住院病案首页 (空白完美版)
住院病案首页模板
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材料费：（24）治疗用一次性医用材料费：
门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
（资料素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
（8）临床诊断项目费：
(新版)医院住院病案首页
（新版）医疗机构 医疗付费方式：□______________________ （组织机构代码:住院病案首页健康卡号: 病案号:第 次住院病理号血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 期 _________ 年 _______ 月 _____ 日离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称: 9.其他是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟 入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断:疾病编码 药物过敏 □.无2.有，过敏药物:死亡患者尸检 □ 1.是 2.否科主任 主任（副主任）医师 主治医师 院医师责任护士进修医师 实习医师编码员 质控护士质控日4.非医嘱离院5.死亡(23)手术用一次性医用材料费:10.其他类：(24 )其他费:说明：(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险9.其他。
住院费用(元)：总费用_ _ (自付金额:1.综合医疗服务类：(1) 一般医疗服务费:(2) —般治疗操作费:2.诊断类:3.治疗类:4.康复类:5.中医类:6.西药类:7.中药类: (3 )护理费:(4)其他费用: (5)病理诊断费:(7 )影像学诊断费:(9)非手术治疗项目费:(10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费:康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类：(16)血费:(18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费:(临床物理治疗费:(麻醉费:(抗菌药物费用:(15)中草药费:球蛋白类制品费: 手术费:(17)白蛋白类制品费:(19)凝血因子类制品费:细胞因子类制品费:9.耗材类：(21)检查用一次性医用材料费:(22 )治疗用一次性医用材料费:(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页模板
4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
主要诊断治愈好转情况：1.治愈□2.好转□3.未愈□
诊断符合情况：1.门诊与出院□2.入院与出院□3.术前与术后□4.临床与病理□5.放射与病理□
（0.未做1.符合2.不符合3.不确定）
抢救情况：抢救次成功次
临床路径管理：1.完成□2.变异□3.退出□4.未入□
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
离异其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话其他入院时间入院科别病房转科科别出院时间出院科别病房实际住院门急诊诊断疾病编码
医疗机构洪庄镇卫生院（组织机构代码：46818104-6）
医疗付款方式：住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
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/
离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称4.非医嘱离院5.死亡9.其他
住院病案首页 (空白完美版)
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
医疗机构医院（组织机构代码
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地籍贯民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间入院科别病房转科科别
出院时间出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
13.抢救情况：1.抢救次2.成功次
14.临床路径管理：完成□变异□退出□未入□
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
医疗机构住院病历首页(范本)
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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/
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/
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费： 手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
现住址省（区、市）市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时院科别病房转科科别
出院时间年月日时科别病房实际住院天
最新标准住院病案首页【范本模板】
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□)医疗付费方式:□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号)执行.（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字.栏目中没有可填写内容的,填写“-”.如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明(一）医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
(二）医疗付费方式分为：1。
城镇职工基本医疗保险；2。
城镇居民基本医疗保险;3。
新型农村合作医疗；4。
贫困救助;5。
商业医疗保险；6.全公费;7。
3全自费；8。
其他社会保险；9。
其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号"等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
(五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码.原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号.（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天.（七)从出生到28天为新生儿期。
(完整word版)住院病案首页模板
实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否
使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别 □1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（26）其他费：
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页模板
医疗付费方式：口住院病案首页
健康卡号：第 次住院病案号：
姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻 口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
1.综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）
（2） 一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：（13）中医治疗（中医外治：
中医骨伤：针刺与灸法：中医推拿治疗：中医肛肠治疗：中医特殊治疗：）
（14）中医其他：（中药特殊调配加工 ：辨证施膳：）
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
麻醉方式
麻醉医师
术者
I助
n助
/
/
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/
