常见心电图鉴别诊断共70页文档
心电图鉴别诊断(一)
心房肥大的鉴别
Ⅱ导联P时限和P-R段的比值。P/P-R,正常值为1-1.6.大于 1.6左房大，正常值为右房大，房内阻滞与左房大无法鉴别
心电图鉴别诊断（一）
I.avL导联大Q 一.悬垂型心电位及心尖后翘：P倒，Q随深呼吸改变。 二.左前半阻滞：Q深但不宽，电轴左偏，V5.V6无异常Q波， 如心梗所致阻滞，则二者兼有。 合并阻滞的心梗 心梗并右束支阻滞 一.右束支阻滞+前壁心梗：RBB图+前壁心梗图 {
1、形态：QRS介于正常波与室性波之间。 2、QRS前有P波，P-R略短(室早无P波，如巧 合有P，P-R很短）
3、前后的R-R间距相等.（室早有完全代偿期）
六节
房速 150-250次/分 R-R绝对规则 骤发骤停 变异P
心动过速的鉴别
窦速 100-150次/分 R-R不十分匀齐 渐快渐慢演变 窦性P
房性心动过速的鉴别
房速与房扑的鉴别 房速 160-220次/分 P波与窦性P相似，有等电位 线 房扑 220-350次/分 锯齿状大F波，等电位线消 失.
四节
心肌劳损与
二节
左室大 R形态多为正常 q.V5大多存在 QRS接近0.11秒
心室肥大的鉴别
不完全性左束支阻滞 R.Ⅰ.avL.V5有切迹 q.V5消失 QRS 0.11-0.12秒
五节
期前收
病理性与非病理性早搏的鉴
病理性： 运动后发，多发性. 形）或连续2次以上。
非病理性：休息时发，偶发性，
室内差异传导与室早的鉴别
右室大 QRS≦0.1秒 V1呈R型或qR型 V5.S波增深为主
右束支阻滞 ﹥0.1秒 呈rSR型 S增宽为主 前壁心梗{
未累及前间隔{
V1 仍为rSR'（M） V3后有大Q.肢导仍为RBB图. V1无小r波，右胸导为qR 左胸导Q.宽S.且r波矮小。 波形三相 波形两相
常见心电图鉴别诊断
心电图基本测量 QRS电轴：+66°， 心率：146bpm， P：/ ， QRS：0.07s， P-R：/ ， QT/ QTc：0.22/0.32s， Rv5：0.66mV， Sv1：0.16mV
心电图诊断 阵发性交界性心动过速
心电图基本测量 QRS电轴：+67°， 心率：180bpm， P：/ ， QRS：0.08s， P-R：0.02s， QT/ QTc：0.19/0.30s， Rv5：1.21mV， Sv1：0.53mV
心电图基本测量 QRS电轴：+58°， 心率：75bpm， P：0.09s， QRS：0.09s， P-R：0.19s， QT/ QTc：0.37/0.38s， Rv5：1.35mV， Sv1：0.23mV
心电图诊断 窦性心律、房性早搏（三联律）
心电图基本测量 QRS电轴：+68°， 心率：62bpm， P：0.09s， QRS：0.08s， P-R：0.19s， QT/ QTc：0.38/0.37s， Rv5：0.78mV， Sv1：0.73mV
心电图诊断 窦性心律，成对室性早搏
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+60°， 心率：66bpm， P：0.10s， QRS：0.08s， P-R：0.15s， QT/ QTc：0.37/0.39s， Rv5：1.84mV， Sv1：0.59mV
心电图诊断 窦性心律，插入型室性早搏
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+27°， 心率：61bpm， P：0.09s， QRS：0.09s， P-R：0.17s， QT/ QTc：0.37/0.39s， Rv5：2.00mV， Sv1：1.00mV
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+12°， 心率：65bpm， P：0.10s， QRS：0.09s， P-R：0.17s， QT/ QTc：0.39/0.43s， Rv5：1.77mV， Sv1：1.60mV
常见心电图鉴别和诊断
传导阻滞病例
总结词
传导阻滞是指心脏传导系统发生障碍，导致心脏起搏信 号传递受阻。
详细描述
传导阻滞患者可能出现头晕、乏力、胸闷等症状。心电 图检查显示心脏起搏信号传递受阻，可发生在房室传导 、束支传导等不同部位。治疗上，根据患者具体情况可 采用药物治疗、安装心脏起搏器等方法。
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窦性心律失常通常表现为窦性心动过缓、 窦性停搏或窦房传导阻滞，可能导致心绞 痛、晕厥等症状。
诊断方法
治疗建议
心电图检查是诊断窦性心律失常的主要方 法，通过观察P波形态和频率的变化，可以 判断窦房结的功能状态。
对于症状明显的窦性心律失常患者，可能 需要植入心脏起搏器来改善症状。
房性心律失常
总结词
房性心律失常是指心房肌细胞电信号传导异常，导致心房肌细胞激动 的速度和顺序发生改变。
要点二
室性心动过速
心电图显示窦性心律，心率通常在100-150次/分钟，P波 形态正常。
心电图显示室性心律，QRS波增宽变形，心率通常超过 100次/分钟，P波消失。
房颤与室颤的鉴别
房颤
心电图显示心房颤动波形，P波消失，代 之以不规则的f波，心室率不规则。
VS
室颤
心电图显示心室颤动波形，QRS波消失， 代之以不规则的颤动波，心室率不规则。
常见心电图鉴别和诊断
目录
• 心电图基础知识 • 心电图基础知识 • 正常心电图特征 • 异常心电图特征 • 心电图鉴别诊断 • 心电图诊断流程 • 心电图病例分析
01
心电图基础知识
窦性心律失常
窦性心动过速
窦房结变性与纤维化，导致电信 号异常，引起心跳加速。
窦性心动过缓
窦房结变性与纤维化，导致电信 号异常，引起心跳减慢。
护理常见心电图识别
常见心电图的波形
异常心电图：房室传导阻滞
三度房室传导阻滞 ：离婚了，老公老婆各玩各的，互不干涉。
心房与心室活动各自独立、互补相关。三度房室传导阻滞P波与QRS波群无固定关 系，P-P与R-R间期各有其固定频率，心房率快于心室率。
影响心电图的因素
精神紧张、情绪激动、肌肉震颤、呼吸频率、节律、幅度的改变、皮肤干燥、 电极接触不良、导联线折断或者连接错误、心电图机内部噪声、电磁波干扰 都可以影响心电图的检查结果
常见心电图的波形
异常心电图：房室传导阻滞
关于房室传导阻滞，大家先记一对夫妻，丈夫外遇的故事：P代表老婆，QRS代表老公
一度房室传导阻滞 ：老公虽然晚归，但终究还是回来了！
P-R间期＞0.20s，（1个大格），但是每个P波后面都有QRS波群。
常见心电图的波形
异常心电图：房室传导阻滞
二度Ⅰ型房室传导阻滞 ：老公回家越来越晚，有时候太晚了就不回来了
异常心电图：心室扑动、心室颤动
室扑
目前多数人认为，心室扑动是心室 肌产生环形激动地结果。其发生一般具 有两个条件:一是心肌明显受损，缺氧或 代谢失常；而是异位激动落在易颤期。
由于心室扑动的心脏失去排血功能， 因此常不能持久，不是很快恢复，便会 转为室颤而死亡。
室颤
室颤常常是心脏停跳前的短暂征象， 心脏完全失去排血功能，是最严重的心 律失常。
室性早搏
①提前出现宽大畸形的QRS波群，时限 >0.12s ②其前无相关的P波 ③代偿间歇多呈完全性 ④T波与QRS波群方向相反
心电图
小贴士
如何快速判断代偿间歇是否完全
发生期前收缩时，分别找出期前收缩波群的前一个正常波群和后一个正常波群中的窦性P波。
两P波间距所代表的时间（2PP事件），是否等于该导联正常情况下2个PP间期（2PP正常）
[医学]常见异常心电图鉴别诊断
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十一． 交界性心律 左房心律 冠状窦性心律 （右房心律）
相同点 均为逆行P波，P波 II、III、avF↓，avR↑。
P-R<0.12秒， 0.12秒<P- P-R正常，P
不同点 R-P<0.20秒， R<0.20秒， 波I导联↑，室
室率40—60 P波 I导联↓， 率60—100次/
谢 谢！
相同点 QRS波时限延长>0.12秒，继发ST-T改 变。
P-R缩短<0.12秒， P-R正常0.12—0.20秒， 不同点 QRS波起始部粗钝 整个QRS波明显宽大错
模糊,切迹形成△波。折，呈左或右束支传导 阻滞图型(V1呈rSR型 或V5呈M型)。
八． 房早伴室内差异 性传导
室性早搏相同点来自提前的宽大畸形QRS波
有提前的P＇波，P＇ 无提前P＇波或位于
-R>0.12秒，宽大的 QRS波后P＇，R-
QRS波在V1导联多呈 P＇≥0.20秒，宽大
三相型rsR＇、rSr， 的QRS波在V1、V6
不同点 V6多呈qRs型，代偿 导联多呈二相型
间歇多不完全，同一 （qR、Rs、QrR切
导联形态多样。
迹型），代偿间歇
多完全，除多源外，
次/分。
室率60— 分。
100次/分。
十二．
右位心
左右手导联线接反
相同点 不同点
P 波I、avL↓，QRS、T波向下，P 波avR导 联↑，T波直立。
胸导联图形与正
常人相反， V1→V6导联R波 逐渐降低，而S波 逐渐加深， V3R→V6R导联R 波逐渐增高，S波 变浅。
