2014年最新-病案首页附页
病案首页附页设置变更及填写说明(质控科)
“并发症”添加在“诊断情况”栏下，有并发 症则需要录入并发症疾病名称和出院情况
如果“出院 诊断”已 术信息相关联，录入手术名 称后，“质量管理”栏手术相关信息方可录入；否则，显示 为灰色，未行手术的的患者无需录入。
有创操作、内 镜检查及手术 （胃肠镜、纤 支镜、宫腔镜 等）均需录入
如果通过拼音简码无法查找准确 手术或操作名称，可输入汉字 关键词，回车后模糊查询
如：输入“胃镜”，点击 回车键，则弹出与胃镜 相关的检查、手术等操 作名称及编码列表，点 击切合的选项即可
如果在手术室 开展的手术， 点击“读取” 即可自动提 取
离院方式“5.死亡”与质量管理栏的“死亡时间”、“死亡 原因”关联，选择5时则需要填写；否则，死亡时间、死亡 原因选项栏显示为灰色，无需填写。
妇幼信息：如果是双胎或多胎，可点击
“添加”后填写
接受输血：选择2.无，下面的输血反应、
输血数量显示为灰色，无需填写
接受输血：选择1.有，点击回车键，下面的输
血反应、输血数量显示为白色，必须填写
X线、CT号：点击“读取”按钮，即可自动
提取
单病种质控：暂定为新农合纳入限额收费的病种，如果是，
则选择“1.有”；不是，则选择“2.无”，且下面的2个选项不用填写。
《病案首页》附页设置变更及
填写说明
质控科 2016年5月21日
《病案首页》附页设置变更说明
• 坚持尽量简化的原则，减轻医师工作量； 患者没有开展的诊疗项目，其相关选项无 需填写，如：手术、输血等。 • 设置一、二级选项，如：输血，选择 “有”，则需要录入输血的数量和是否有 输血反应；选择“无”，则与输血有关的 选项显示为灰色，无需录入。 • 选项空格为白色的必须填写，为灰色的无 需填写。
病历首页附页模板
手术及操作名称
Байду номын сангаас
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口 愈合 等级
麻醉方式
麻醉医 师
离院方式 3
1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡6.其他 是否有出院31天内再住院计划 3 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 住院费用（元）：总费用_ 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （3）护理费： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： 7.中药类：（14）中成药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （18）球蛋白类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫 困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 （23）手术用一次性医用材料费： （抗菌药物费用： （15）中草药费： （17）白蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： ） （麻醉费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （临床物理治疗费： 手术费： ） ） 天 1.无 2.有，目的: 小时 分钟 _（自付金额： 入院后 ） 天 小时 分钟
（2）一般治疗操作费：
病案首页附页填写的重要性和完整性课件
建立审核制度
对填写好的病案首页附页 进行审核，发现问题及时 纠正。
提供填写模板
提供标准化的填写模板， 规范填写格式。
填写质量的评估与改进
检查填写完整性
检查是否遗漏重要信息。
比较前后内容
比较前后病案首页附页填写内容是否一致。
填写质量的评估与改进
• 分析错误率：统计填写错误的数量和比例。
填写质量的评估与改进
THANK YOU
感谢各位观看
病案首页附页填写的重要性和完 整性课件
目录
• 病案首页附页概述 • 病案首页附页填写完整性 • 病案首页附页填写的重要性 • 病案首页附页填写的实际操作 • 病案首页附页填写的法规与标准
01
病案首页附页概述
定义与功能
定义
病案首页附页是病案资料的重要 组成部分，是对病案首页信息的 补充和扩展。
功能
免误诊和漏诊的情况发生。
首页附页的填写能够及时发现并 纠正医疗过程中的问题，提高医
疗安全水平。
对医疗纠纷处理的影响
病案首页附页的填写能够为医 疗纠纷的处理提供全面的证据 和信息。
在纠纷处理过程中，首页附页 的信息能够帮助判断责任归属 ，为纠纷的解决提供依据。
完整准确的病案首页附页填写 能够提高医院在处理医疗纠纷 时的公信力和可信度。
《病历书写基本规范》
《电子病历系统功能规 范（试行）》
填写标准与规范
病案首页附页填写应准确、完整 、规范，符合相关规定和标准。
填写内容应包括患者基本信息、 就诊记录、诊断信息、治疗措施 、手术记录、检查检验结果等。
填写时应使用医学术语，避免歧 义，确保信息的准确性和可靠性
。
法规与标准的更新与变化
病案首页正反两面打印用
日照市妇幼保健院49441234-6医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001‟286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
医院住院病案首页附页
住院病案首页附页
姓名病案号
年龄天（年龄不足1周岁时）
新生儿体重克
新生儿入院体重克
重症监护室名称
进入时间（_年_月_日_时_分）
退出时间（_年_月_日_时_分）
呼吸机使用时间小时
昏迷时转入医院的组织机构名称_______________________________
新生儿入院体重：新生儿入院当日的体重（入院日期不同于出生日期）；测量新生儿体重要求精确到10克；空格内填入四位数字。
呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。
(5)接生费_________(6)麻醉费_________(7)手术费_________(8)护理治疗费_________
(9)护理费_________(10)核素费_________(11)超声费_________(12)放射费_________
(13)化验费_________(14)病理费_________(15)呼吸机费_________(16)监护仪费_________
(27)手术用一次性医用材料费_________(28)检查用一次性医用材料费_________
(29)放射用一次性医用材料费_________(30)其它费_________
说明：年龄：对于年龄不足1周岁的患儿，要求按实际天数填写。
新生儿体重：测量新生儿体重要求精确到10克；应在活产后一小时内称取重量；空格内填入四位数字。
(17)调温费_________(18)床位费_________(19)陪床费_________(20)婴儿费_________
(21)输氧费_________(22)输血费_________(23)西药费_________(24)中成费_________
病案附页第3页模板
发生医院感染□1是2否
接受输血□1是2否输血反应□1是2否
接受输液□1是2否输液反应□1是2否
进行血液透析□1是2否与血液透析相关血液感染□1是2否
执行临床路径□1是2否完成路径□1是2否
单病种质量管理与费用控制病种□1是2否纳入质控□1是2否
清洁手术前0.5-20小时内给药:□1是2否
