病案首页附页填写的重要性和完整性

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病案首页附页填写的重要性和完整性教学提纲PPT文档共73页

病案首页附页填写的重要性和完整性教学提纲PPT文档共73页
病案首页附页填写的重要性和完整性 教学提纲
6、法律的基础有两个,而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力,那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序,有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起,可是人类却把拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的,因为好人用不着它们,而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做,明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生,以及整个命运 的,只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭

如何正确对待首页填写

如何正确对待首页填写

二、病案首页的重要性
一、 病案首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信 息,是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、 审查、统计的主要依据; 二、是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研 等方面的重要资料; 三、直接为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据, 四、即将为国家三级公立医院绩效考核、DRGs分组和医保付 费提供依据,具有不可替代的作用。
第二部分 首页填写存在的问题
存在问题
• 一、数据填写不完整 • 二、数据填写不准确 • 三、数据填写表里不一、逻辑不符
一、数据填写不完整
病历首页信息填写不全,例如身份证号码、医疗付费方式、职业、婚姻、联 系人、地址、邮编、入院途径、最高诊断依据、血型、RH血型、离院方式等漏 填;科主任、医疗组长等未签名;主要诊断为新生儿编码,未填入院体重;主 要诊断为C-D48开头,未填病理诊断;主要诊断为S、T开头,未填损伤中毒原 因等。
二、病案首页的重要性
DRGs(诊断相关分类),它根据病人的 年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、 手术、疾病严重程度,合并症与并发症及 转归等因素把病人分入500-600 个诊断相 关组,然后决定应该给医院多少补偿。
DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出 发点是:医疗保险的给付方不是按照病人 在院的实际花费(即按服务项目)付账, 而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗 手段等条件所分入的疾病相关分组付账。
无效主诊断 Z91 危险因素个人史,不可归类在他处者;
Z92 医疗个人史;
Z93 人工造口状态:主诊断可编码为需要维护或处置的人工造口(Z43)或外部吻 合口的并发症(J95.0,K91.4,N99.5);
Z94 器官和组织移植状态;
Z95 具有心脏和血管植入物和移植物:主诊断可编码为心脏和血管装置、植入物和 移植物的并发症(T82);

病案首页附页填写的重要性和完整性(1)

病案首页附页填写的重要性和完整性(1)

病案首页
病人基本信息
住院信息
诊疗信息
费用信息
病案首页的重要性
病案首页的作用


DRGs分组依据、绩效评价、付费 医院评审、重点专科评价 医疗服务质量和技术水平的体现 分析病种数量和质量,反映诊疗结果 法律书证等等
病案首页的重要性


三级医院创建条款4.27.2.4 (468条)
住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次 诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
病案首页填写常见问题


手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法(试行)》( 卫办医政发[2012]94号,要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同,把手术分为四级。
病案首页填写基本要求

国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局: 为加强住院病案首页质量管理与控制,提高住院病案首页填写质 量,我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔 2011〕84号)中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上,组织 制定了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首 页数据质量管理与控制指标(2016版)》(可从国家卫生计生委网 站下载)。现印发给你们,请遵照执行。




病案首页的重要性


三级医院创建条款4.27.5.1(474条)
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3,对出院病案进行分类编码。(★)
【C】1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。 2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 评价、指导,提高编码质量。 【A】1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

病案首页填写规范课件

病案首页填写规范课件

手术信息填写常见问题及解决方案
总结词
解决方案
问题
02
01
03
解决方案
05
04 问题
其他信息填写常见问题及解决方案
其他信息包括病理结果、

药物过敏史等,常见问

题包括内容遗漏、描述

不准确等。
填写时要确保内容的完整
性,不要遗漏任何重要信

息,如病理结果、药物过

敏史等关键内容。
填写时要仔细核对信息
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页填写常见问题及解决方案 • 病案首页填写质量评估与改进
病案首页的定义 01 02
病案首页的重要性
它有助于提高医疗服务的效率和质量, 促进医院之间的信息交流和共享。
病案首页的填写要求
患者基本信息填写规范
患者姓名
患者性 别
住院信息填写规范
加强培训
对医务人员进行病案首 页填写规范培训,提高
填写质量意识。
建立奖惩机制
对填写质量优秀的医务 人员进行奖励,对填写 质量差的医务人员进行
惩罚。
定期检查与反馈
优化系统功能
定期对病案首页填写质 量进行检查和反馈,发
现问题及时整改。
完善病案管理系统功能, 提高填写效率和准确性。

