2018医院病案首页附页
病案首页附页设置变更及填写说明(质控科)
“并发症”添加在“诊断情况”栏下，有并发 症则需要录入并发症疾病名称和出院情况
如果“出院 诊断”已 术信息相关联，录入手术名 称后，“质量管理”栏手术相关信息方可录入；否则，显示 为灰色，未行手术的的患者无需录入。
有创操作、内 镜检查及手术 （胃肠镜、纤 支镜、宫腔镜 等）均需录入
如果通过拼音简码无法查找准确 手术或操作名称，可输入汉字 关键词，回车后模糊查询
如：输入“胃镜”，点击 回车键，则弹出与胃镜 相关的检查、手术等操 作名称及编码列表，点 击切合的选项即可
如果在手术室 开展的手术， 点击“读取” 即可自动提 取
离院方式“5.死亡”与质量管理栏的“死亡时间”、“死亡 原因”关联，选择5时则需要填写；否则，死亡时间、死亡 原因选项栏显示为灰色，无需填写。
妇幼信息：如果是双胎或多胎，可点击
“添加”后填写
接受输血：选择2.无，下面的输血反应、
输血数量显示为灰色，无需填写
接受输血：选择1.有，点击回车键，下面的输
血反应、输血数量显示为白色，必须填写
X线、CT号：点击“读取”按钮，即可自动
提取
单病种质控：暂定为新农合纳入限额收费的病种，如果是，
则选择“1.有”；不是，则选择“2.无”，且下面的2个选项不用填写。
《病案首页》附页设置变更及
填写说明
质控科 2016年5月21日
《病案首页》附页设置变更说明
• 坚持尽量简化的原则，减轻医师工作量； 患者没有开展的诊疗项目，其相关选项无 需填写，如：手术、输血等。 • 设置一、二级选项，如：输血，选择 “有”，则需要录入输血的数量和是否有 输血反应；选择“无”，则与输血有关的 选项显示为灰色，无需录入。 • 选项空格为白色的必须填写，为灰色的无 需填写。
中 医 住 院 病 案 附 页
编码
使用方式
使用次数
本次住院患者中医诊疗设备使用情况：
使用设备名称
使用方式
使用次数
本次住院患者手术操作情况：
填写项目
手术操作1
操作名称
ICD-9-CM-3编码
择期手术
1.是□2.否□
1.是□2.否□
1.是□2.否□
1.是□2.否□
手术开始时间
年月日时分
年月日
医院（机构代码：）
中医住院病案附页
（中医医疗质量管理用）
病案号：第次住院
本次住院患者中医诊断情况：
入院诊断
TCD
出院诊断
TCD
主病
主病
主证
主证
其他
其他
本次住院患者医疗机构中药制剂使用情况：
序号
中药制剂名称
中药制剂批准文号
中药制剂规格
使用数量
本次住院患者中医临床路径开展情况：
□完成□中途退出，原因
本次住院患者中医技术应用情况：
1.无□2.有□
1.无□2.有□
1.无□2.有□
1.无□2.有□
患者入住重症监护室（ICU）情况：
次数
ICU类型
入住时间
转出时间
有无再次入住ICU计划及原因
1
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
2
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
3
年月日时分
月日时分
1.无□2.有□，原因：
4
年月日时分
时分
年月日
时分
年月日
时分
手术结束时间
时分
时分
时分
病案首页附页填写的重要性和完整性(1)
病案首页
病人基本信息
住院信息
诊疗信息
费用信息
病案首页的重要性
病案首页的作用
DRGs分组依据、绩效评价、付费 医院评审、重点专科评价 医疗服务质量和技术水平的体现 分析病种数量和质量，反映诊疗结果 法律书证等等
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.2.4 （468条）
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次 诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（ 卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质 量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔 2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织 制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首 页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网 站下载）。现印发给你们，请遵照执行。
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.1（474条）
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 评价、指导，提高编码质量。 【A】1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
病历首页附页模板
手术及操作名称
Байду номын сангаас
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口 愈合 等级
麻醉方式
麻醉医 师
离院方式 3
