1.职业卫生管理档案各类表格

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职业卫生档案和职业健康监护档案的表格

附件1职业卫生管理档案建立指导书职业卫生管理档案包含以下内容：一、职业卫生管理责任制台帐1、职业卫生管理机构（组织）及专（兼）职管理人员；2、职业卫生管理工作责任制；包括主要负责人、分管负责人、相关部门、专（兼）职管理人员、相关岗位职业卫生管理责任制及职业危害防治责任制。

二、职业卫生管理制度台账1、职业病危害防治责任制度；2、职业病危害警示与告知制度；3、职业病危害项目申报制度；4、职业病防治宣传教育培训制度；5、职业病防护设施维护检修制度；6、职业病防护用品管理制度；7、职业病危害监测及评价管理制度；8、建设项目职业卫生“三同时”管理制度；9、劳动者职业健康监护及其档案管理制度；10、职业病危害事故处置与报告制度；11、职业病危害应急救援与管理制度；12、岗位职业卫生操作规程；13、法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

三、年度职业病防治计划和实施方案台账— 1 —1、年度职业病防治计划和实施方案；2、年度职业卫生各项工作开展情况；3、上级管理部门下发以及本单位下发和转发的职业卫生有关文件。

(见表1)四、职业病危害项目申报台账1、职业病危害项目申报表及安监部门出具的申报回执单；2、生产工艺流程图；（见表2）3、有害因素接触情况表；（见表3）4、主要生产设备一览表；5、原辅材料使用一览表；6、生产、销售和使用有毒化学品（含放射物质）台账。

（见表4）五、职业卫生防护设施台账1、职业卫生防护设施一览表；2、职业卫生防护设施设备检（维）修登记表。

（见表5）六、职业卫生日常监测、检测台账1、工作场所职业病危害因素日常监测记录（用人单位自身监测）；（见表6)2、委托有职业危害检测资质单位进行的职业病危害因素检测委托书和检测报告。

七、职业危害告知台账1、合同告知内容；（见表7）2、作业场所告知内容（设置在工作场所相应的位置）。

（1）设置规范、醒目的职业病危害警示标识；（2）高毒物品告知卡、职业病危害因素信息卡；（3）职业病危害因素监测、检测结果公示。

职业卫生档案

表A1.1 职工基本情况表说明：1.本表供公司、厂级使用，上市和非上市公司分开填报2.登记时间：每年统计一次，每年以12月工资表（在册、非在册）人数为准；3.在册职工：指调查时在编的本企业职工；非在册职工：指调查时在岗的临时工、短期合同工、聘用工、外包工；4、接触职业危害人数：指调查时在岗直接从事生产的，接触一种或一种以上有害因素的实际人数，其中也包括同岗位的辅助工、同基层单位专职维修工表A 1.2 职业卫生机构工作人员情况表说明：1、本表供公司使用，上市和非上市公司分开填报；2、本表统计内容包括被聘用人员，每年统计一次，以12月工资表（在册、非在册）人数为准；3、认为有需要说明的内容在备注栏内填写。

表A 1.3 平面布置图填报单位：编号：卫三路制图部门：制图人：制图日期：备注：○表示有害作业●表示噪声源△表示监测点↑表示气体放空↓表示排入下水道□表示放射性▲表示生产性热源表A. 1.4 工作场所监测结果汇总表说明：1、本表供公司使用，上市和非上市公司分开填报；2、有害因素包括毒物、粉尘、物理因素。

表A. 1.5 工作场所监测超标汇总表说明：1、本表供公司使用，上市和非上市公司分开填报；2、有害因素包括毒物、粉尘、物理因素。

表A.1.6职业健康检查工作量统计表说明：1. 本表为上报表。

上市和非上市分开填报。

2. 此表可累计不同年月的体检工作；3. 人数应包括合同工和临时工人数，但应注明；4. 率：保留小数点后1位。

表A.1.7 职业病及疑似职业病登记表本表供公司、厂级使用，由公司职业卫生管理部门填写。

上市和非上市公司分开填报； 2．接触强度分级，按相关国际分级进行；3.转归栏，选择“痊愈、好转、未愈、死亡”填写；4.疑似职业病需在备注栏注明；5.无职业病或疑似职业病则零报告；6.非在册职工需在备注栏注明。