内容,确保描述的准确

性,避免出现描述错误

的情况。

病理结果、药物过敏史

等内容遗漏未填。

其他信息描述不准确,
解 决
如过敏药物名称书写错
ห้องสมุดไป่ตู้

误等。

病案首页填写质量评估标准

病案首页填写说明

病案首页填写说明

病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书,它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。

正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。

本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项,以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。

一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。

填写时要确保信息的准确性和完整性,特别是身份证号码和联系方式,这些信息在后续的医保结算中非常重要。

2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。

这些信息反映了患者的就医过程,对于医院的管理和统计分析非常重要。

二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称,要准确反映患者的疾病情况。

填写时要注意使用规范的疾病名称,避免使用模糊或不明确的诊断。

2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果,它可能与主要诊断相同,也可能不同。

填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断,确保准确性和及时性。

3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症,包括已确诊和待查的疾病。

填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录,以便后续的治疗和医保结算。

三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。

填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息,以便于手术过程的追踪和分析。

2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物,包括药物的名称、剂量、用法和用量等。

填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录,确保用药的安全性和合理性。

四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用,包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。

填写时要按照医院的收费标准进行分类,确保费用的准确性和合理性。

2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用,包括自费部分和医保部分。

病案首页76项必填项

病案首页76项必填项

病案首页76项必填项
【实用版】
目录
1.病案首页的重要性
2.76 项必填项的概述
3.76 项必填项的内容详解
4.如何填写 76 项必填项
5.填写 76 项必填项的注意事项
正文
一、病案首页的重要性
病案首页是医疗记录的重要组成部分,它包含了患者的基本信息、就诊情况、诊断、治疗、检查结果等重要内容。

病案首页的填写质量直接关系到医疗质量和病案管理的质量,对于医疗事故的防范和医疗纠纷的处理具有重要意义。

二、76 项必填项的概述
在我国,病案首页的填写有严格的规定,其中 76 项内容是必须填写的。

这 76 项内容涵盖了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术等各个方面。

三、76 项必填项的内容详解
在这 76 项必填项中,包括了患者的个人信息如姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等;主诉、现病史、既往史、家族史等病史信息;体格检查和辅助检查结果;初步诊断、最终诊断、治疗原则、手术情况等。

四、如何填写 76 项必填项
填写 76 项必填项时,应严格按照规定进行,确保信息的准确性和完
整性。

对于病史、体检和辅助检查结果等,应详细、具体地记录;对于诊断、治疗、手术等,应明确、规范地填写。

病案首页培训

病案首页培训

病案首页填写说明及解析病案首页填写的重要性病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分,是医院统计工作的原始资料。

要求医护人员必须按规定逐项填写。

要求详细、清楚、准确、不得涂改。

因此,确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。

1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据;2、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷的方法来选择有教学价值的病案;3、病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科学依据。

4、可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。

5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理和治安管理等法律工作提供法律依据。

6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类和编码、编制索引及审阅提供全面信息;病案首页中的各种指标信息,可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息,也可提高科室随访率。

通过以上所述,使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。

而病案首页信息缺失是诱发医疗纠纷的关键因素之一。

因此,医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生,就必须减少病案首页缺陷,就必须努力提高病案首页质量。

在工作中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性,努力保证病案首页的质量,尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。

病案首页填写的重点内容一、诊断●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断,只填写主要诊断。

需要在入院后48小时内完成。

入院后确诊日期:主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。

同一种疾病在不同医院的确诊时间不同,可以反应出医院整体的实力。

包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。

●出院诊断:包括中医主要病证诊断及西医诊断。

出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一,尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。