1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡6.其他 是否有出院31天内再住院计划 3 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 住院费用（元）：总费用_ 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （3）护理费： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： 7.中药类：（14）中成药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （18）球蛋白类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫 困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： （15）中草药费： （17）白蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： ） （麻醉费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： 手术费： ） ） 天 1.无 2.有，目的: 小时 分钟 _（自付金额： 入院后 ） 天 小时 分钟
（2）一般治疗操作费：
病案首页附页填写的重要性和完整性课件
建立审核制度
对填写好的病案首页附页 进行审核，发现问题及时 纠正。
提供填写模板
提供标准化的填写模板， 规范填写格式。
填写质量的评估与改进
检查填写完整性
检查是否遗漏重要信息。
比较前后内容
比较前后病案首页附页填写内容是否一致。
填写质量的评估与改进
• 分析错误率：统计填写错误的数量和比例。
填写质量的评估与改进
THANK YOU
感谢各位观看
病案首页附页填写的重要性和完 整性课件
目录
• 病案首页附页概述 • 病案首页附页填写完整性 • 病案首页附页填写的重要性 • 病案首页附页填写的实际操作 • 病案首页附页填写的法规与标准
01
病案首页附页概述
定义与功能
定义
病案首页附页是病案资料的重要 组成部分，是对病案首页信息的 补充和扩展。
功能
免误诊和漏诊的情况发生。
首页附页的填写能够及时发现并 纠正医疗过程中的问题，提高医
疗安全水平。
对医疗纠纷处理的影响
病案首页附页的填写能够为医 疗纠纷的处理提供全面的证据 和信息。
在纠纷处理过程中，首页附页 的信息能够帮助判断责任归属 ，为纠纷的解决提供依据。
完整准确的病案首页附页填写 能够提高医院在处理医疗纠纷 时的公信力和可信度。
《病历书写基本规范》
《电子病历系统功能规 范（试行）》
填写标准与规范
病案首页附页填写应准确、完整 、规范，符合相关规定和标准。
填写内容应包括患者基本信息、 就诊记录、诊断信息、治疗措施 、手术记录、检查检验结果等。
填写时应使用医学术语，避免歧 义，确保信息的准确性和可靠性
。
法规与标准的更新与变化
住院病案首页
医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：本次住院患者手术操作情况：患者入住重症监护室（ICU）情况：患者入住重症监护室期间器械使用情况：医院感染情况：1.有□ 2.无□患者护理相关情况：《住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。
3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。
4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。
5.调温费：包括取暖费、空调费等。
（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。
1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。
2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。
3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。
4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。
5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。
病案附页第3页模板
产科产妇婴儿情况
孕□次ห้องสมุดไป่ตู้次□产次□胎别（1.单2.双3.多）
产妇会阴破裂度□（1.Ⅰ2.Ⅱ3.Ⅲ）接产者
性别□（1.男2.女）Appgar评□分身长＿＿CM体重＿＿G
产出情况□（1.活产2.死产3.死胎4.畸形）出生时间＿＿＿＿＿＿＿＿
重返手术室再手术死亡□1是2否择期手术重返手术室再次手术□1.是2否
进行PCI：□1是2否进行PCI后同一天进行CABG手术：□1是2否
转出ICU后重返ICU:□1是2否ICU中死亡：□1是2否
合理用药
使用抗菌药物:□1是2否抗菌药物患者病原学检查送检:□1是2否
清洁手术预防使用抗菌药物:□1是2否清洁手术预防使用抗菌药物天数＿＿天
分娩方式□（1.自然2.侧+吸3.产钳4.臀牵引5.剖腹6.其他）