表A.1.8职业禁忌症登记表说明：1.本表供公司、厂级使用，上市和非上市公司分开填报；2. 处理情况，指根据相关法律法规、标准、规范等要求对职业禁忌症的处理情况。

企业职业卫生管理档案范本

附件2 档案编号：职业卫生管理档案（2020 年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱:目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1 2020 年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

表2-2 职业病危害项目申报基本情况表单位（盖章）：中央储备粮精河直属库主要负责人(签字)：日期：2020年1月5日编制：××审核（签字）：编制日期：2020年1月 5 日表2-3 2020 年度职业病防治经费一览表编制：××审核（签字）：编制日期：2020 年 1 月 5 日表2-4职业病防护设施一览表编制：××审核：编制日期：2020 年 1 月 5 日表2-5职业病防护设施检修、维护记录表检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：直属库仓储科每年2-6月对所有设备设施进行全面检维修，检修情况完好。

职业卫生档案和职业健康监护档案的表格

（见表4）五、职业卫生防护设施台账1、职业卫生防护设施一览表；2、职业卫生防护设施设备检（维）修登记表。

七、职业危害告知台账1、合同告知内容；（见表7）2、作业场所告知内容（设置在工作场所相应的位置）。

（1）设置规范、醒目的职业病危害警示标识；（2）高毒物品告知卡、职业病危害因素信息卡；（3）职业病危害因素监测、检测结果公示。

职业卫生管理档案(模版)

职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病防治经费（表1-1）7．职业病防护设施维护和检修记录（表1-2）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表1-3）10．警示标识与职业病危害告知（职业病危害告知内容包括：劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生培训记录13．用人单位职业卫生检查和处理记录关于成立职业病防治管理机构的通知为了预防、控制和消除职业危害，防治职业病，保护我公司职工的健康及其相关权益，改善生产作业环境，经研究，决定成立我公司职业卫生工作领导小组。

现将有关决定通知如下：一、职业卫生工作领导小组成员组长：赵立志副组长：区敏波组员：潘杏燕,周健汉,吴锦成,李艳群二、成立职业卫生管理机构，在其内设专（兼）职的职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作。

1、制定年度职业病防治计划和实施方案，建立、健全职业卫生管理制度和操作规程。

2、组织对劳动者进行上岗前、在岗期间、离岗健康检，发现有与从事的职业有关的健康损害的劳动者，及时调离原岗位，并妥善安置；落实职业病病人和疑似职业病人的诊断、救治、康复和安置工作。

3、组织开展对本公司各作业场所的职业危害因素日常监测。

定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所进行职业病危害检测与评价，检测与评价结果及时向上级监管部门报告，并向劳动者公布。

4、为劳动者提供符合职业病防治要求的职业危害防护设施和个人防护用品，积极改善劳动者的工作环境和条件。

5、组织对劳动者进行职业健康教育与培训，落实各项职业病危害告知制度，建立、健全本公司职业卫生管理档案及健康监护档案，并妥善保存。

职业卫生档案表

职业卫生档案表职业卫生管理档案单位名称：（盖章）法定代表人：（签字）主管部门：申报日期：目录一、基本情况1.企业简介2.生产基本情况3.生产工艺流程图4.职业病防治组织机构5.劳动者职业健康监护名册二、职业卫生管理制度和记录1.职业病防治计划及实施方案2.职业卫生管理制度3.职业健康监护年度计划4.事故应急处理预案5.职业卫生知识培训制度及记录6.企业法定代表人职业病防治目标管理责任制三、劳动者职业健康监护档案1.劳动者职业健康监护档案2.劳动者职业健康体检表（岗前、在岗期间和离岗）四、职业病检出复查、诊断和职业禁忌内容五、企业基本情况行业分类：煤炭、石油、电力、核工业、冶金、有色金属、机械、电子、兵器、船舶、化工、医药、铁道、交通、建材、建设、地质矿产、水利、农业、森林工业、轻工、纺织、航空航天、商业、邮电、司法、石化工业、其他单位名称：（请在方框内打√选择）XXX在京企业市直属非工业系统企业市直属工业系统企业区县属企业其他企业单位属性：申报单位地址：邮政编码：行业分类：全年总产值：年末职工人数：存在职业病危害：万元全年总利税：生产工人数：万元：联系因素名称及来源：接触职业病危害：因素总人数：应建立职业健康监护档案数：应急救援设施配备：监护档案数：危害因素女工数：实建立职业健康：其中接触职业病：生产基本情况表产品名称年产量主要原、辅材料及中间品年产量主要产品需注明接触职业病岗位及危害因素各生产工艺流程图填表人签字：审核人签字：职业病防治工作领导小组名单组长（法人）：成员：部门经理/主管专职或（兼职）职业卫生监督人员：成员：职务：职业病防治工作职责：1.依据《职业病防治法》开展本单位职业病防治工作；2.积极组织劳动者进行岗前和在岗期间的职业病防治知识培训；3.建立、健全职业健康管理档案和职业卫生档案。