胸导联与正常人一致， V1→V6导联R波逐渐 增高，S波逐渐减小， V3R→V6R导联R波变 小，S波加深。
临床常见心电图诊断与识别
2）心房颤动
各导联P波消失，而代之以纤细f波； f波大小不一，形态不同、间隔不整，
f波的频率350600次/min； RR间期绝对不齐；
QRS波群时间、形态一般正常。
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当无法辨认有基线波动时， 可根据无规律的不规则心室律确定颤动。
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超过异位性心动过速的频率时，
便形成扑动或颤动（纤维颤动），
可发生于心房和心室。
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1）心房扑动
各导联P波消失，而代之以F波；
F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，
FF间隔规整； F波的频率一般为250350次/min。
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第35页，共82页。
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滞）。
第2页，一
定顺序和时间依次下传至心房、房室结、
左右束支及心室，激发相应部位产生激动。
若激动的产生和传导异常，则可引起心脏
频率和节律的改变，此即为心律失常。
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（二）分类
按心律失常的形成原因 分类
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（三）常见心律失常
≥3次室性早搏连续发生； QRS增宽＞0.12s； 继发性ST段、T波变化； 心室律基本匀齐，频率140200次/min。
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当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向 是
右室室速，一致正向实际上是左室室速。
MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现 一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性 P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔 固定不变。
常用心电图鉴别诊断表
常用心电图鉴别诊断表.txt机会就像秃子头上一根毛，你抓住就抓住了，抓不住就没了。
我和你说了10分钟的话，但却没有和你产生任何争论。
那么，我们之间一定有个人变得虚伪无比！过错是短暂的遗憾，错过是永远的遗憾。
相遇是缘，相知是份，相爱是约定，相守才是真爱。
窦性心律与异位心律发生干扰的部位及心电图特点────┰─────────┰──────────┰──────────┃常见异位心律┃干扰发生部位┃心电图特点────╂─────────╂──────────╂──────────房性心律┃①房性早搏┃①窦房结及其周围组织┃早搏后完全代偿期┃②房性心动过速┃②心房┃房性融合波┃┃③房室连接区┃未下传P波或P-R延长┃┃④心室┃室内差异性传导────╂─────────╂──────────╂──────────房室连接┃①逸搏及逸搏心律┃①心房┃房性融合波区心律┃②早搏┃②房室连接区┃房室干扰性脱节┃③非阵发性心动过速┃③心室┃室性夺获┃┃┃室内差异性传导────╂─────────╂──────────╂────────────室性心律┃①早搏┃①心房┃房性融合波┃②室性阵发心动过速┃②房室连接区┃房室干扰及干扰性脱节┃③加速性自搏心律┃③心室┃室性融合波┃④并行性心动过速┃┃────┸─────────┸──────────┸─────────────各类药物的电生理学特点────┰────────┰────┰────┰────┰─────────特点┃自律性┃┃┃┃离子膜通透性┠───┰────┨房室传导┃不应期┃膜反应性┠────┰────药物┃窦房结┃蒲氏纤维┃┃┃┃Na+流入┃K+流出───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────I类┃无变化┃减少┃减低┃增长┃减少┃重度减少┃减少───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────II类┃无变化┃减少┃无变化┃相对增长┃增加┃减少┃重度增加───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────III类┃减少┃减少┃减少┃增长┃大剂量减┃减少┃增加───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────IV类┃减少┃无变化┃无变化┃增加┃无变化┃略减少┃略减少────╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────V类┃减少┃无变化┃重度减低┃增长┃无变化┃无变化┃无变化───┸───┸────┸────┸────┸────┸────┸─────心律失常药物选用─────────┰───┰────┰───┰───┰───┰────┰───┰────药名┃奎尼丁┃普鲁卡因┃利多卡┃苯妥英┃心得安┃乙胺碘呋┃异搏定┃联合用药疾病┃ (I) ┃酰胺(I) ┃因(II)┃钠(II)┃(III) ┃酮(IV) ┃(V) ┃(按类别)─┰──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────室┃早搏┃+++ ┃+++ ┃┃+ ┃++ ┃++ ┃┃I+III(IV)┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────┃心动过速┃++ ┃++ ┃┃+ ┃++ ┃++ ┃+++ ┃I+III上┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────┃房扑┃+++ ┃┃┃┃+ ┃┃┃┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────性┃房颤┃+++ ┃┃┃┃+ ┃+++ ┃┃I+IV,I+V,I+III─╂──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────室┃早搏急用┃┃++ ┃+++ ┃++ ┃+ ┃┃+ ┃I+V,I+III┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────┃早搏缓用┃+ ┃+++ ┃┃++ ┃++ ┃┃┃I+III,I+II+III性┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────┃心动过速┃+ ┃+++ ┃┃++ ┃++ ┃┃┃─┸──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────洋地黄引起的室上┃┃┃+++ ┃+++ ┃++ ┃┃┃I+III性及室性心动过速┃┃┃┃┃┃┃┃────────┸───┸────┸───┸───┸───┸────┸───┸────注:+++ 首选,++ 次选,+ 三选常用药物剂量及副作用────────┰─────┰──────┰───────┰──────┰──────┰────────药物名称┃奎尼丁┃普鲁卡因酰胺┃利多卡因┃心得安┃乙胺碘呋酮┃异搏定────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────给药方式┃口服┃口服静注肌注┃静注肌注┃口服静注┃口服静注┃口服静注────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────口服剂量┃0.2-0.4克┃250-500毫克┃┃10-40毫克┃200毫克┃40-80毫克────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────一日总量┃1.2-2.4克┃1-3克┃┃110-420毫克┃200-600毫克┃120-240毫克───┰────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────静脉┃首剂┃┃每分钟100mg ┃每5-10分钟1-2m┃每8分钟0.5mg┃150mg最多总┃5-10mg┃┃┃总量最多1克┃g/kg,最多300mg┃总量最多5mg ┃量450-750mg ┃注射┃维持量┃┃1-5mg/分┃1-4mg/分┃┃┃───┸────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────长期口服剂量达到┃ 2-3天┃3天┃┃2-4天┃1-2星期┃半小时-数小时最高浓度时间┃┃┃┃┃┃────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────血浆半衰期┃2-3小时┃1.5-3小时┃首剂注射10-30'┃2-3.5小时┃未定15天以上┃静注3-4小时────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────代谢部位┃肝┃肝┃肝┃肝肾┃┃肝────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────主要副作用┃QRS增宽┃室性心律失常┃室性停搏┃静注可室性停┃Q-T间期延长┃房室阻滞┃心律失常┃血压下降┃抽搐┃搏,房室阻滞┃角膜色素沉淀┃低血压┃血压下降┃粒细胞减少┃呼吸停顿┃心力衰竭┃房室阻滞┃┃血小板减少┃狼疮综合征┃嗜睡┃血压下降┃甲状腺亢进或┃┃┃┃┃┃低下.