出院情况□（1.正常2.有病3.交叉感染）
方式产伤的新生儿□1.是2.否方式产伤的阴道分娩□1有2无
填写医生签名：
第3页
发生医源性气胸□1是2否发生医源性意外穿刺伤或撕裂伤□1是2否
发生医院感染□1是2否
接受输血□1是2否输血反应□1是2否
接受输液□1是2否输液反应□1是2否
进行血液透析□1是2否与血液透析相关血液感染□1是2否
执行临床路径□1是2否完成路径□1是2否
单病种质量管理与费用控制病种□1是2否纳入质控□1是2否
病人姓名年龄岁月性别
出院科室住院号
手术患者术后并发症：□1无2有并发症名称：＿＿＿＿＿＿＿
术后猝死：□1是2否手术并发症死亡□1.是2否
麻醉分级（ASA分级）□（1.P12.P2 3.P34.P45.P56.P6）
中医医院病案附页
填写人员：1、术者或I 助 麻醉医师 2、术者或I 助 麻醉医师 3、术者或I 助 麻醉医师 4、术者或I 助 麻醉医师 患者入住重症监护病房：□ 1.无 2.有 次数ICU 类型入住时间转出时间再次入住ICU 计划及原因1 年月日时间分 月日时间分2 年月日时间分 月日时间分 1.无 □ 2.有 □，原因：3 年月日时间分 月日时间分 1.无 □ 2.有 □，原因：4 年月日时间分 月日时间分 1.无 □ 2.有 □，原因：5 年月日时间分 月日时间分 1.无 □ 2.有 □，原因： 6年月日时间分月日时间分1.无 □2.有 □，原因：患者入住重症监护室期间器械使用情况：□ 1.无 2.有 ICU 类型使用器械及导管类型 开始使用时间结束使用时间是否发生器械或导管相关感染及累计时间（单位小时：分）年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分 年月日时分 月日时分 □1.是 2.否 小时 分年月日时分月日时分□1.是 2.否 小时 分医疗机构：XX 市中医医院（组织机构代码：）医院管理 附 页病案号： 住院号： 第 次住院手术操作补充填写表填写项目主要手术及操作其他手术及操作1其他手术及操作2其他手术及操作3手术及操作名称 手术及操作编码择期手术 □ 1.否2.是，术前准备时间 天□ 1.否 2.是□ 1.否 2.是□ 1.否 2.是手术开始时间 年月日时分 年月日时分 年月日时分 年月日时分 手术结束时间 年月日时分 年月日时分 年月日时分 年月日时分 术前预防性抗菌药物给药时间 年月日时分 年月日时分 年月日时分 年月日时分 麻醉开始时间 年月日时分年月日时分年月日时分 年月日时分 麻醉方式ASA 麻醉分级切口部位有无重返手术室手术计划□ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 重返手术室目的手术切口感染 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 □ 1.无 2.有 手术并发症□ 1.无 2.有□ 1.无 2.有□ 1.无 2.有□ 1.无 2.有医院感染情况：□1.有 2.无医院感染是否与手术相关：是否1.确诊日期：年月日，感染部位：，医院感染名称：2.确诊日期：年月日，感染部位：，医院感染名称：3.确诊日期：年月日，感染部位：，医院感染名称：4.确诊日期：年月日，感染部位：，医院感染名称：标本来源：□血液病原学代码年月日□血液病原学代码年月日□尿液病原学代码年月日□尿液病原学代码年月日□粪便病原学代码年月日□粪便病原学代码年月日□痰液病原学代码年月日□痰液病原学代码年月日□其他分泌物病原学代码年月日□其他分泌物病原学代码年月日抗菌药物名称1 抗菌药物名称2 抗菌药物名称3抗菌药物名称4 抗菌药物名称5 抗菌药物名称6抗菌药物使用情况：□I联□Ⅱ联□□Ⅲ联□Ⅳ联□＞Ⅳ联患者护理相关情况：是否发生压疮□1.是 2.否是否住院期间发生□1.是 2.否压疮分期□1期 2期 3期 4期输液反应□ 0.未输1.无 2.有，引发反应的药物：，临床表现住院期间是否发生跌倒或坠床□1.是 2.否住院期间跌倒或坠床的伤害程度□1. 一级 2. 二级 3. 三级 4.未造成伤害跌倒或坠床的原因□1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3.环境因素 9.其他原因住院期间身体约束□1.有 2.无离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：。
湖北省住院病案首页附页填写规范技术指南
湖北省住院病案首页附页填写规范技术指南The standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records in Hubei province.Hubei province has established a set of standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records. These guidelines aim to ensure the accuracy and completeness of information recorded on these pages.The first aspect that these guidelines address is the patient's personal