病案首页填写的基本要求

病案首页填写的基本要求

病案首页填写的基本要求病案首页是病人在医院接受诊断、治疗、护理和管理的原始记录,是医疗质量控制和统计分析的重要依据。

为了确保病案首页填写的准确、完整、客观、真实、规范、标准、隐私保护、及时准确、清晰易读,特制定本要求。

1.准确完整病案首页应填写准确、完整,包括病人的基本信息、诊断、治疗、护理和管理等所有相关内容。

每一项信息都应详细填写,避免漏项或缺失。

如姓名、性别、年龄、地址等基本信息应准确无误。

诊断信息应清晰明确,包括疾病名称、疾病分期、并发症等。

治疗信息应包括手术名称、手术日期、手术医生等。

护理和管理信息应包括护理级别、饮食类型、治疗效果等。

2.客观真实病案首页填写时应客观真实,不作主观评价,不使用个人观点或情感色彩的词汇。

所有信息都应以客观事实为基础,如实地反映病人的病情和治疗过程。

同时,应避免使用模糊不清或含糊其辞的词汇,确保信息的真实性和可信度。

3.规范标准病案首页填写应遵守规范标准,统一使用国家或医院规定的标准术语和缩写。

填写时应按照相关规定和标准,确保信息的规范性和一致性。

同时,应注意信息的逻辑性和条理性,避免出现矛盾或混乱的情况。

4.隐私保护病案首页涉及病人的个人信息和病情,应严格遵守隐私保护原则。

在填写和保存病案首页时,应注意保护病人的隐私不受侵犯。

任何情况下,不得泄露病人的个人信息和病情,确保信息安全可靠。

5.及时准确病案首页填写应及时准确,尽可能在病人出院前完成填写。

如发现错误或遗漏,应及时更正并补充相关信息。

填写时应按照规定的时限和程序进行,确保信息的及时性和准确性。

6.清晰易读病案首页填写应清晰易读,避免使用过于复杂或难以理解的词汇和表达方式。

所有信息都应简明扼要,易于理解和阅读。

同时,应注意排版和格式,保持页面的整洁和美观。

2024版病案首页填写规范要求医护人员必备专业技能

2024版病案首页填写规范要求医护人员必备专业技能
医护人员需要掌握常用药物的作用 机制、适应症、禁忌症、不良反应 等,确保用药安全有效。
8
பைடு நூலகம்
临床思维能力培养
1 2
病情评估能力 医护人员应具备独立分析病案的能力,能够准确 评估患者的病情严重程度、发展趋势和预后情况。
诊断与鉴别诊断能力 医护人员应能够根据患者的病史、症状、体征和 相关检查结果,进行科学的诊断和鉴别诊断。
20
药物过敏史和不良反应关注
2024/1/27
询问并记录患者药物过敏史
01
在患者入院时或首次用药前,详细询问患者是否有药物过敏史,
并记录具体过敏药物及症状。
密切观察药物不良反应
02
在用药过程中,医护人员应密切观察患者是否出现药物不良反
应,如皮疹、恶心、呕吐等,并及时记录。
及时处理药物不良反应
03
一旦发现患者出现药物不良反应,医护人员应立即停药并采取
02
掌握影像学资料的整理和分析方法
医护人员需要掌握影像学资料的整理和分析方法,如阅片技巧、图像分
析、病变定位等,以便准确判断患者的病情和病变情况。
2024/1/27
03
结合临床信息进行综合分析
影像学资料需要结合患者的病史、症状、体征等临床信息进行综合分析,
以判断病变的性质和严重程度,并给出相应的诊疗建议。
理解性。
2024/1/27
13
手术操作记录完整性提升
详细记录手术名称、手术部位、 手术方式、手术日期等关键信 息,确保手术操作记录完整。
2024/1/27
对于术中出现的并发症或意外 情况,应及时记录并注明处理 措施和结果。
手术医师应认真核对手术记录, 确保信息准确无误,并签字确 认。