4.负责职工的职业健康体检工作，将检查结果如实告知劳动者。

5.对违反《职业病防治法》的行为，提出批评、检举和控告。

职业卫生管理档案盒模板

职业卫生管理档案（2014年度）用人单位：_________________________________________ 职业卫生管理负责人:系电话：____________________________________子邮箱：____________________________________目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2 ）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4 ）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5 ）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7 ;职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11.职业病危害事故应急救援预案12.用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13.职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）职业卫生管理制度目录（一）职业病危害防治责任制度;（二）职业病危害警示与告知制度;（三）职业病危害项目申报制度;（四）职业病防治宣传教育培训制度;（五）职业病防护设施维护检修制度;（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表编制: 审核（签字）：编制日期：年月日2014年度职业病防治经费一览表编制: 审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施一览表编制：审核（签字）：编制日期：年月日职业病防护设施检修、维护记录表。

职业卫生管理档案表格

职业卫生管理档案（年度）
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）
4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）
6．职业病防治经费（表2-3）
7．职业病防护设施一览表（表2-4）
8. 应急救援器材管理台账（表2-5）
9．职业病防护设施维护和检修记录（表2-6）
10.个人防护用品的购买、发放使用记录
（职业病防护用品基本信息）（表2-7）
(劳保用品发放明细)（表2-8）
11. 职业病防护用品配备及发放标准（执行公司文件标准要
求）
10. 警示标识与职业病危害告知
（附：警示标志牌台账，表2-9；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故报告与应急处置记录（表2-10）12．用人单位职业卫生检查和处理记录（EMS、OHSMS问题通知单，表2-11）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（EMS、OHSMS隐患整改反馈及复查情况表，表2-12）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）。

职业卫生管理档案(DOC 46页)

附件2
档案编号：
职业卫生管理档案
（年度）用人单位：
职业卫生管理负责
人：
联系电
话：
电子邮箱：
目录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）
4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）
6．职业病防治经费（表2-3）
7．职业病防护设施一览表（表2-4）
8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）
9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）
10．警示标识与职业病危害告知
（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证、告知卡和警示标识）11．职业病危害事故应急救援预案
12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
关于成立职业病防治领导小组的通知
各部门：
为做好职业卫生管理工作，根据《职业病防治法》等法律法规要求，结合我单位实际情况，经研究决定，成立我单位职业卫生管理工作领导小组，负责本单位的职业病防治部署和组织协调工作。

领导小组日常工作由（部门）承担。

特此报告。

附件：职业病防治领导小组名单
单位（盖章）：
年月日。

职业卫生管理档案表格

职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8. 应急救援器材管理台账（表2-5）9．职业病防护设施维护和检修记录（表2-6）10.个人防护用品的购买、发放使用记录（职业病防护用品基本信息）（表2-7）(劳保用品发放明细)（表2-8）11. 职业病防护用品配备及发放标准（执行公司文件标准要求）10. 警示标识与职业病危害告知（附：警示标志牌台账，表2-9；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故报告与应急处置记录（表2-10）12．用人单位职业卫生检查和处理记录（EMS、OHSMS问题通知单，表2-11）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（EMS、OHSMS隐患整改反馈及复查情况表，表2-12）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1年度职业病防治计划实施检查表编制：审核（签字）：编制日期：年月日目录1. 职业病危害防治责任制度；2. 职业病危害警示与告知制度；3. 职业病危害项目申报制度；4. 职业病防治宣传教育培训制度；5. 职业病防护设施维护检修制度；6. 职业病防护用品管理制度；7. 职业病危害监测及检测评价管理制度；8. 建设项目职业卫生“三同时”管理制度；9. 劳动者职业健康监护及其档案管理制度；10. 职业病危害事故处置与报告制度；11. 职业病危害应急救援与管理制度；12. 岗位职业卫生操作规程；13. 法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