information. It is essential to accurately record the patient's name, gender, age, and identification number. This information serves as the foundation for identifying and tracking the patient's medical records throughout their hospital stay. Thehospital staff must ensure that this information is entered correctly to avoid any potential confusion or misidentification.Another critical aspect covered in these guidelines is the recording of medical history and current symptoms. Detailed information about past surgeries, major illnesses, allergies, and chronic diseases should be documented in chronological order. Moreover, it is important to recordthe primary symptoms that led to hospitalization accurately. This will aid healthcare professionals in understanding the context of the patient's condition and provide appropriate treatment.Furthermore, these guidelines emphasize the necessity of accurately documenting diagnostic tests and results. Detailed reports from laboratory tests, imaging examinations, pathology findings, etc., should be attached as supporting documentation whenever possible. Additionally, it is crucial to record any medications taken by thepatient before admission promptly.Medication administration during hospitalization also requires careful documentation according to these guidelines. Information regarding medication name, dosage,frequency, route of administration, start date and time of medication administration should be recorded accurately and completely. Any adjustments made to dosages or medications during the course of treatment should also be adequately documented.Additionally, these guidelines emphasize precise recording of surgical procedures performed on patients during their hospital stay. A detailed description should be provided regarding surgical date and time, surgery type (e.g., emergency or elective), anesthesia method used (general or regional), as well as specific details about the procedure itself.The discharge process is another crucial aspect addressed by these guidelines. Detailed information regarding the date and time of discharge, details on post-discharge medical recommendations, medications prescribed upon departure, and any necessary follow-up appointments should be recorded accurately in order to ensure continuity of care for the