病案首页管理规范

病案首页管理规范

病案首页管理规范病案首页是医疗机构对患者进行诊断和治疗记录的重要文档,它包含了患者的基本信息、病史、病情描述、诊断结果等内容。

良好的病案首页管理规范对于医疗机构的工作效率和医患沟通都有着重要的意义。

本文将介绍病案首页管理的规范要求,以确保医疗记录的准确性和完整性。

一、信息录入规范病案首页的信息录入应当准确无误,遵循以下规范要求:1. 患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、住址等,应在相应的表格中填写清晰,避免出现模糊不清或者错误的情况。

2. 诊断信息:应准确记录患者的主要诊断和次要诊断,确保病情描述准确、简洁。

避免使用模棱两可的诊断术语,应使用标准的医学专业术语进行描述。

3. 手术信息:对于接受手术的患者,应准确记录手术名称、操作医生、手术日期等信息。

描述手术过程时,语句应简练、清晰,避免出现模棱两可或者不明确的表达。

4. 用药信息:记录患者接受的药物治疗,应包括药物名称、剂量、用法和用量等信息。

避免出现漏填、多填或者错误填写的情况。

二、病案首页审核规范病案首页的审核是确保信息准确性和完整性的重要环节。

以下是病案首页审核的规范要求:1. 审查患者信息:对患者基本信息进行核对,确保与患者实际情况相符。

同时检查诊断和手术信息是否与实际操作一致,避免录入错误或者遗漏。

2. 校对文书内容:审核人员应对病案首页的录入内容进行逐一校对,发现错误或者不规范的地方及时予以修改和更正。

确保信息的准确性和完整性。

3. 提供反馈意见:审核人员若发现病案首页存在问题或者不规范的地方,应及时提出反馈意见,并与相关医疗工作人员进行沟通。

以确保后续医疗工作的顺利进行。

三、隐私保护规范病案首页中包含着患者的隐私信息,为了保护患者的隐私权,以下是相关规范要求:1. 信息保密:医疗机构和医务人员应对患者的个人信息进行保密,严格限制病案首页的查阅权限,避免未经授权的人员获取患者的隐私信息。

2. 信息存储安全:病案首页应妥善存放,确保不会被非法获取或者丢失。

病案首页填写规范

病案首页填写规范

病案首页填写规范随着医疗水平的不断提高,病案首页的填写规范已成为医务工作中一个非常重要的环节。

一份完整规范的病案首页不仅能够为医生提供参考,也能为患者的治疗和康复提供有力支持。

病案首页是医院最重要的档案之一,记录着患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗情况等内容。

正确填写病案首页能够减少医疗事故的发生,保障患者的权益,提高医疗服务的质量。

下面将就病案首页的填写规范进行详细讲解。

首先,在填写病案首页时,必须确保患者的基本信息完整准确。

包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等内容。

这些信息是医生进行诊断的基础,也是医院对患者进行管理的重要依据。

在填写时,要注意字迹工整,避免出现混淆造成误诊误治的情况。

其次,病史记录是病案首页的核心内容之一。

医生需要根据患者的主诉、既往史、家族史等信息对疾病进行初步判断,为后续的诊断和治疗提供线索。

因此,在填写病史时,需要详细归纳患者的病症表现、发病经过、曾用药物、过敏史等信息,以便医生全面了解患者的病情。

再者,检查结果和诊断是病案首页的重要内容之一。

医生通常会要求患者进行一系列的体格检查和实验室检查,以获取更多的诊断信息。

这些检查结果需要在病案首页上详细记录,包括检查项目、检查结果、诊断意见等内容。

只有在确保这些信息的准确性和完整性的基础上,医生才能做出准确的诊断和治疗计划。

最后,治疗情况和医嘱也是病案首页填写的重要内容之一。

医生在制定治疗方案时,会综合考虑患者的病情、年龄、病史等因素,为患者制定合理的治疗方案和用药方案。

这些医嘱需要在病案首页上详细记录,包括用药剂量、用药频次、疗程等信息。

总的来说,病案首页的填写规范对于医生和患者都具有非常重要的意义。

医生在填写病案首页时,要做到认真细致,确保信息的准确性和完整性;患者在接受治疗时,也要积极配合医疗工作,提供准确详实的病史信息。

只有在双方的共同努力下,才能更好地保障患者的健康和安全。

希望本文对您有所帮助,谢谢阅读!。

医院病案首页填写规范与要求全解

医院病案首页填写规范与要求全解

医院病案首页填写规范与要求全解首先,医院病案首页的填写应准确、完整、规范。

填写时应注意以下几个方面:1.患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业等,填写时必须准确无误。