髋关节手术前0.5-20小时内给药:□1是2否
膝关节手术前0.5-20小时内给药:□1是2否
子宫肌瘤切除前0.5-20小时内给药:□1是2否
患者安全
发生手术过程中异物遗留□1是2否发生压疮□1是2否
医院内跌倒坠床□1是2否跌倒坠床严重程度□1.1级2.2级3.3级
重返手术室再手术死亡□1是2否择期手术重返手术室再次手术□1.是2否
进行PCI：□1是2否进行PCI后同一天进行CABG手术：□1是2否
转出ICU后重返ICU:□1是2否ICU中死亡：□1是2否
合理用药
使用抗菌药物:□1是2否抗菌药物患者病原学检查送检:□1是2否
清洁手术预防使用抗菌药物:□1是2否清洁手术预防使用抗菌药物天数＿＿天
分娩方式□（1.自然2.侧+吸3.产钳4.臀牵引5.剖腹6.其他）
出院情况□（1.正常2.有病3.交叉感染）
方式产伤的新生儿□1.是2.否方式产伤的阴道分娩□1有பைடு நூலகம்无
填写医生签名：
第3页
病人姓名年龄岁月性别
出院科室住院号
手术患者术后并发症：□1无2有并发症名称：＿＿＿＿＿＿＿
术后猝死：□1是2否手术并发症死亡□1.是2否
麻醉分级（ASA分级）□（1.P12.P2 3.P34.P45.P56.P6）
2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)
住院病案首页年季表号：川卫统4-1表制定机关：四川省卫生和计划生育委员会批准机关：四川省统计局批准文号：川统计函[2014]号有效期至：年月医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：1．本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院(所、站)、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院(所、站)、疗养院、护理院（站）、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的医疗卫生机构填报出院病人个案数据。
2．本表为季报，自2015年第一季度开始报送，乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自2014年第三季度开始报送，季后1个月内报送本季度数据。
通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
病案首页附页填写的重要性和完整性(1)
《规范》共三章二十七条
基本要求：第1-7条 填写规范：第8-22条 填报人员要求：第23-27条
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
第一章 基本要求（7条）
Biblioteka 第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付 费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人 民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相 关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期 间诊疗信息。 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追 溯。 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版 ICD-10和临 床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
为进一步提高病案首页数据利用率实现对病案首页数据的规范化同质化管理我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了病案首页数据填写质量规范征求意见稿并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善最终形成了住院病案首页数据填写质量规范暂行和住院病案首页数据质量管理控制指标2016版以下简称规范并印发对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求
住院病案首页附页填写说明（2014.10.1）
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
病案首页附页填写的重要性和完整性
病案首页填写常见问题
输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星 号（★）的数据，上传后数据无法更改！
我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血 反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正 有输血反应的只有一例。如果医院一个月真 发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗 质量存在很大问题。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（ 卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
（待完善）
医院评审方法
书面评价
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
医院信息统计评价
▲病案首页数据 全部样本分析
▲质量监测系统
现场评价
《PDCA的实践与检查》 《程序化标准化管理》 《坚持质量持续改进》
社会评价
▲患者满意度测评 职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行
评价、指导，提高编码质量。
【A】1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持要性
三级医院创建条款4.27.5.2 （475条）
建立出院病案信息的查询系统。(★）
有首页，为什么还要做附页？
根据等级医院评审的要求：
数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上 报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分 ，95-90%为1分，90%以下不得分。
2014年最新-病案首页附页
附件2：医疗机构珠海市第二人民医院
(卫生机构(组织)代码：）
珠海市第二人民医院住院病案首页附页
（医疗质量管理用）
姓名住院号
说明：（一）麻醉（ASA）分级（6级）： P1：正常的患者； P2：有轻微临床症状的患者； P3：有明显系统临床症状的患者；P4：有明显系统临床症状，且危及生命的患者；P5：不手术将不能存活的患者；P6：脑死亡的患者。
（二）手术风险（NNIS）分级：手术风险分为4级。
具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（手术风险得分=手术切口得分+麻醉分级得分+手术时间得分），总分0分为手术风险指数0。
病案首页模板
损伤、中毒的外部原因：
疾病编码：
病理诊断：
疾病编码：
病理号：
肿瘤形态学编码：
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：