┃─────────┸─────┸──────┸───────┸──────┸──────┸───────临时起搏的适应征───────────────────────────────────────1.二度,高度及完全性房室传导阻滞伴有症状者2.安放永久起搏器之前或期间3.急性心肌梗塞出现急性双束支或三束支阻滞,出现间歇性完全性房室传导阻滞者4.急性心肌梗塞出现过缓性心律失常而有症状者5.病窦综合征出现的严重心动过缓及快-慢综合征以下情况为相对适应征6.洋地黄引起的过缓性心律失常而有症状者7.药物治疗无效的过速性心律失常,尤其是室性心动过速用电转复无效时8.心室停搏9.颈动脉窦性晕厥10.心外科大手术后临时起搏─────────────────────────────────────永久起搏指征─────────────────────────────────────一.房室传导阻滞1.完全房室传导阻滞伴下列症状之一者:①.阿-斯二氏综合征②.顽固性心力衰竭③.频繁发作性心绞痛④.间歇性完全性传导阻滞有心脏症状或室性心动过速者2.无症状的完全性房室传导阻滞伴有下列情况之一者:①.心室率在35次/分以下②.心电图或希氏电图证实有三束支阻滞者(对希氏束阻滞尚有争论)3.部分性房室传导阻滞①.二度II型房室传导阻滞伴有神经系统症状者②.二度II型房室传导阻滞无症状但心电图证实为高度阻滞(3:1或更高)或为2:1阻滞,希氏束电图证实为希氏束下阻滞者4.其他类型房室及室内传导阻滞①.束支传导阻滞合并HV延长且有神经症状者②.间歇性双束支或三束支阻滞出现完全性房室传导阻滞或有神经症状者二.先天性房室传导阻滞有下列情况之一者:1.发生阿-斯氏综合征2.出现心力衰竭3.QRS波增宽,证实为三束支或希氏束内阻滞4.QRS波虽不增宽,但心室率经常在40次/分以下三.病窦综合征有下列情况之一者:1.严重窦性心动过缓并出现充血性心力衰竭,或室性心律紊乱2.不论窦房阻滞或窦性停搏,在无连接区逸搏情况下窦性停搏3秒以上3.出现神经症状4.反复出现心动过缓-心动过速综合征四.急性心肌梗塞(以前壁或前间壁为主)1.完全性房室传导阻滞用临时起搏1月后,仍不能恢复正常者2.急性期过后持续出现严重窦性心动过缓或窦房阻滞具有神经症状者3.急性期过后持续出现双束支或三束支阻滞,或间歇性发生完全性房室传导阻滞者五.颈动脉晕厥发作频繁者六.心外科手术后出现1.希氏束下完全性房室传导阻滞2.希氏束上完全性房室传导阻滞但有神经症状或心室率经常在40次/分以下者七.快速性心律失常用药物治疗无效的室上性及交界性心动过速,经电生理学检查可埋藏特殊起搏器─────────────────────────────────────阵发性室上速的分类─────────────────────1.折返性心动过速窦房结内折返房室结内折返房内折返房室附加束折返希氏-蒲氏系统折返2.自律性增强性心动过速窦性心动过速异位性房性心动过速异位性房室连接区性心动过速─────────────────────P在PSVT诊断价值─────────┰────────────────无P'波┃100％结内折返RP'<50％R-R ┃54％结内折返,46％附加束折返RP'>50％R-R ┃P'在II III avF直立┃100％窦房结内,房内折返或房性自律性P'在II III avF倒置┃90％为结内折返,10％为房性自律性─────────┸─────────────────阵发性室上速与心房扑动的异同────────┰─────────┰──────────项目┃阵发性室上速┃心房扑动────────╂─────────╂──────────合并器质性心脏病┃常无┃有────────╂─────────╂──────────发作情况┃突然┃突然────────╂─────────╂──────────刺激迷走神经┃突然停止发作或无效┃无效──┰─────╂─────────╂──────────┃心房率┃160-220次/分┃220-350次/分心┠─────╂─────────╂──────────电┃心房波┃异常P'波,P'P'之间┃无P'波,代以F波呈锯齿图┃┃有明确等压线┃状,FF间无等压线表┠─────╂─────────╂──────────现┃房室传导┃多为1:1有时2:1,3:2┃多为2:1,少数3:1,4:1┠─────╂─────────╂──────────┃心室率┃160-220次/分┃150次/分或更低──┸─────┸─────────┸──────────持续型与阵发性反复性心动过速的区别───────────────┰──────────────持续型反复性心动过速┃阵发性反复性心动过速───────────────╂──────────────起始时P-R间期正常┃发生于房早后,P-R间期延长───────────────╂──────────────发生于窦性心律频率达到临界点时┃发作与窦性心率快慢无关───────────────╂──────────────P'波形状在各种病人都甚相似,是┃P'波形状在不同病人可有变化, 心房的尾-头方向除极┃但皆为逆行的───────────────╂──────────────P'波与R波关系在各病人是一样的┃P'与R波关系在各病人可不一样───────────────┸──────────────折返性与异位性兴奋室上速的区别────────┰─────────────┰───────────────┃异位性房性心动过速┃阵发性折返性交界性心动过速────────╂─────────────╂────────────── P'形态┃多为逆行性,但在心房下部发┃逆行性P'在-90-110度,在II┃出的激动(尾-头)可为逆行性┃III avF为倒置────────╂─────────────╂──────────────发作的先兆性┃常有单一的早搏,发作开始的┃常有房性或室性回声波,发作房性早搏┃早搏P'R'不一定延长┃开始的P'R'延长────────╂─────────────╂──────────────房室传导┃常有部分阻滞,2:1,3:1等┃无传导阻滞,A:V为1:1────────╂─────────────╂──────────────心动过速发病┃由房早开始,其P'波与以后出┃可由房性,交界性或室性早搏┃现的P'波形态一致┃开始────────╂─────────────╂──────────────按压颈动脉窦┃引起或加重A-VB,出现不下传┃不引起房室传导阻滞,但可停┃的P'波┃止发作────────╂─────────────╂──────────────自发性停止发作┃停止发作时PR或RP无变化,很┃常有房性或室性早搏而中止发┃少由房早终止发作┃作,有时因RP延长而中止────────╂─────────────╂──────────────心房单一次电刺激┃不能中止发作┃常中止发作────────╂─────────────╂──────────────室内差传┃很常见┃常见────────╂─────────────╂──────────────心脏情况┃常无器质性心脏病,少数有┃常为正常心脏────────╂─────────────╂──────────────洋地黄中毒┃可引起,多有II度房室阻滞┃洋地黄治疗量可诱发,但可治疗────────╂─────────────╂────────────── P'R'间期改变┃常见┃理论上可以,但很少见────────┸─────────────┸──────────────房性阵发性心动过速与心房扑动的区别────────┰─────────────┰──────────────项目┃房性阵发性心动过速┃心房扑动────────╂─────────────╂──────────────心房率┃160-220次/分┃220-350次/分────────╂─────────────╂──────────────房室传导┃1:1多见,少数部分阻滞┃1:1少见,多2:1,少数3:1