2.住院信息:包括住院号、入院日期、科别、床号等,填写时要与实际情况一致。

3.主诉:患者主要症状和不适症状需要详细记录,以便医生进行初步判断和诊断。

4.现病史:填写患者近期的病情变化、治疗和药物使用情况等,有利于后续医生进行综合评估和治疗计划。

5.既往史:包括个人病史、手术史、外伤史、输血史等,要详细记录,有利于医生对患者健康情况有全面了解。

6.家族史:家族中是否有与患者病情相关的遗传疾病,如果有则需详细填写。

7.危险因素:填写与患者疾病相关的危险因素,如吸烟、饮酒、职业暴露等,有助于医生评估疾病风险。

其次,医院病案首页的填写要符合规范与要求,以确保医病互信和科学统计:1.使用合规模板:医院病案首页应使用正式的病案首页模板,遵循医疗机构相关规定和国家标准。

2.书写规范:填写时应使用工整、清晰的字迹,必要时使用专用的病案书写工具,不得使用涂改液或涂改胶带。

3.统一编码:按照国家标准和相关规定,对疾病、手术、诊断等内容进行编码,以方便统计和分析。

4.注明签名:填写人员应注明姓名和职称,并签名确认填写内容的真实性和准确性。

5.注意隐私保护:填写时要保护患者个人隐私信息,避免泄露患者隐私。

6.注明修改:如有补充、修改或更正内容,需注明修改日期、修改原因和相关签字。

最后,医院病案首页的填写应及时、完整,并在医生完成诊治之后及时归档。

医院病案首页是医疗过程中的重要记录,对于医学研究、保险理赔、医务管理等方面起到重要的作用。

因此,准确填写医院病案首页对于患者的流程顺畅、医疗质量的提升以及医疗机构的运营管理都非常重要。

病案首页填写规范(2023版)

病案首页填写规范(2023版)

病案首页填写规范(2023版)本大纲旨在概括《病案首页填写规范(2023版)》的内容,以便读者能够快速了解该规范的主要要点和要求。

病案首页的填写目的和重要性要求详细填写患者基本信息、入院情况、病情摘要等内容规范填写病案首页中的诊断信息,包括主要诊断和其他诊断强调病案首页的准确性和完整性详细介绍了各项指标的填写方法和要求,如手术编码、病案质量指标等提供了对特殊病种和特殊情况下的填写规范和要求强调病案首页的保密性和安全性提供了填写规范的示例和解答常见问题的说明介绍了正确的病案首页的签名、审核和归档流程本大纲简要介绍了《病案首页填写规范(2023版)》的主要内容和要求。

详细了解该规范可确保病案首页的准确性、完整性和规范性,有助于提高医疗服务质量和安全性。

本文介绍《病案首页填写规范(2023版)》的背景和目的,以及该规范的适用范围和重要性。

背景:病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行记录的重要文件,对于医疗质量评价、疾病监测和统计分析等具有重要意义。

然而,由于不规范的填写和错误的信息录入,病案首页的准确性和有效性受到了一定的影响。

目的:为了规范和统一病案首页的填写,提高病案首页的质量和准确性,便于医疗信息的管理和分析,特制定本《病案首页填写规范(2023版)》。

适用范围:本规范适用于所有医疗机构和业务部门的相关人员,包括医生、护士和信息管理人员等。

重要性:规范的病案首页填写可以减少信息错误和遗漏,对医疗质量评价、医疗资源分配和医疗信息统计具有重要影响,有助于提高医疗质量,保障患者权益。

本部分详细说明《病案首页填写规范(2023版)》对病案首页填写的具体要求,包括填写内容、格式、逻辑关系等。

1)填写内容要求:根据规范,病案首页需要包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗情况、手术操作等重要内容。