patient.Overall, the standardized technical guidelines for filling out the supplementary pages of inpatient medical records in Hubei province provide clear instructions and expectations for healthcare professionals. Adhering to these guidelines ensures that medical records are accurate, complete and enables effective communication among healthcare providers. This ultimately improves patient care and safety.湖北省住院病案首页附页填写规范技术指南湖北省制定了一套住院病案首页附页填写规范技术指南，旨在确保这些页面上记录的信息准确完整。
江苏省中医住院病案首页(2018江苏省卫健委、江苏省中医药局)
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：□中 医 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名性别□0.未知的性别1.男 2.女9.未说明的性别出生日期年月日年龄岁国籍（年龄不足1周岁的）年龄月 （新生儿年龄≤28天）年龄天新生儿出生体重（一孩克二孩克）新生儿入院体重克
身份证件类型□0.居民身份证1.护照2.港澳台居民身份证/通行证4.旅行证据9.其他身份证件号码
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别□1.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医 3.西医
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码
门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3. 否临床路径管理：□ 1.完成 2.变异 3.退出 4.未入
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
病案首页样式
户口地址省（区、市）市县邮编
工作单位及地址单位Βιβλιοθήκη 话邮编联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
病案首页附页医师填报内容考核评分表
患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：
治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别5 是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作。
依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。
手术和操作填写顺序有误扣 4 分，漏填扣 5 分。
内科的手术与操作也应该填写完整，如骨髓穿刺活组织检查、纤维支气管镜检查等 手术及操作填写格式错误 手术和操作栏中一格填写多个手术,每处扣 1 分。
3 手术及操作医师误填或漏填 手术及操作医师应与病历一致，误填或漏填扣 1 分/项。
2 切口愈合等级误填或漏填 切口愈合等级分类：
错填损伤中毒外部原因扣 2 分，漏填扣 3 分。
诊断名称填写格式错误 诊断栏中一格填写多个诊断扣 1 分。
2 病理诊断填写有误或漏填 病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。
病理号：
填写病理标本编号。
病理编码可不填。
病理诊断错填或漏填扣 2 分。
病理号不填扣 1 分。
2 入院病情填写有误或漏填 入院病情指对患者入院时病情评估情况。
门诊（入院）诊断错填扣1 分，漏填扣 2 分。
2 主要诊断错填或漏填 患者一次住院只能有一个主要诊断。
1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。
病案首页附页医师填报内容考核评分表
附件：
病案首页附页医师填报内容考核评分表 质控内容 扣分标准 分数住院次数有误或漏填 第 N 次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
病案首页附页填写的重要性和完整性教学提纲PPT文档共73页
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
【免费下载】住院病案首页附页填写说明101
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否” 即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他 约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成” 选择“1.是”，即终止。