或更高────────╂─────────────╂──────────────心室率┃多与心房率相同┃多为心房率的半数────────╂─────────────╂──────────────异位起搏点的部位┃心房上部占多数┃多在心房下部────────╂─────────────╂──────────────心房波┃异常P波┃无P波,代以F波────────╂─────────────╂──────────────等压线┃存在┃消失────────╂─────────────╂──────────────按颈动脉窦的反应┃可中止发作或无效┃只能使心室率变慢────────╂─────────────╂──────────────器质性心脏病┃多数无┃多数有────────┸─────────────┸──────────────心房纤颤伴室内差传与伴室性早搏的比较──────────┰────────┰──────────项目┃室内差传┃室性早搏──────────╂────────╂─────────联律间期┃不固定┃固定或变化很小──────────╂────────╂─────────QRS波形┃85％呈RBBB的图形┃63％呈RBBB的图形──────────╂────────╂─────────V1呈三相波形┃见于70％的患者┃少见──────────╂────────╂─────────V1呈两项波形┃见于30％的患者┃多见──────────╂────────╂─────────QRS波起始向量┃与正常QRS波相同┃与正常波不同──────────╂────────╂─────────心动周期┃长周期后易发生┃短周期后易发生──────────╂────────╂─────────二联律伴固定联律间期┃ - ┃易发生──────────╂────────╂─────────间歇期┃QRS波后无间歇期┃有代偿间歇,有时无──────────┸────────┸─────────房内传导阻滞,房性并行心律及房室脱节的异同───────────┰─────────┰──────┰─────项目┃完全性房内传导阻滞┃房性并行心律┃房室脱节───────────╂─────────╂──────╂─────传导阻滞┃双向┃单向┃无───────────╂─────────╂──────╂─────心房融合波┃无┃可能有┃可能有───────────╂─────────╂──────╂─────心房异位起搏点激动心室┃不可能┃可能┃可能───────────╂─────────╂──────╂─────窦性心律受异位心律干扰┃不┃可以┃可以───────────╂─────────╂──────╂─────异位心律受窦性心律干扰┃不可能┃不可能┃可能───────────┸─────────┸──────┸─────阵发性与非阵发性交界性心动过速的区别────────┰────────────┰──────────────项目┃阵发性交界性心动过速┃非阵发性交界性心动过速────────╂────────────╂──────────────发作情况┃起病及停止都是突然的┃起病及停止是缓慢的,也可突然────────╂────────────╂──────────────心率┃160-240次/分,频率固定┃70-130次/分,频率可改变────────╂────────────╂──────────────刺激迷走神经结果┃可终止发作或无效┃可使心率变慢,也可终止发作────────╂────────────╂──────────────与窦性心律关系┃无关┃常有竞争现象,二者相互出现────────╂────────────╂──────────────与早搏的联系┃发作开始或中途可出现早搏┃不常见早搏────────┸────────────┸──────────────室性阵发性心动过速与室上性阵发性心动过速伴室内差传的区别─────────┰───────────┰───────────────┃室性阵发性心动过速┃室上性阵发性心动过速伴室内差传─────────╂───────────╂───────────────心室率┃120-200次/分┃160-220次/分─────────╂───────────╂───────────────规律性┃轻度不规律,RR相差0.02"┃绝对规律RR相差不及0.01"─────────╂───────────╂─────────────── QRS波形Ｖ1呈三相形┃少见,多为qR或R型┃85％为三相形─────────╂───────────╂───────────────心室夺获或室性融合┃可见到┃不见─────────╂───────────╂───────────────发作前的QRS波┃与室早的波形相同┃如发作前有BBB,QRS波与之相同,如┃┃发作前有室上早搏伴室内差传,则┃┃QRS波与心动过速的QRS波形相同─────────╂───────────╂───────────────刺激迷走神经┃无效┃可停止发作或无效─────────┸───────────┸───────────────室性心动过速不同类型的比较────────┰────────────────────────类型┃特点────────╂────────────────────────典型阵发性室性┃1.起病,中止突然,心室率>100次/分心动过速┃2.有两种形式:①连续室早呈串出现,常有QRS┃波形相同的室早单独出现,成串的室早RR不十分相等┃②.持续型(普通型)心动过速,心室律齐,QRS波宽,心┃室率100-250次/分,常140-180次/分,如不治疗很难自停────────╂────────────────────────心室自搏型心动过┃1.心室率60-100次/分速(缓慢性室性心┃2.有两种形式:①稳定型,室律齐,与窦性心律交替出现,动过速或加速性自┃各次发作时心室率相同,第一跳联律间期略晚但固定搏心律) ┃②不稳定型,即使同一兴奋灶,心室率不同,甚至同一次┃发作,RR间期也有变化,第一跳联律间期不固定────────╂────────────────────────并行心律型室性心┃室率<50次/分,可与窦性心律交替出现,有并行心律特点动过速┃①.发作开始时联律间期变化大,②发作之间及心动过速┃时的周期有一最大公约数,③融合波.────────╂────────────────────────扭转型室性心动过┃多形室性波形呈串出现,QRS波形变化,QRS波尖以基线为速┃轴发生扭转,常伴有QT延长(家族性低钾,房室传导阻滞)────────╂────────────────────────双向型室速┃室性心动过速,QRS波交替出现180度轴的变化────────┸────────────────────────房室传导阻滞的解剖部位分类────────┰──────────────────命名┃阻滞部位────────╂───────────┰──────1.希氏束上阻滞┃传入到房室结内的纤维┃A.结上性阻滞┃上,中,下房室结┃房室交界区B.结性阻滞┃┃────────╂─────┰─────╂──────2.希氏束内阻滞┃希氏束干┃插入部分┃┃┃分支部分┃交界区下3.希氏束下阻滞┃房室束干┃左支(左前┃┃┃左后分支) ┃┃┃右支┃────────┸─────┸─────┸──────心率与P-R间期的关系────────┰─────────心率(每分钟次数)┃P-R间期最高值(秒)────────╂─────────>70 ┃ 0.20-0.2170-90 ┃ 0.19-0.2091-110 ┃ 0.18-0.19111-130 ┃ 0.17-0.18>130 ┃ 0.16-0.17────────┸─────────二度I型与II型传导阻滞的比较─────────┰───────────┰────────────────项目┃二度I型┃二度II型─────────╂───────────╂────────────────传导系统病变性质┃多为功能性的,有时为水┃多为广泛的,不可逆的病变传导系统┃肿或炎症,多可恢复┃破坏,双侧束支解剖上的传导阻滞─────────╂───────────╂────────────────病因┃急性心肌炎(尤其风湿热)┃常为原因不明的纤维性变,有时由于┃洋地黄中毒及AMI(下壁) ┃心肌梗塞┃有时迷走神经亢进也引起┃─┰───────╂───────────╂────────────────┃阻滞的部位┃房室结┃房室结以下 ,房室束分支处或以下─╂───────╂───────────╂────────────────电┃房室传导┃P-R间期逐渐延长,直到发┃长出现严重传导阻滞,莫氏现象生┃┃生一次阻滞(文氏现象) ┃理┠───────╂───────────╂────────────────特┃QRS波┃一般正常┃常增宽≥0.12秒点┠───────╂───────────╂────────────────┃下级节律点部位┃房室结内┃房室束分支以下─╂───────╂───────────╂────────────────┃增加心率的效果┃传导阻滞见好,甚至消失┃传导阻滞加重─╂───────╂───────────╂────────────────病┃经时┃多为暂时性,很少持续┃多为持续性,有时为阵发性┠───────╂───────────╂────────────────┃与高度及完全性┃很少发生高度或完全性传┃常发展为持续性的高度或完全程┃传导阻滞的关系┃导阻滞如发生也是暂时的┃性传导阻滞─┸───────┸───────────┸────────────────三支传导阻滞的心电图类型─┰──┰──┰──┰────────────────类┃右束┃左前┃左后┃心电图型号┃支┃分支┃分支┃─╂──╂──╂──╂────────────────1 ┃+ ┃+ ┃+ ┃完全性A-VB─╂──╂──╂──╂────────────────2 ┃+ ┃+ ┃±┃RBBB+LAFB┃┃┃┃不同程度A-VB─╂──╂──╂──╂────────────────3 ┃+ ┃±┃±┃①.RBBB+LAFB②.RBBB+LPFB┃┃┃┃③.