填写时需要准确、清晰地记录相关信息,确保信息的完整性。

2)填写格式要求:规范明确了病案首页的格式要求,包括字体、字号、行距、对齐方式等。

病案首页附页填写的重要性和完整性

病案首页附页填写的重要性和完整性
未特指或未肯定)病人给予病理学编码。
病案首页填写常见问题
输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星 号(★)的数据,上传后数据无法更改!
我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血 反应”,联系这4份病历的主治医生后,真正 有输血反应的只有一例。如果医院一个月真 发生了4例输血反应,说明医院的管理、医疗 质量存在很大问题。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法(试行)》( 卫办医政发[2012]94号,要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同,把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
(待完善)
医院评审方法
书面评价
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
医院信息统计评价
▲病案首页数据 全部样本分析
▲质量监测系统
现场评价
《PDCA的实践与检查》 《程序化标准化管理》 《坚持质量持续改进》
社会评价
▲患者满意度测评 职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果

2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行
评价、指导,提高编码质量。
【A】1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3.有信息系统支持要性
三级医院创建条款4.27.5.2 (475条)
建立出院病案信息的查询系统。(★)
有首页,为什么还要做附页?
根据等级医院评审的要求:
数据上报必须达到A级,达到A级必须完成首页实时上 报。HQMS数据检验完整度和准确率要求:95%以上2分 ,95-90%为1分,90%以下不得分。

PDCA在提高病案首页填写质量中应用

PDCA在提高病案首页填写质量中应用
建立《每月病历问题登记表》和微信工作群,定期将问题反馈。 组织科室人员学习《广东省住院病案首页相关文件》和《住院病案
首页数据填写质量规范(2016暂行)》,必要时进行考核。
联系信息科,将全省统一的首页项目各类规范性填写选项和逻辑性 限制条件导入医生、护士工作站,增加“选择题”,减少“填空题 ”,。
小结3
病案首页质量的持续改进涉及到临床科室、医务科、护理部、 收费处、检验科、信息科、病案(统计)室等科室,医院能 做好科室间的组织协调工作,梳理优化工作流程,将为改进 工作提供有力的组织保障,也是对全院自身管理工作的促进
5 总结与延伸(二)
延伸
成功地开展PDCA,实现工作质量持续改进的关键点在哪呢?
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
1月
2月
3月
出现错误率
4 PDCA循环的应用与成效(六)
循环3——Check(2)
改进效果较为明显的首页项目:
1、误填现象大大减少,如医疗付款方式基本上杜绝了“06.全公费”的填写、 非死亡病人的首页“死亡患者尸检”项目不再选择“2.否” 2、同一患者再次住院分配不同住院号的现象大大减少 3、漏填现象大大减少,特别是职业、婚姻、血型、Rh值、切口愈合等级、 择期手术等较容易漏填的项目现在基本上都能按要求填写
负责人
主管医师
值班护士
相关责任科 室
主管医师、 值班护 士、收 费处
4 PDCA循环的应用与成效(一)
循环1——Plan
联系信息科,对医生、护士 工作站进行升级,在首页项 目增加规范性选项和逻辑性 限制条件
病案室制定《每月病历问题登记表》 ,定期将登记结果反馈到责任科 室和职能部门

病案首页附页填写的重要性和完整性课件

病案首页附页填写的重要性和完整性课件

病案首页附页与医疗纠纷
提供法律依据
病案首页附页的填写可以作为医疗纠 纷的法律依据,为医院和医生提供证 明自身清白的证据。
减少误解和纠纷
通过填写病案首页附页,医生可以详 细记录患者的病情和治疗过程,减少 患者和家属对医疗过程的误解,从而 减少医疗纠纷的发生。
病案首页附页填写的完整性
填写完整性的重要性
STEP 03
患者反馈
收集患者对病案填写质量 的反馈,了解患者对医疗 过程的满意度。
通过电子化病案系统实时 监控填写质量,及时发现 和纠正填写错误。
填写质量的改进措施
制定填写规范
制定详细的病案首页附页填写规 范,明确填写要求和标准。
强化培训
对医务人员进行病案填写培训, 提高填写意识和技能。
定期考核
THANKS
感谢您的观看
影响。
行政处罚和纪律处分
02
医生因填写错误而违反相关规定,可能面临行政处罚和纪律处分。
影响医生晋升和评聘
03
错误的病案首页附页信息可能对医生的晋升和评聘产生不利影响。
病案首页附页填写质量的监控
05
与改进
填写质量的监控方法
STEP 01
定期抽查
STEP 02
实时监控
医院应定期对病案首页附 页的填写质量进行抽查, 确保填写规范和准确。
对医疗机构的影响
声誉受损
错误的病案首页附页信息可能使医疗机构在患者和公众中的声誉 受损。
行政处罚和罚款
根据情况严重程度,医疗机构可能面临行政处罚和罚款。
影响医院评级和评审
错误的病案首页附页信息可能对医院的评级和评审结果产生负面影 响。
对医生个人的影响
职业声誉受损

病案首页填写规范

病案首页填写规范

病案首页填写规范病案首页是医院对患者住院治疗的重要记录,它包含了患者的基本信息和病情记录等重要内容。

为了保证病案首页的准确、规范填写,有效提升医疗质量和服务水平,下面将详细介绍病案首页填写的规范要求。

一、患者基本信息在病案首页填写时,首先要准确记录患者的基本信息,包括患者的姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等。

这些基本信息对于患者的管理、就诊和后续的随访都具有重要意义。

填写时要认真核对患者提供的信息,确保没有错误或遗漏。

对于住院号、病案号等识别信息,要按照医院的规定进行编制和填写。

在填写过程中要注意保密,确保患者的个人隐私不被泄露。

二、病情记录在病案首页上填写患者的病情记录时,要注重细节和准确性。

包括患者入院诊断、主要症状、病情发展过程、经过治疗后的病情变化等内容。

入院诊断是患者住院的重要依据,要根据患者的病情和医生的诊断结果填写。

如果在诊断过程中出现不确定性,要注明待查或待排除。

主要症状是患者住院的突出表现,要详细记录。

包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,以及其他相关症状如咳嗽、咳痰、胸痛等。

病情发展过程是患者住院治疗期间的重要记录,要详细记录患者的病情变化、治疗效果等。

这里可以适当使用时间轴图或流程图等方式清晰展示疾病的发展过程。

三、手术操作记录病案首页还应包括患者的手术操作记录,要准确记录手术的名称、日期、切口部位、手术方式、术中出血量等关键信息。

在填写手术名称时要使用统一的术语,避免使用缩写或简写。

如果患者有多次手术,要按时间顺序记录,以便医生和其他医护人员清晰了解患者的手术史。

四、医嘱和用药情况病案首页还应包括患者的医嘱和用药情况。

医嘱记录应准确完整,包括入院医嘱、住院期间的治疗医嘱和出院医嘱等。

用药情况记录应包括药物的名称、剂量、使用时间等详细信息。

在填写医嘱和用药情况时要注意遵守医院的规定和相关法律法规,确保医疗安全和患者的合理用药。

五、其他重要内容除了上述内容之外,病案首页还应包括其他重要的内容,如患者的病历摘要、专科医生的会诊意见、病理检查结果等。

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病案首页是医务人员对患者住院期间相关信息的精炼汇总,形成病例数据摘要。其重要性体现在多方面:作为DRGs分组依据,影响医院绩效评价和付费;是医院评审和重点专科评价的关键指标;体现医疗服务质量和技术水平;用于分析病种数量和质量,反映诊疗结果;同时,还作为法律书证等。三级医院创建条款对病案首页的完整性、准确性及各级医师签有明确要求,强调主要诊断的正确率需达到100%。此外,还要求对出院病案进行疾病分类与手术操作分类编码,并建立出院病案信息查询系统,以确保病案首页内容的完整录入和准确查询。这些要求共同凸显了病案首页在医疗信息管理中的核心地位。
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