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职业卫生管理档案（2014 年度）用人单位： ___________________________________ 职业卫生管理负责人： __________________________ 联系电话： __________________________________ 电子邮箱： __________________________________目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）6．职业病防治经费（表2-3）7．职业病防护设施一览表（表2-4）8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）10．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）（一）职业病危害防治责任制度；（二）职业病危害警示与告知制度；（三）职业病危害项目申报制度；（四）职业病防治宣传教育培训制度；（五）职业病防护设施维护检修制度；（六）职业病防护用品管理制度；（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；（十）职业病危害事故处置与报告制度；（十一）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程；（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

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职业卫生管理档案（年度）用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：目录1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件3．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程5．职业病防治经费（表1-1）7．职业病防护设施维护和检修记录（表1-2）9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表1-3）10．警示标识与职业病危害告知（职业病危害告知容包括：劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）11．职业病危害事故应急救援预案12．用人单位职业卫生培训记录13．用人单位职业卫生检查和处理记录关于成立职业病防治管理机构的通知为了预防、控制和消除职业危害，防治职业病，保护我公司职工的健康及其相关权益，改善生产作业环境，经研究，决定成立我公司职业卫生工作领导小组。

现将有关决定通知如下：一、职业卫生工作领导小组成员组长：立志副组长：区敏波组员：杏燕,健汉,锦成,艳群二、成立职业卫生管理机构，在其设专（兼）职的职业卫生专业人员，负责本单位的职业病防治工作。

1、制定年度职业病防治计划和实施案，建立、健全职业卫生管理制度和操作规程。

3、组织开展对本公司各作业场所的职业危害因素日常监测。

定期委托有资质的职业卫生技术服务机构对作业场所进行职业病危害检测与评价，检测与评价结果及时向上级监管部门报告，并向劳动者公布。

4、为劳动者提供符合职业病防治要求的职业危害防护设施和个人防护用品，积极改善劳动者的工作环境和条件。

5、组织对劳动者进行职业健康教育与培训，落实各项职业病危害告知制度，建立、健全本公司职业卫生管理档案及健康监护档案，并妥善保存。

职业卫生档案

职业卫生档案
单位名称：地址：电话：
邮编：经济类型：隶属：行业：法人代表
分管领导：职业卫生管理机构：负责人：主要产品：
主要职业危害：职工总数：生产工人数：其中接触有毒有害岗位人表1 职业危害及作业人员基本情况
表2 对健康有特殊要求作业人员情况
工种电工压力容器机动车驾驶员高处作业起重工合计
人数
表3 本年度职业危害检测情况
1、监测率=监测点次数÷（实有点×检测频率）；
2、合格率=合格率数÷监测点次数；
表4 本年度职工健康查体情况
表5 职业病患、发病情况
疑似职业病人包括中毒观察对象和尘肺O+
6、新、改、扩建、技术改造、技术引进项目“三同时”情况
建设项目名称建设项目性质总投资（万元）
主要职业病危害因素防护措施投资（万元）建设工期自年月日至年月日设计审查时间竣工验收时间
７、职业危害治理情况
本年度职业危害治理项目个，治理资金万元；
下年度计划职业危害治理项目个，治理资金万元。

８职工职业卫生培训情况
职业危害作业人数职业卫生培训人数实际培训人数培训率。

填表人：。

职业卫生管理档案

职业卫生管理档案
目录
1.年度职业病防治计划实施检查表
2.工作场所警示标识一览
3.表用人单位职业卫生检查和处理记录表
4.职业卫生监管意见和落实情况记录表
5.职业病危害项目申报基本情况表
6.年度职业病防治经费一览表
7.职业病防护设施一览表
8.职业病防护设施检修、维护记录表
9.年度个人防护用品发放使用记录
年度职业病防治计划实施检查表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
职业病危害项目申报基本情况表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
年度职业病防治经费一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
职业病防护设施一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
职业病防护设施检修、维护记录表
年度个人防护用品发放使用记录
编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
工作场所警示标识一览表
编制：审核（签字）：编制日期：年月日
用人单位职业卫生检查和处理记录表
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

职业卫生监管意见和落实情况记录表。