完全性A-VB④.单纯RBBB┃┃┃┃⑤.不同程度LAFB+LPFB+RBBB─╂──╂──╂──╂────────────────4 ┃±┃+ ┃±┃①.LAFB ②.RBBB+LAFB┃┃┃┃③.LBBB ④.A-VB┃┃┃┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB─╂──╂──╂──╂────────────────5 ┃+ ┃±┃+ ┃①.RBBB+LPFB ②.A-VB─╂──╂──╂──╂────────────────6 ┃±┃+ ┃+ ┃①.LBBB ②.A-VB─╂──╂──╂──╂──────────────── 7 ┃±┃±┃+ ┃①.LPFB ②.RBBB+LPFB┃┃┃┃③.LBBB ④.A-VB┃┃┃┃⑤.IRBBB或LBBB+LPFB─╂──╂──╂──╂──────────────── 8 ┃±┃±┃±┃①.RBBB+LAFB或LPFB┃┃┃┃②.LBBB ③.A-VB┃┃┃┃④.单纯RBBB或LAFB或LPFB┃┃┃┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB+LPFB(不完全) ┃┃┃┃⑥.正常心电图─┸──┸──┸──┸────────────────注:+完全性永久性传导阻滞±:间歇性传导阻滞两支永久性传导阻滞的心电图类型──┰───┰────┰────┰──────类号┃右束支┃左前分支┃左后分支┃心电图类型──╂───╂────╂────╂──────1 ┃+ ┃+ ┃- ┃RBBB+LAFB──╂───╂────╂────╂──────2 ┃+ ┃- ┃+ ┃RBBB+LPFB──╂───╂────╂────╂──────3 ┃- ┃+ ┃+ ┃分支性LBBB──┸───┸────┸────┸──────注:+:永久性阻滞 -:无传导阻滞一支永久性阻滞,另一支间歇性阻滞的心电图类型─┰──┰──┰──┰─────────────类┃右束┃左前┃左后┃心电图类型号┃支┃分支┃分支┃─╂──╂──╂──╂─────────────1 ┃+ ┃- ┃±┃①.RBBB ②.RBBB+LPFB─╂──╂──╂──╂─────────────2 ┃+ ┃±┃ - ┃①.RBBB ②.RBBB+LAFB─╂──╂──╂──╂─────────────3 ┃±┃- ┃+ ┃①.单纯LPFB②.RBBB+LPFB─╂──╂──╂──╂─────────────4 ┃- ┃±┃+ ┃①.单纯LPFB ②.分支性LBBB─╂──╂──╂──╂─────────────5 ┃±┃+ ┃- ┃①.单纯LAFB ②.RBBB+LAFB─╂──╂──╂──╂─────────────6 ┃- ┃+ ┃±┃①.单纯LAFB ②.分支性LBBB─┸──┸──┸──┸─────────────注:+永久性传导阻滞±间歇性传导阻滞 -无传导阻滞两支皆为间歇性传导阻滞的心电图类型─┰──┰──┰──┰──────────────────类┃右束┃左前┃左后┃心电图类型号┃支┃分支┃分支┃─╂──╂──╂──╂──────────────────1 ┃±┃- ┃±┃①.RBBB+LPFB②.单纯RBBB┃┃┃┃③.单纯LPFB ④.不同程度RBBB及或LPFB┃┃┃┃⑤正常心电图─╂──╂──╂──╂──────────────────2 ┃±┃±┃- ┃①.RBBB+LAFB ②.单纯RBBB┃┃┃┃③.单纯LAFB ④.不同程度RBBB及或LAFB┃┃┃┃⑤.正常心电图─╂──╂──╂──╂──────────────────3 ┃- ┃±┃±┃①.分支性LBBB②.单纯LAFB┃┃┃┃③.单纯LPFB ④.不同程度LAFB或LPFB┃┃┃┃⑤.正常心电图─┸──┸──┸──┸──────────────────注:±间歇传导阻滞 -无传导阻滞不同部位附加束预激波的向量┎─────┰───────────────────────┒┃┃△波起始40ms的向量┃┃心外膜预激┠──┰─┰───┰───┰───┰───┰──┨┃┃I ┃II┃III ┃avL ┃avF ┃V1 ┃V2 ┃┠─────╂──╂─╂───╂───╂───╂───╂──┨┃右外侧┃+ ┃±┃ - ┃+ ┃-(±) ┃±┃±┃┃左外侧┃-(±┃±┃±┃-(±) ┃±┃+ ┃+ ┃┃右前隔旁┃+ ┃+ ┃ +(±) ┃±(+) ┃+ ┃±┃±┃┃左前隔旁┃+ ┃+ ┃±┃±┃+ ┃±(+) ┃+ ┃┃右后隔旁┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃±┃+ ┃┃左后隔旁┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃┖─────┸──┸─┸───┸───┸───┸───┸──┚心房调搏对各种附加纤维束的传导影响────┰──────┰──┰──────┰───────┰──────附加束┃肯氏束┃杰氏┃马氏┃杰氏和肯氏纤维┃杰氏和马氏ECG项目┃┃纤维┃纤维┃并存┃纤维并存────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── QRS波┃增宽有预激波┃正常┃增宽有预激波┃正常或有预激波┃增宽有预激波────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── P-R间期┃缩短┃缩短┃正常或缩短┃缩短┃缩短────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── A-V间期┃正常┃缩短┃正常┃缩短┃缩短────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── H-V间期┃缩短┃正常┃缩短┃正常或缩短┃缩短────┸──────┸──┸──────┸───────┸──────各种药物对不同组织有效不应期的影响──────┰──┰───┰─────┰──┰───药物┃心房┃房室结┃希-蒲系统┃心室┃附加束──────╂──╂───╂─────╂──╂───洋地黄┃±┃+ ┃±┃±┃-──────╂──╂───╂─────╂──╂───普鲁卡因酰胺┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃-──────╂──╂───╂─────╂──╂───奎尼丁┃+ ┃±┃+ ┃+ ┃+──────╂──╂───╂─────╂──╂───缓脉灵┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃+──────╂──╂───╂─────╂──╂───苯妥英钠┃±┃- ┃- ┃±┃±──────╂──╂───╂─────╂──╂───阿托品┃O ┃- ┃? ┃O ┃O──────╂──╂───╂─────╂──╂───心得安┃±┃+ ┃? ┃±┃O──────╂──╂───╂─────╂──╂───利多卡因┃±┃O ┃? ┃±┃±──────╂──╂───╂─────╂──╂───异搏定┃±┃+ ┃? ┃±┃±──────╂──╂───╂─────╂──╂───乙胺碘呋酮┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+──────┸──┸───┸─────┸──┸───住院病人由急性心肌梗塞发生的心律失常的统计表──────────────┰────心律失常类型┃发病率％─┰────────────╂────过┃窦性心动过缓┃11-27缓┃窦性停搏及窦房传导阻滞┃0-5心┃窦性心律不齐┃8-11律┃交界区性逸搏心律┃2-4失┠────┰───────╂────常┃房┃一度┃4-14包┃室┃二度I型┃4-10括┃阻┃二度II型┃0-2房┃滞┃三度┃5-8室┠────┸───────╂────阻┃室内传导阻滞┃10滞┃心脏停搏┃1-14─╂────────────╂────┃窦性心动过速┃30┠────┰───────╂────┃房性┃早搏┃13-52过┃心律失常┃阵发性心动过速┃5-17.7速┃┃扑动┃1-2性┃┃纤维颤动┃7-20心┠────╂───────╂────律┃房室交界┃早搏┃16.3失┃区心律┃阵发性心动过速┃1-2常┃失常┃非阵发心动过速┃10┠────╂───────╂────┃室性┃早搏┃80-100┃心律失常┃阵发性心动过速┃10-30┃┃加速性自搏心律┃8┃┃心室纤颤┃10─┸────┸───────┸────房室传导阻滞在前壁梗塞及下壁梗塞的异同表─────────┰────────────┰────────────项目┃前壁梗塞┃下壁梗塞─────────╂────────────╂────────────发生率┃1-3％┃7-10％─────────╂────────────╂────────────病理┃室间膈尖端大片坏死,两侧┃下壁及间壁后下部广泛梗塞┃束支坏死(右支完全坏死,左┃房室结水肿,充血及炎症,但┃支次全坏死),房室结及房室┃无坏死,传导系统远端不受┃束未受侵犯. ┃侵犯,病变限于房室束以上.─────────╂────────────╂────────────死亡率┃48-80％┃25％─┰───────╂────────────╂────────────电┃阻滞水平┃房室束分叉或更低┃房室结上部┠───────╂────────────╂────────────生┃阻滞类型┃常为高度或完全性阻滞,有┃多为二度I型阻滞及完全性┃┃时与二度I型阻滞交替出现┃阻滞理┠───────╂────────────╂────────────┃下级起搏点部位┃分叉以下┃房室结区学┠───────╂────────────╂────────────┃室性心律┃25-45次/分,有时不规律,有┃45-50次/分,规律,固定┃┃停跳倾向┃┠───────╂────────────╂────────────┃QRS波形┃增宽,有双束支阻滞图形┃不增宽─┸───────╂────────────╂────────────血液动力学的影响┃循环衰竭┃无明显影响─────────╂────────────╂────────────心源性脑缺血综合征┃常见┃少见(7-10％)─────────╂────────────╂────────────人工起搏作用┃应用起搏┃很少起搏,多用药物治疗─────────╂────────────╂────────────病程┃多为维持性,最后遗留右束┃暂时性,很少遗留传导阻滞,┃支或双束支阻滞,有时晕厥┃很少有晕厥.─────────╂────────────╂────────────预后┃较差┃良好─────────┸────────────┸────────────不同浓度的洋地黄对于心肌不同部位电生理活动的影响─────┰──┰───┰───┰───┰───心脏部位┃浓度┃自律性┃应激性┃不应性┃传导性─────╂──╂───╂───╂───╂───心房┃低┃- ┃减低┃减低┃减低┃高┃- ┃减低┃增高┃减低─────╂──╂───╂───╂───╂───窦房结┃低┃减低┃- ┃- ┃-┃高┃减低┃- ┃- ┃-─────╂──╂───╂───╂───╂───房室结┃低┃减低┃- ┃增高┃减低┃高┃增高┃- ┃增高┃减低─────╂──╂───╂───╂───╂───希氏-蒲氏┃低┃减低┃- ┃- ┃减低系统┃高┃增高┃- ┃- ┃减低─────╂──╂───╂───╂───╂───心室┃低┃- ┃增高┃减低┃增高┃高┃- ┃减低┃增高┃减低─────┸──┸───┸───┸───┸───Irons及 Orgain二氏综合688例洋地黄引起的心律失常的相对发生率表───────────────┰────各种类型的心律失常┃发生率％──────┰────────╂────频发室早┃多源性┃16┃二联律┃24──────┸────────╂────交界性心动过速┃13交界性心律┃4房室脱节┃9──────┰────────╂────┃一度┃12房室传导阻滞┃二度┃11┃三度┃11──────┸────────╂────阵发性房性心动过速┃13阵发性房性心动过速伴有房室阻滞┃10心房纤颤┃10房扑┃1.6房早┃5交界性早搏┃0.6窦性静止┃1.6窦性心动过缓┃2.3窦性心动过速┃4游走性起搏点┃2.3室性心动过速┃10室颤┃1.2───────────────┸────血电解质紊乱对心肌动作电位的影响──────┰───┰───┰───┰───┰───项目┃高血钾┃低血钾┃低血钠┃高血钙┃低血钙──────╂───╂───╂───╂───╂───静止电位┃+ ┃- ┃┃┃──────╂───╂───╂───╂───╂───动作电位经时┃- ┃+ ┃- ┃- ┃+──────╂───╂───╂───╂───╂───动作电位幅度┃- ┃±或+ ┃- ┃┃──────╂───╂───╂───╂───╂───传导速率┃+- ┃- ┃┃┃──────╂───╂───╂───╂───╂───不应期┃- ┃+ ┃┃- ┃+──────╂───╂───╂───╂───╂───阈电位┃┃┃┃┃──────╂───╂───╂───╂───╂───应激性┃+ ┃- ┃┃- ┃+──────┸───┸───┸───┸───┸───注:- 降低 + 升高快反应和慢反应细胞电生理特性的比较─────────────┰───────────┰──────────电生理特性┃快反应细胞┃慢反应细胞─────────────╂───────────╂──────────静息膜电位┃-80～-90mV ┃-40～-70mV阈电位┃-60～-70mV ┃-30～-40mV动作电位振幅┃100-130mV ┃35-75mV0相去极化最大速┃100-1000V/秒┃1-10V/秒超射┃+20～+35mV ┃0～+15mV传导速度┃快,0.5～3米/秒┃慢,0.01～0.1米/秒传导的安全性┃高┃低对刺激反应┃全或无┃分级性不应期┃短,与动作电位时间一致┃长,超过动作电位时间离子通道┃快通道┃慢通道离子通道激活和失活的动力学┃快┃慢通道有关的离子┃Na+ ┃主要为Ca++,也有Na+等阻断剂┃河豚毒素┃Mn++,异搏定等儿茶酚胺的影响┃无┃促进与心肌组织的关系┃心房肌,心室肌,蒲氏纤维┃窦房结,房室结,二尖瓣┃┃三尖瓣叶纤维及某些病┃┃变的快反应细胞─────────────┸───────────┸──────────心律失常产生机理分类──────────────┰─────────────┰────────激动起源异常┃激动传导异常┃同时存在激动┃┃起源和传导异常──────────────╂─────────────╂────────A.正常自律性机制┃A.减慢或阻滞┃A.相性传导阻滞1.异常心率:心动过速┃ 1.窦房阻滞┃ 1. 3相传导阻滞心动过缓┃ 2.房室传导阻滞┃ 2. 4相传导阻滞 2.异常节律:早搏┃ 3.希氏束传导阻滞┃B.并行心律逸搏┃ 4.束支传导阻滞┃消失┃B.单向阻滞和折返┃B.异常自律性机理┃ 1.杂乱折返┃1.在低膜电位的4相去极化┃①心房肌(房颤) ┃2.在0相前低膜电位振荡去极化┃②心室肌(室颤) ┃C.触发兴奋┃ 2规则折返┃1.早期后电位┃①窦房结及周围连接处┃2.延缓后电位┃②房室结及连接处┃3.振荡电位┃③希氏束-蒲氏系统┃┃④蒲氏纤维-心室肌连接处┃┃C.异常房室连接(WPW) ┃──────────────┸─────────────┸────────基本心律失常的常见原因─────┰───────────────────心律失常┃常见原因─────╂───────────────────提早心搏┃早搏(室性,房性,交界性)┃并行心搏┃夺获心搏┃反复心搏┃传导不良时的传导改善(如2:1传导时的改善┃房室传导阻滞时的超常传导┃隐匿性二联律的重现─────╂───────────────────突发间歇┃房早未下传┃II度房室传导阻滞┃II窦房阻滞┃病窦综合征┃隐匿性传导┃隐匿性房室交界性早搏┃起搏间歇─────╂───────────────────心动过缓┃窦性心动过缓┃窦房阻滞┃未下传的房性二联律┃房室传导阻滞┃房室交界性心律─────╂───────────────────二联律┃早搏┃并行心搏┃3:2传导,2:1,4:1传导交替┃反复心搏┃房颤偶而成对下传─────╂───────────────────成组心搏┃室上性心动过速文氏型下传┃房扑呈交替性文氏现象┃窦性心律合并二个或更多的连续早搏┃短阵性心动过速(室性或室上性 )┃三个心搏出现一个间位室早─────╂───────────────────心搏不整┃房颤┃房扑房速时房室传导不规则┃混乱性房性心动过速┃游走性起搏点并房早┃窦性心律并多源性早搏┃混乱性室性心律─────╂───────────────────正常频率的┃非阵发性心动过速非窦性心律┃室上速按固定比例下传─────╂───────────────────心动过速┃窦性┃室上性(房性,房室交界性,自律性,折返性)┃室性─────┸───────────────────位相型房室传导阻滞的鉴别──────┰─────────────┰──────────────类别┃3相房室传导阻滞┃4相房室传导阻滞──────╂─────────────╂──────────────产生因素┃心率加快┃心率减慢或早搏后的长代偿间歇──────╂─────────────╂──────────────传导的恢复┃心率减慢┃室性逸搏且其Q-T间期要适当──────╂─────────────╂──────────────传导阻滞部位┃可出现在传导系统的任何部位┃在房室结以下的传导组织──────┸─────────────┸──────────────心房颤动伴室内差异性传导与伴室性早搏的鉴别──────────────────────┰─────────────────伴室内差异性传导 (AVC) ┃伴室性早搏──────────────────────╂─────────────────多见于心率增快时┃心率缓慢时无明显代偿间歇┃有配对前心搏周期较长┃不一定配对期间短而不固定┃多固定R-R呈R1长R2短R3,R3为AVC型┃呈R1短R2短R3或R1短R2长R3,R3为早搏V1导联呈三相RBBB波┃单相或双相波形QRS波群多变┃多不变,一致洋地黄用量不足,宜增量┃可能过量,宜减量或停药洋地黄增量后,心率减慢,畸形的QRS波消失┃易产生室性心动过速或心室颤动注射苯妥英钠,利多卡因或氯化钾畸形QRS波不消失┃消失希氏束电图V波前有H波,H-V间期固定┃V波前无H波,H与V波无关──────────────────────┸─────────────────空隙现象分型──────┰────────────┰────────────分型┃阻滞部位┃近端传导延迟的部位──┰───╂────────────╂────────────房┃I型┃希氏束-蒲氏系统┃房室结室┃II型┃希氏束-蒲氏系统的远端┃希氏束-蒲氏系统的近端传┃III型┃希氏束-蒲氏系统┃希氏束导┃IV型┃希氏束-蒲氏系统或房室结┃心房┃V型┃房室结远端┃房室结近端┃VI型┃希氏束-蒲氏系统┃没有(超常传导)──╂───╂────────────╂────────────房室┃I型┃房室结┃希氏束-蒲氏系统传导┃II型┃希氏束-蒲氏系统近端┃希氏束-蒲氏系统远端──┸───┸────────────┸────────────心脏电交替的分类──────────────────────────┎单纯性P波电交替┎─部分性电交替┃单纯性QRS波电交替┃┃单纯性T波电交替心脏电交替─┨┃单纯性U波电交替┃┖单纯性P-R间期电交替┖─全部(完全性)电交替:P波,QRS波和T波同时出现电交替─────────────────────────提示左束支阻滞时合并心肌梗塞的心电图改变─────────┰─────────────┃I,avL和V6导有q波前侧壁心肌梗塞┃V3,V4导呈QS,qrS或QrS波群┃V1～V4导r波逐渐变小─────────╂─────────────┃I,avL和V5,V6导有RS波群左室游离壁心肌梗塞┃V4,V5导呈W波形┃左外侧导联中段顿挫变小─────────╂─────────────┃下壁导联呈QR,qRS型下壁心肌梗塞┃III,avF导联呈rSr'┃avR导联有初始r波─────────┸─────────────房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别──────┰────────────┰─────────┃房性早搏伴室内差异性传导┃室性早搏──────╂────────────╂─────────其前P'波┃有P'波(即房P),多在T峰或┃无P'波,可有窦性P波┃后肢,且P'-R≥0.12'' ┃但与其后的R'波无关──────╂────────────╂─────────V1的QRS波群┃多呈三相的右束支阻滞图形┃多呈单相或双相(R,┃(rsR'或rsr') ┃qR,RS,QR,宽大波)──────╂────────────╂─────────QRS波群时间┃多≤0.12-0.14'' ┃可>0.12''-0.16''──────╂────────────╂─────────代偿间歇┃不完全┃完全──────╂────────────╂─────────R-P'间期与┃R-P'越短,QRS波群畸形越显┃不定QRS波形关系┃著. ┃──────╂────────────╂─────────成对早搏┃往往第一个早搏有差异性传┃两个早搏均宽大畸形┃导,第二个早搏可无┃──────╂────────────╂─────────其他┃同一个心电图上有不伴差异┃┃性传导的房性早搏┃──────┸────────────┸─────────各类室上性心动过速的心电图鉴别──────────┰──┰───────┰────────┰────┰───────┃┃P波形态┃P与QRS波关系┃心动过速┃按摩颈动脉窦心动过速类型┃QRS ┠─┰──┰──╂──┰──┰──┨时伴房室┠──┰────┃波┃正┃异常┃异常┃P在┃同时┃P在┃传导阻滞┃终止┃引起房室┃形态┃常┃直立┃倒置┃前┃出现┃后┃┃发作┃。
STEAMI心电图鉴别诊断-文档资料
怀疑伴LBBB的AMI的处理基本面
临床怀疑AMI LBBB是新发性还是陈旧性 符合AMI特异性指标吗 可以行急症PCI术吗 有无溶栓禁忌症
频率相关性LBBB
49岁女性。典型胸痛1.5小时。
临床过程；无旧ECG比较。无溶栓禁忌症，在考虑溶栓时， 心率减慢，ECG恢复正常，cTnI正常。诊断为频率相关性 LBBB。
ST段抬高，常伴T波倒置。 注：约75% NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75%
STEMI演变为QMI， 25%进展为NQMI
心内膜下心肌缺血
短暂的ST段压低
非Q波心肌梗死
ST段压低或/和T波倒置 无病理性Q波
心肌缺血
透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）
短暂性ST段抬高或 T波假性正常化 有时随后伴有T波倒置
ECG：心律为交界性转为窦性。QRS电压极高，ST段抬高 非常显著，V1-V4逐渐增加，V4高达10mm。高度怀疑前壁 AMI。V5明显的同向ST段抬高。诊为前侧壁AMI
临床处理：给予溶栓治疗，CK-MB和血管造影证实AMI。 前降支近端阻塞。
结论：这份ECG诊断AMI的特异性超过90%，即使没有很典 型的症状，也是溶栓治疗的适应症。
可疑考虑再灌注治疗，最好采用CAG+PCI，但前提是 没有明显禁忌症和无立即可用的其他诊断方法。
提示心肌缺血或梗死的LBBB图形
原发性(同向性）ST-T改变。（ Sgarbossa指标） 不成比例的继发性（反向性）ST-T改变（Sgarbossa指标） V5-V6导联和（或）Ⅰ和aVL导联出现Q波。 胸前导联（V1-V4）R波递增不良。 胸前导联（V3-V5)S波的上升肢有切迹（时限≥ 50ms。
常见心电图诊断
2020/11/3
10
窦性心律不齐
▪ 1、符合窦性心律的特征 ▪ 2、不同PP间期的差异大于0.12s
2020/11/3
11
窦性停搏
▪ 规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成 长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。 窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。
2020/11/3
2020/11/3
21
2020/11/3
22
心房颤动
▪ 正常P波消失，代之以大小不等、形状各异 的颤动波（f波），通常以V1导联为最明显， 频率为350~600次/分。心室律绝对不规则。
2020/11/3
23
2020/11/3
24
房室交界性期前收缩
▪ 1、期前出现的QRS-T波，其前无P波， QRS-T形态与窦性下传者基本相同
2020/11/3
6
2020/11/3
7
窦性心动过速
▪ 1、符合窦性心律的特征 ▪ 2、通常逐渐开始和终止，心率大于100次/
分钟。 ▪ 3、心率大于150次/分钟时，须与阵发性室
上性心动过速相鉴别
2020/11/3
8
2020/11/3
9
窦性心动过缓
▪ 1、符合窦性心律的特征 ▪ 2、心率小于60次/分钟，常同时伴随窦性
常见心电图诊断
2020/11/3
2
2020/11/3
3
心律失常的分类
▪ 一、心脏冲动形成异常 ▪ 二、心脏冲动传导异常 ▪ 三、心脏冲动形成异常伴传导异常
2020/11/3
4
心脏冲动形成异常
▪ 1、窦性心律失常：①窦性心动过速②窦性心动过缓③ 窦性心律不齐④窦性停搏⑤病态窦房结综合征
常见心电图鉴别诊断
C
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+56°， 心率：72bpm， P：0.08s， QRS：0.08s， P-R：0.13s， QT/ QTc：0.34/0.37s， Rv5：1.52mV， Sv1：1.71mV 心电图诊断 窦性心律，T波高尖，ST段压低
常见心电图的鉴别诊断
上海交通大学附属第六人民医院 胡伟国
心电图基本测量 窦性心律， QRS电轴：+67°， 心率：51bpm， P：0.08s， QRS：0.08s， P-R：0.14s， QT/ QTc：0.40/0.37s， Rv5：1.29mV， Sv1：0.31mV 心电图诊断 窦性心动过缓
心电图基本测量 心电图诊断
窦性心律， QRS电轴：+41°， 心率：68bpm， P：0.09s， QRS：0.08s， P-R：0.15s， QT/ QTc：0.38/0.40s， Rv5：2.06mV， Sv1：0.42mV 窦性心律，Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞。
心电图基本测量 心电图诊断
窦性心律， QRS电轴：+69°， 心率：70bpm， P：0.10s， QRS：0.09s， P-R：0.23s， QT/ QTc：0.39/0.37s， Rv5：1.32mV， Sv1：0.68mV 窦性心律，二度Ⅰ型房室传导阻滞（呈3：2房室传导）
心电图基本测量
QRS电轴：+58°， 心率：73bpm， P：0.11s， QRS：0.08s， P-R：0.12s， QT/ QTc：0.35/0.39s， Rv5：1.70mV， Sv1：0.81mV
心电图诊断 窦性心动过速，房性期前P波未下传。
心电图基本测量 心电图诊断
QRS电轴：+22°，心率：53bpm， P：0.08s， QRS：0.07s， P-R：0.13s， QT/ QTc：0.42/0.41s， Rv5：1.29mV， Sv1：0.43mV 窦性心律，房性早搏伴心室内差异传导
胸痛鉴别诊断心电图识别文档
04
心电图在胸痛鉴别诊断中的应用
心电图在胸痛鉴别诊断中的价值
心电图是胸痛鉴别诊断的重要工具， 能够提供心脏电活动的信息，有助于 诊断心肌缺血、心律失常等心脏疾病 。
心电图的快速检测和解读有助于及时 诊断和治疗胸痛患者，降低误诊和漏 诊的风险。
心电图的波形和参数变化可以反映心 肌缺血的程度和部位，为医生提供准 确的诊断依据。
胸痛的原因与症状
总结词
胸痛的原因多样，症状表现各异。
详细描述
心源性胸痛通常由冠状动脉疾病、心肌病、心包炎等引起，症状包括压迫性疼痛、闷痛或烧灼感，常伴随呼吸困 难、乏力等。非心源性胸痛的原因包括肋间神经痛、肌肉骨骼疾病、消化系统疾病等，症状可能表现为刺痛、钝 痛或牵拉性疼痛，可能伴随咳嗽、深呼吸等动作加重。
心电图的解读需要结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合分析，以得出准确 的诊断结论。
03
胸痛鉴别诊断心电图识别
急性心肌梗死的识别
总结词
急性心肌梗死是胸痛的最严重病因之 一，心电图识别对于及时治疗至关重 要。
详细描述
急性心肌梗死的心电图特征包括ST段 弓背向上抬高、T波倒置，以及异常Q 波或QS波。这些改变通常在胸痛发作 后数小时内出现，并可持续数日。
胸痛鉴别诊断心电图识别 文档
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 胸痛概述 • 心电图基础知识 • 胸痛鉴别诊断心电图识别 • 心电图在胸痛鉴别诊断中的应用 • 胸痛鉴别诊断实践案例分析
01
胸痛概述
胸痛的定义与分类
总结词
胸痛是指胸部疼痛的症状，可由 多种原因引起。
详细描述
胸痛通常是指胸部区域的疼痛感 ，可以涉及左胸、右胸或双胸部 。根据病因，胸痛可以分为心源 性胸痛和非心源性胸痛两大类。
常见心电图诊断-文档资料
Ⅲ°房室传导阻滞
心电图特点： 1、P－P间期相等，R－R间 期相等 2、P与QRS无固定时间关系（P－R间期不等） 3、心房率快于心室率 4、QRS正常，表示心室起搏 点在交界区；QRS增宽变形 ，表示起搏点在心室。
阵发性室性心动过速（paroxysmal ventricula tachycardia） 1、QRS呈室性波形，QRS时限大于 0.12s， 继发ST-T改变； 2、心室律基本规整； 3、频率范围140-200次/分。
3. P-R段 是自P波终止至QRS波群起点的一段时间。在 常规心电图工作中，判断有无ST段下降，都是以P-R段作为参考基线的。 4.QRS波群（QRS波） 是室间隔、右室和 左室除级过程中产生的除级波。
5. ST段 是心室除级结束至心室开始复极的 一段平线。正常情况下，ST段位于基线上。 6. T波 是继ST段之后一个比较宽的波，它是心室的复极波。其方向与QRS主波方向一致。 7.Q-T间期 是指QRS起点至T波结束的一段时间。Q-T间期延长容易发生心律失常。 8. U波 紧随T波之后的一个波。
左心室肥大
心电图特点： 1、电压改变： RV5＞2.5mV RV5+SV1>3.5mV (女 ）>4.0mV (男) RⅠ+SⅢ>2.5mV R ａVL>1.2mV 2、 V5 VAT>0.05秒 3、ST-T改变
右心室肥大
1、电轴右偏 2、胸导联R/S比例异常V1R/S≥1或/及 V5R/S≤1 3、RV1＞0.7mV RV1+SV5＞1.2mV 4、QRS时间可正常或稍加宽 5、ST－T异常
3、“坏死型”改变： 面向坏死区的导联出现异常Q波 （宽度≥0.04s，深度≥1/4R）或 呈QS波。
心电图各种波形的鉴别诊断
电压交替
1.呼吸引起电压交替 2.病理性电压交替 3.心包积液 4.先天性QT延长综合征
心电图各种波形的 鉴别诊断
盘锦市第二人民医院 尹学智
窦性P波及变异
分析P波对于诊断心律失常尤为重要，它可 确定每次心搏的起源部位，从而确定心律 失常的性质。对于心律失常的分析，一般 先从分析P波开始，这是分析诊断心律失常 的第一步。如P波分析不准，可影响心律失 常的诊断。
1.窦性P波的形态：P波在II导联直立、avR倒置→ 窦性心律；P波增高→窦房结头部；P波减低→窦
P与QRS无关
P与QRS无关，可发生在III度房室阻滞和完全干扰 性房室脱节，表现PR间期长短不一，P波可发生 在心动周期任何位置。分析时注意以下几点：
1.测定PP间期确定是窦性还是房性，心房率的快 慢；然后测定RR间期，确定异位节律点位于房室 交界区内，还是在心室内。
2.比较PP和RR间期 3.分析QRS时间、形态，判断节律点起源 4.注意有无心室夺获或心房夺获 5.与以往心电图对比分析 6.注意分析T波有无P波未下传
QRS时间延长
1.束支阻滞 2.预激综合征 3.室性异位搏动 4.窦室传导 5.室内阻滞 6.室内差传
QRS形态不固定
1.多源性或多形性室早 2.间歇性预激 3.房颤伴室内差传、房颤伴室早 4.双束支阻滞 5.频率依赖性束支阻滞 6.间歇性右束支阻滞 7.完全房室阻滞时两个以上起搏点控制心室 8.室内三支阻滞 9.束支阻滞呈文氏型 10.室性心动过速伴夺获 11.扭转室速 12.双向性室速 13.电压交替
P-P间期不等
1.呼吸性心律不齐 2.非呼吸性心律不齐 3.室相性心律不齐 4.窦性静止 5.窦房阻滞 6.房早未下传 7.心房内节律点游走 8.窦房结—房室交界区节律点游走 9.窦房结内节律点游走 10.多源房早 11.多源房性心动过速
常见心电图鉴别诊断
1 常见诱发心动过缓的药物有：β受体阻断剂，钙通道阻滞剂、地高辛、可乐定、阿片制剂及酒精类2 引起QRS时限延长的原因有：预激综合征、低体温、高血钾、室内差异性传导、室性逸搏、起搏心律以及一系列药物作用3 引起V1导联R波显著地原因有：预激综合征伴后壁心肌梗死或右束支传导阻滞，室性逸搏、右室肥厚、急性右心室扩张，肥厚性心肌病，进展性肌营养不良，右位心或心前区电极放错。
只有在及少数情况下被认为是正常变异。
4 QT间期延长的鉴别诊断包括：低血钾、低血镁、低血钙、急性心肌缺血、颅内压升高、有钠通道阻滞效果的药物（三环类抗抑郁药，奎尼丁等），低体温，先天性长QT综合征。
567 宽QRS波群伴节律不齐的鉴别诊断包括：多形性室性心动过速、房颤伴WPW综合征、房颤伴差异性传导窄QRS波群伴节律不齐的鉴别诊断包括：房颤，心房扑动版不等比例下传，多源性心动过速规则的窄的QRS波群心动过速见于：窦性心动过速、室上性心动过速及房扑规则的宽的QRS波群心动过速见于：窦性心动过速伴室内差异性传导、室上性心动过速伴差传和室性心动过速。
8 V1导联是心电图上观察心房活动最好的导联。
9 急性心肌梗死和高钾血症时显著T波的比较：1）急性心肌梗死早期ST段抬高时出现显著T波，可见宽基底、非对称形态和J点抬高。
2）高血钾时T波为高、尖、窄基地的对称形态。
10 R波递增不良：当V3导联R波振幅≤3mm时诊断为R波递增不良。
见于，既往前间壁心肌梗死、左室肥厚、心前区中央部电极位置放置过高，或者是正常变异。
11 低电压：当肢体导联QRS波群振幅小于5mm或者是所有胸前导联QRS波群振幅＜10mm，诊断为低电压。
低电压的鉴别诊断包括：粘液性水肿，大量心包积液、大量胸腔积液、终末期心肌病、严重的慢性阻塞性肺病、缩窄性心包炎、曾经发生过大面积心肌梗死。
11 广泛ST段抬高时的鉴别诊断：急性心包炎，大面积心肌梗塞，室壁瘤、良心早期复极、冠脉血管痉挛，PR段压低（特别是下壁导联），同时aVR导联PR段抬高，ST段压低对诊断急性心包炎有较强特异性。