死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
主治医师 实习医师
-可编辑修改-
______________________________________________________________________________________________________________
呼吸机使用时间：
小时
肿瘤分期：T
N
M
； 0 期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期； 不详
31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人员 80.退（离）休人员 90.其他
手术及 手术及 手术 操作编码 操作日期 级别
手术及操作名称
手术及操作医师
术者 Ⅰ助
Ⅱ助
切口 愈合 等级
麻醉方式
麻醉 医师
/
/
/
/
/
/
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
入院时间
年 月 日 时 入院科别
病房
转科科别
出院时间
年 月 日 时 出院科别
病房
实际住院
天
门（急）诊诊断 出院诊断
疾病编码
入院 病情
疾病编码 出院诊断
疾病编码
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
病案首页1
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001‟286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
住院病案首页附页填写说明(2014.10.1)
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
病案首页(反面)
手术操作日期手术
类别
手术操作名称及
使用材料
手术操作医师
麻醉
方式
切口
愈合
等级
麻醉医师ICD-9-CM-3
术者Ⅰ助Ⅱ助
/
/
/
/
/
手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：□ 1.是 2.否
新生儿出生体重：克（g）新生儿入院体重：克（g）
医疗付款方式：□ 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新农合 4.其他社会保险（4-1.
州市社保农民工 4-2.省社保职工工伤） 5.商业健康保险 6.自费医疗 7.异地医疗保险 8.其他
住院费用（元）：总费用_ _
1.医疗类：（1）一般治疗费：（2）特殊治疗费：（3）诊疗费：
（4）手术费：（5）麻醉费：（6）接生费：（7）婴儿费：
2.辅助医疗类：（8）辅助医疗费：（9）输氧费：（10）呼吸机费：
（11）监护仪费：（12）调温费：
3.检查检验类：（13）化验费：（14）放射费：（15）核素费：
（16）超声费：（17）病理费：（18）内镜检查费：（19）其他检查费：
4.护理类：（20）护理费：（21）护理治疗费：
5.西药类：（22）西药费：（抗菌药物费用：）
6.中药类：（23）中成药费：（24）中草药费：
7.耗材类：（25）手术用一次性医用材料费：（26）治疗用一次性医用材料费：
（27）检查用一次性医用材料费：
8.血液制品类：（28）输血费：
9.床位类：（29）床位费：（30）陪床费：
10.其他类：（31）其他费：
科主任或主（副主）任医师：主治医师：住院医师：实习医师：
责任护士：病案质量：□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师：质检日期：年月日。
住院病案首页汇总
医院（机构代码：）住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院医院（机构代码：）住院病案附页（医疗质量管理用）病案号：第次住院患者诊断情况：本次住院患者手术操作情况：患者入住重症监护室（ICU）情况：患者入住重症监护室期间器械使用情况：医院感染情况：1.有□ 2.无□患者护理相关情况：《住院病案首页》部分项目说明一、住院费用住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
共分为以下10个费用类型：（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。
1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。
2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。
3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。
4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。
5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。
6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。
7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。
（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。
1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。
3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。
4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。
5.调温费：包括取暖费、空调费等。
（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。
1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。
2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。
3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。
4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。
5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。
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附件2：医疗机构珠海市第二人民医院
(卫生机构(组织)代码：）
珠海市第二人民医院住院病案首页附页
（医疗质量管理用）
姓名住院号
说明：（一）麻醉（ASA）分级（6级）： P1：正常的患者； P2：有轻微临床症状的患者； P3：有明显系统临床症状的患者；P4：有明显系统临床症状，且危及生命的患者；P5：不手术将不能存活的患者；P6：脑死亡的患者。
（二）手术风险（NNIS）分级：手术风险分为4级。
具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（手术风险得分=手术切口得分+麻醉分级得分+手术时间得分），总分0分为手术风险指数0。