护理文件书写质量考核标准

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。（2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（1分）
年 月 日 科室 检查人
项目
内容及要求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（4分）
3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（4分）
4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分）
5.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分）
20分
现场查阅
楣栏
1.用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。（2分）
2.填写 “日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如：2010—2—21），其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如（2011—1—1）或月、日（3—1）。（3分）
30分
现场查阅
医嘱单
1.医嘱处理、执行、及时、准确。（6分）
2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。（6分）
3.皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。（6分）
4.医嘱转抄符合规范。（6分）
5.长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）
30分
现场查阅
（2）大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便1次；1～2/E表示自行排便1次，灌肠后有排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。（2分）
3.尿量：（4分）
（1）记录前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始填写，每天记录1次；（2分）
b.如患者有引流管、导尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、
量等，并做好相关记录；（1分）
c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；（1分）
d.根据医嘱记录出入量；（1分）
e.病情发生变化时随时记录；（1分）
注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。
7.产科护理记录：（3分）
20分
现场查阅
一般记录要求
1.入院患者应建立护理记录单。（5分）
2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。（5分）
3.病情观察、护理措施及效果记录均应简要扼要、重点突出、护理措施要，体现时效性和个体性：（10分）
（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次完成。主要记录入科时间、主诉、主要症状及体征，心理状态 、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。（5分）
6.若患者应据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（3分）
18分
现场查阅
脉搏心率绘测
1.脉搏、心率符合：脉率用红“●”表示，心率以红圈“○”表示。（1分）
2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单 相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。（2分）
健康教育
1.健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分）
2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）
20分
现场查阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。（10分）
20分
现场查阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
40分
现场查阅
特殊记录要求
1.医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（5分）
（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“□”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（3分）
（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情 发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。（2分）
6.身高：以cm为单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写 “卧床”，可 不填写身高。（1分）
7.血压：（5分）
（1）以mmHg为单位填入。新入院患者应记录血压，住院患者每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格；术前血压写在前面，术后血压写在后面；（2分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。（3分）
10分
现场查阅
40～42℃横线之间
（2）如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测 ≥4次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。（3分）
8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验等。（3分）
9.入院当天应有血压、体重的记录。（3分）
（3）二级护理、三级护理的患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
现场查阅
体温绘制
1.体温符号：口温用蓝点”表示。（3分）
2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连。（3分）
3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。（3分）
1.用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。（3分）
2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”；（每个字占两小格）。（3分）
3.转入时间由转入科室填写，如“转入-二十分三十分”。
10分
局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化随时记录；（2分）
静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班），病情发生变化时随时记录；（3分）
硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）
3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。（15分）
（1）各表单均可采用表格式记录。（5分）
（2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。（5分）
（3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。（5分）
4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（5分）
4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。（3分）
5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。（3分）
护理文件书写质量考核标准
年 月 日 科室 检查人
项目
内容及要求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基本原则
1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（5分）
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（5分）
（2）小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿。（2分）
4.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写1次。（4分）
5.体重：以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示），住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量身高的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（2分）
3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（3分）
4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏、底栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分）
5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。（3分）
6.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分）
（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；（1分）