选择了 “2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异” 选择“2.否”，即终止。
选择了 “1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他 ” 做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间” 需要在□选择。
2018医院病案首页附页
疑难病例、危重病例：□ 1.是 2.否
距上一次住本院的时间：□ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天
是否实施临床路径管理：□ 1.是 2.否 是否完成临床路径：□ 1.是 2.否 ，退出原因：□ 1. 患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2. 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的 4.其他： 是否变异：□ 1.是 2.否 ，变异原因：□ 1. 检验受理时间受限；2. 休息日不能进行手术；3. 临床诊断与病理诊断不相符；4. 治疗过程中对治疗方案依从性差 5.其他：
是否重返手术室再手术：□ 1.是 2.否 是否重返手术室再手术死亡：□ 1.是 2.否
是否进行PCI：□ 1.是 2.否 是否进行PCI后同一天进行CABG手术：□ 1.是 2.否
表1：以下表格为做手术患者必填项目：（填写说明：1.是 2.否）
序号
手术及操作名称
是否择期手术
手术持续时间是否超过3小时
上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)：□ 1.是 2.否 非计划再次入院：□ 1.是 2.否
住院期间是否输液：□ 1.是 2.否 是否发生输液反应：□ 1.是 2.否 住院期间是否输血：□ 1.是 2.否 是否发生输血反应：□ 1.是 2.否 是否有医源性气胸：□ 1.是 2.否 是否有医源性意外穿刺或撕裂伤：□ 1.是 2.否
胎儿数量：□ 1.1个 2.2个 3.3个 4.4个 5.其他：
产妇会阴裂伤程度：□ 1.无 2.Ⅰ度 2.Ⅱ度 3.Ⅲ度 4.其他：
住院病案首页及管理附页质量评分
主治医师未签名或与机打名不一致
1分
住院医师未签名或与机打名不一致
1分
主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致
1分
质控医师未签名或与机打名不一致
1分
责任护士未签名或与机打名不一致
1分
质控护士未签名或与机打名不一致
1分
主诊医师未签名或错签名
1分
病案首页
其他信息
26分
入院途径未填或填写有误
2分
离院方式未填或填写有误
1分
其他不规范书写
1分
病案管理附页30分
手术操作补充表
15分
手术及操作名称漏填或错填写
1分
手术及操作编码漏填或错填写
1分
择期手术漏填或错填写
1分
手术开始时间漏填或错填写
1分
手术结束时间漏填或错填写
1分
术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写
1分
麻醉开始时间漏填或错填写
1分
麻醉方式漏填或错填写
1分
ASA麻醉分级漏填或错填写
13分
主要诊断选择错误
3分
其他诊断遗漏
1分
入院病情填写有误
1分
诊断书写不规范
1分
损伤、中毒的外部原因漏填
1分
损伤、中毒的外部原因填写有误
1分
损伤、中毒的外部原因填写不规范
1分
病理诊断填写有误或漏填
1分
门诊诊断填写有误
1分
门诊诊断填写不规范
1分
疾病编码漏填、或填写错误
1分
病案首页
手术操作信息
15分
主要手术及操作选择错误
1分
切口部位漏填或错填写
1分
病历副页模板
腹泻呕血黑粪便血黄疸
泌尿生殖系统：腰痛尿频尿急
尿痛排尿困难血尿
尿量异常夜尿增多浮肿
造血系统：乏力头晕眼花
牙龈出血鼻出血皮下出血
鼻衄史肝、脾、淋巴结肿大
内分泌系统及代谢：食欲亢进食欲减退性格改变
多汗畏寒多饮多尿
显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落
神经精神系统：头晕头昏眩晕晕厥
记忆力减退抽搐痉挛幻觉失眠
病历副页
门诊号：
姓名：住院号：
请
勿
写
过
此
线
日期
症状及处置
姓名：职业：
性别：住址：
年龄：病史供述者：
婚姻：可靠程度：
民族：入院日期：
籍贯：记录日期：
主述：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：慢性咳嗽咳痰咳血
呼吸困难胸痛
第页
日期
症状及处置
请
勿
写
过
此
线
循环系统：心悸活动气促下肢水肿
心前区痛血压增高晕厥
消化系统：食欲减退反酸嗳气
骨骼肌肉系统：关节痛关节红肿关节变形
肌肉痛
第页
病历副页
门诊号：
姓名：住院号：
请
勿
写
过
此
线
日期
症状及处置
第页
日期
症状及处置
请
勿
写
过
此
线
第页
病历副页
门诊号：
姓名：住院号：
请
勿
写
过
此
线
日期
症状及处置
第页
日期
症状及处置
请
勿
写
过
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
麻醉中出现氧饱与度得重度降低：□ 1、就是 2、否
全身麻醉结束时使用催醒药物：□ 1、就是 ２、否
麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻：□ 1、就是 ２、否
发生麻醉意外死亡：□ 1、就是 2、否
发生其她非预期得相关事件：□ 1、就是 ２、否
产科新生儿情况： 妇婴信息：胎次:□ 1、1胎 2、2胎 3、3胎 ４、4胎 5、其她:
单病种质量管理与费用控制病种:□ １、就是 2、否 纳入质控:□ 1、就是 ２、否 未纳入原因:□ １、转科 2、并发症 ３、未愈 ４、死亡 5、次要手术 6、次要疾病 7、其她:
疑难病例、危重病例:□ 1、就是 2、否
距上一次住本院得时间：□ 0、第一次住本院 1、当天 ２、２－15天 ３、16-31天 4、〉31天ﻫ上一次住本院与本次住院就是否因同一疾病（主要诊断):□ 1、就是 2、否 非计划再次入院:□ 1、就是 2、否
住院期间就是否发生跌倒或坠床：□ １、就是 2、否 住院期间跌倒或坠床得伤害程度：□ 0、未造成伤害 1、 1级 2、 2级 3、 3级 住院期间跌倒或坠床得原因: □ 1、健康原因 ２、治疗、药物、麻醉原因 3、环境因素 ４、其她原因:
住院期间再次发生跌倒或坠床：□ 1、就是 2、否
住院期间就是否使用物理约束:□ １、就是 ２、否
约束总时间： 小时 约束方式：□ １、一处 ２、两处 3、三处 4、其她: 约束工具：□ 1、软式管 2、硬式管 ３、背心 4、老人椅 ５、约束带 6、其她： 约束原因：□ 1、认知障碍 2、可能跌倒 3、行为紊乱 4、治疗需要 ５、躁动 6、医疗限制 ７、 其她：
手术麻醉科填报项目:就是否重返手术麻醉科：□ 1、就是 ２、否 麻醉方式：□ 0、全身麻醉 １、椎管内麻醉 2、神经阻滞麻醉 3、其她麻醉（无痛胃肠镜）: 全身麻醉就是否有体外循环:□ １、就是 ２、否 手术后镇痛:□ 1、就是 2、否 麻醉医师实施心肺复苏：□ １、就是 ２、否 心肺复苏成功：□ １、就是 ２、否 进入麻醉复苏室复苏：□ 1、就是 2、否 离室室Sｔewａrｄ评分≥4分:□ 1、就是 2、否 麻醉非预期得相关事件： 麻醉中发生未预期得意识障碍:□ 1、就是 2、否
医院病案首页附页
住院号： 患者姓名: 性别:□ 1、男 2、女 年龄: 岁 科室：
X线号: CT号: ＭRI号：
ＨBsAｇ□ HCV-Ａb□ HIV－Ab□ 0、未做 1、阴性 ２、阳性 ３、不详 传染病卡:□ 肿瘤病例卡：□ ０、无 １、已报 ２、未报
就是 就是否本院首例手术：□ １、就是 ２、否 ﻫ就是否示教病例：□ 就是否科研病例：□ 1、就是 ２、否 有无外院治疗：□ 1、就是 2、否 就是否随诊：□ 1、就是 2、否 随诊期限： 周 有无州外工作生活史：□ １、无 2、有 州外工作生活年限:□ １、１—5年 2、6—１0年 3、10年以上 4、其她:
住院期间就是否输液：□ 1、就是 2、否 就是否发生输液反应:□ 1、就是 ２、否 住院期间就是否输血：□ 1、就是 2、否 就是否发生输血反应:□ 1、就是 2、否 就是否有医源性气胸:□ 1、就是 2、否 就是否有医源性意外穿刺或撕裂伤：□ 1、就是 2、否
就是否为肿瘤病人:□ １、就是 ２、否 最高诊断依据：□ 1、 临床 2、 手术 3、 病理（原发)４、Ｘ 线/CＴ／超声波／内窥镜等影像学 5、生化、免疫 ６、细胞学、血片 7、 尸检(有病理) 肿瘤分期：□１、 Ⅰ期 2、 Ⅱ期 ３、 Ⅲ期 4、 Ⅳ期 手术冰冻与石蜡诊断符合例数：□ 1、就是 ２、否 3、未做 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断就是否符合:□ 1、就是 2、否 ３、未做
胎儿数量：□ 1、1个 ２、2个 3、3个 4、4个 5、其她:
产妇会阴裂伤程度:□ 1、无 2、Ⅰ度 2、Ⅱ度 3、Ⅲ度 4、其她:
发生产伤得新生儿：□ 1、就是 2、否
器械辅助阴道分娩：□ 1、就是 2、否
住院期间就是否使用抗菌药物：□ 1、就是 2、否,使用持续时间： 小时 就是否联合用药：□ 1、就是 ２、否 □ 1、 一联 2、 二联 3、 三联 4、 四联及以上 抗菌药物患者病源学检验送检:□ 1、就是 2、否 I类手术切口预防性应用抗菌药物:□ 1、就是 2、否,使用持续时间： 小时 就是否联合用药：□ 1、就是 2、否 □ 1、 一联 ２、 二联 3、 三联 ４、 四联及以上
就是否有压疮:□ １、就是 ２、否 压疮发生时间：□ 1、入院前 2、住院期间 已有压疮来源:□ 1、家庭 2、养老院 3、其她医院 4、其她地方 压疮个数:□ 1、1处 ２、2处以上 压疮分期:□ 1、 1期 ２、 ２期 3、 3期 4、 4期 压疮部位:□ 1、骶尾椎骨 ２、坐骨 ３、股骨粗隆 ４、跟骨 5、肩胛骨 ６、其她部位:
就是否实施临床路径管理：□ １、就是 2、否 就是否完成临床路径:□ 1、就是 2、否 ,退出原因：□ １、 患者出现了严重得并发症,需要改变原治疗方案得；２、 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径得；３、 发现患者因诊断有误而进入临床路径得 4、其她: 就是否变异:□ 1、就是 ２、否 ，变异原因：□ 1、 检验受理时间受限；2、 休息日不能进行手术;3、 临床诊断与病理诊断不相符;４、 治疗过程中对治疗方案依从性差 5、其她: