主要内容之一，在科内进行培训与考核。

（二）医务科对临床科室新员工、进修医师和实习医师的岗前病历书写与管理进行培训，并在日常的病历抽查和检查中对其书写的病历重点监控。

（三）对在日常病历抽查及检查中病历质量相对较差的医师，医务科与医师本人、上级医师、科室主任/负责人沟通反馈，提出整改意见。

（四）医务科每年开展至少一次全体医师的病历质量培训，主要内容为病案首页培训、管理新要求新规定、病历质量与医疗安全等。

同时，在临床科室年度“三基”考试中对病历质量相关内容进行考核。