/
/
/
/
离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院病案首页(空白完美版)
医疗机构医院（组织机构代码医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1. 男2. 女出生日期年龄国籍（年龄不足 1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地籍贯民族身份证号职业婚姻□1. 未婚2. 已婚3. 丧偶4.离婚9. 其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入9. 其他入院时间入院科别病房转科科别出院时间出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有，2. 临床未确定， 3. 情况不明， 4. 无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1. 无2. 有，过敏药物：死亡患者尸检□1. 是 2. 否血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详 6. 未查Rh □1. 阴2. 阳3. 不详 4. 未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1. 甲2. 乙3. 丙质控医师质控护士质控日期手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级术者Ⅰ助Ⅱ助麻醉方式麻醉医师////////离院方式□1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5. 死亡9. 其他是否有出院31 天内再住院计划□1. 无 2. 有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_ _ （自付金额：）1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费：6. 西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类：（24）其他费：11. 主要诊断治愈好转情况： 1. 治愈□ 2. 好转□ 3. 未愈□ 4. 转院□ 5. 自动出院□12. 诊断符合情况： 1. 门诊与出院□ 2. 入院与出院□ 3. 术前与术后□4. 临床与病理□5. 放射与病理□（0. 未做 1. 符合 2. 不符合 3. 不确定）13. 抢救情况： 1. 抢救次 2. 成功次14. 临床路径管理：完成□变异□退出□未入□说明：（一）医疗付费方式 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗 4. 贫困救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
2021年住院病案首页模板
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他
现住址省（邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名 关系 地址电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时 出院科别病房 实际住院天
*欧阳光明*创编
2021.03.07
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费： （麻醉费：
手术费：
）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
质控医师
质控护士
质
期
手术及 操作编
码
年
月
手术及 手术 操作日期 级别
日 手术及操作名称
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
麻醉方式
麻醉医师
/
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/
/
/
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师
*欧阳光明*创编
2021.03.07
病案首页模板
损伤、中毒的外部原因：
疾病编码：
病理诊断：
疾病编码：
病理号：
肿瘤形态学编码：
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：
死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
主治医师 实习医师
-可编辑修改-
______________________________________________________________________________________________________________
呼吸机使用时间：
小时
肿瘤分期：T
N
M
； 0 期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期； 不详
31.学生 37.现役军人 51.自由职业者 54.个体经营者 70.无业人员 80.退（离）休人员 90.其他
手术及 手术及 手术 操作编码 操作日期 级别
手术及操作名称
手术及操作医师
术者 Ⅰ助
Ⅱ助
切口 愈合 等级
麻醉方式
麻醉 医师
/
/
/
/
/
/
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
入院时间
年 月 日 时 入院科别
病房
转科科别
出院时间
年 月 日 时 出院科别
病房
实际住院
天
门（急）诊诊断 出院诊断
疾病编码
入院 病情
疾病编码 出院诊断
疾病编码
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
住院病案首页
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
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3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
入院诊断疾病编码主要诊断确诊日期年月日
住院期间是否告病危或病重□ 1.是 □ 2.否
出院诊断
疾病
编码
入院
病情
出院
情况
出院诊断
疾病
编码
入院病情
出院情况
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码病理号TNM分期
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh□ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
住院病案首页(模版)
medical institution Children's Hospital Affiliated to Medical University Of Chongqing Medical payment：Self payInpatient medical recordHealth card number：None for the first time to the hospital patient's identification number：640741 Name Jin Furen Sex :Male Date of birth17th of Sept.,2009 Age 1 year old Nationality Chinaplace of birth Chongqing Race HanIdentification No.None Occupation None Marriage:Unmarried Present Address None P hone No.None Post code None Residence address Chongqing Jiangjing social welfare institute Post code 402260 Department of work and address None Business phone No.None Post code None Correspondent Name Zhao Qing Relationship Father Address ut supra P hone No.47854190 Admission pathway：OPC.Date of Admission6th of Sept.,2010.09:00AM.Patient condition Burn and Plastic Surgery Department Bed No.:38 Transfer type NoneDate of Discharge 14th of Sept.,2010.10:00AM Discharge type Burn and Plastic Surgery Department Bed No.: 38 Actual hospitalization 8DaysClinic(Emergency call) diagnosis congenital cleft palateAdmitting diagnosis Diseasecoding AdmissionconditionDischarge diagnosisDiseasecodingICD-10Pirncipal Diagnosis：1.Congenital right three degree cleft palate Secondary Diagnosis：recoveredSecondary Diagnosis：2.Rightcheiloplasty remnant deformityother3.Bilateral ears other4.Cerebral palsy otherAdmission condition：1 1.have，2.Clinical undetermined，3.notin detail，4.Noneinjury、poisoning External cause None Disease coding None pathologic diagnosis：None Disease coding NonePathological number Nonedrug allergy ：1 1.None 2.have，Allergy drugs：None Postmortem autopsy 1.Yes 2.No blood group 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.not in detail 6.Not found Rh □ 1.negative2.positive3.not in detail 4.Not found- 1 -head of department Dir ector (de puty direct or) visiting staff hoase physician Gan Liqiang primary nurse Refresher doctor None intern Liu Yifeng coder Medical record quality 1 1.A 2.B 3.C QC doctor Xiao JunQuality nurse He Yi QC Date 14th of Sept.,2010Operatio n and coding OperationandoperationdateOperationlevelOperation andoperation nameOperation and operationphysician WoundhealinggradeAnesthesia methodanesthetistoperatingsurgeonⅠHelperⅡHelper7thSept.,2010Right palatorrhaphy YinLinXiaoJunNone ⅡholonarcosisPengMingqing///////Hospitalization expenses（yuan）：all-in cost _ _（Self paid amount ：）Bed fee Nursing fee western medicine Chinese patent drug Chinese medicinal herb Radiation Chemical examination Oxygen therapy TransfusionMake a diagnosis and give treatment Surgical operation Deliver Check up Anesthesia fee Infant Fee OtherP.S：（Ⅰ）Medical payment 1.Urban Employee Medical Insurance 2.Urban Residents Medical Insurance 3.new rural co-operative medical System 4.Poverty relief mercial medical insurance 6.All free 7.Full expense 8.Other social insurance 9.Other（Ⅱ）Where the hospital information system can provide a list of hospitalization expenses，you can fill it or not fill it in the Inpatient medical record.- 2 -。
住院病案首页模板
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院 3.术前与术后□
4.临床与病理□ 5.放射与病理□（0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）
抢救情况：抢救次 成功次
院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无出院病情：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其它
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh□1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
住院病案首页模板
医疗机构（组织机构代码：）
医疗付费方式：口住院病案首页
健康卡号：第 次住院病案号：
姓名性别1.男2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
6.西药类：（15）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（16）中成药费：（医疗机构中药制剂费：）（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：（18）血费：（19）白蛋白类制品费：（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23）检查用一次性医用材Βιβλιοθήκη 费：（24）治疗用一次性医用材料费：
期年月日
手术及 操作编码
手术及 操作日期
手术 级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈 合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
I助
n助
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离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 口1.无2.有，目的：
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1） 一般医疗服务费：（中医辨证论治费：中医辨证论治会诊费：）
（2） 一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
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（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间入院科别病房转科科别
出院时间出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
医疗机构医院（组织机构代码
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地籍贯民族
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址电话邮编
户口地址邮编
工作单位及地址单位电话邮编
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:
13.抢救情况：1.抢救次2.成功次
14.临床路径管理：完成□变异□退出□未入□
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床Leabharlann 断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
11.主要诊断治愈好转情况：1.治愈□2.好转□3.未愈□4.转院□5.自动出院□
12.诊断符合情况：1.门诊与出院□2.入院与出院□3.术前与术后□
4.临床与病理□5.放射与病理□（0.未做1.符合2.不符合3.不确定）
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期
手术及