住院病案首页填写课件
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2024版病案首页填写培训课件
2024/1/29
病案首页填写培训课 件
1
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与检验结果填写 • 医嘱信息填写 • 其他注意事项
2024/1/29
目录
2
Part
01
病案首页概述
2024/1/29
3
定义与重要性
定义
病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗 质量和管理水平的重要体现。
2024/1/29
身份证号
填写患者身份证号码，注意核对无 误。对于无身份证的患者，可填写 其他有效证件号码。
联系电话
填写患者或其家属的联系电话，以 便医疗机构与患者或其家属进行及 时沟通。
11
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）、 门牌号等信息。
预后评估。
次要诊断
指除主要诊断外，对患者病情有 影响的其他疾病或情况。次要诊 断可以是一个或多个，应根据患 者的病情和治疗需要进行选择和
排序。
注意事项
医师在填写主要诊断和次要诊断 时，应确保诊断的准确性和完整 性，同时要注意诊断之间的逻辑
关系和排序。
2024/1/29
15
诊断依据及编码选择
诊断依据
2024/1/29
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述 记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填、 错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相关 图表或说明以更直观地展示信息。
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病案首页填写培训课 件
1
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与检验结果填写 • 医嘱信息填写 • 其他注意事项
2024/1/29
目录
2
Part
01
病案首页概述
2024/1/29
3
定义与重要性
定义
病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗 质量和管理水平的重要体现。
2024/1/29
身份证号
填写患者身份证号码，注意核对无 误。对于无身份证的患者，可填写 其他有效证件号码。
联系电话
填写患者或其家属的联系电话，以 便医疗机构与患者或其家属进行及 时沟通。
11
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）、 门牌号等信息。
预后评估。
次要诊断
指除主要诊断外，对患者病情有 影响的其他疾病或情况。次要诊 断可以是一个或多个，应根据患 者的病情和治疗需要进行选择和
排序。
注意事项
医师在填写主要诊断和次要诊断 时，应确保诊断的准确性和完整 性，同时要注意诊断之间的逻辑
关系和排序。
2024/1/29
15
诊断依据及编码选择
诊断依据
2024/1/29
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述 记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填、 错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相关 图表或说明以更直观地展示信息。
20
住院病案首填写说明经典必看 ppt课件
住院病案首填写说明经典必看
• 离院方式 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿
拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照
医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情 况。 2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将 患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于 统计“双向转诊”开展情况。如果接收患 者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机
住院病案首填写说明经典必看
消化内科 2017.05.29
住院病案首填写说明经典必看
• 为加强住院病案首页质量管理与控制，提 高住院病案首页填写质量，国家卫计委于 2016年6月27日在《住院病案首页部分项目 填写说明》的基础上，组织制定了《住院 病案首页数据填写质量规范（暂行）》
• 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） (1).pdf
住院病案首填写说明经典必看
住院病案首填写说明经典必看
住院病案首填写说明经典必看
• 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间 ；
• 出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离 开病房的时间，其中死亡
• 患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
现住住院址不病详案首填写说明经典必看
• 现住址：指患者来院前近期的常住地址， 方便对患者随访及统计患者来源等信息。 （详细到门牌号码）
• 2.住院病案首页中常用的标量、称量应当 使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
住院病案首填写说明经典必看
• 3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断 和手术操作名称。
• 4.疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术 和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
住院病案首填写说明经典必看
住院病案首填写说明经典必看
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
医学课件-住院病案首页填写说明
其他诊断
除主要诊断外的其他疾病诊断，包括并发症和合 并症。
诊断依据
包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检 查等。
治疗效果评估
治愈
好转
未愈
死亡
疾病症状消失，身体恢 复正常。
疾病症状减轻，身体状 况改善。
疾病症状无改善或加重。
患者在住院期间死亡。
出院医嘱及建议
用药建议
针对患者当前病情，提出合理 的用药建议，包括药物名称、
身份证号
填写患者的有效身份证号码，确保与身份证或其他有效证件上的号码一致。
联系电话
填写患者或其家属的常用联系电话，确保能够及时联系到患者或其家属。
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、 区/县、街道/乡镇、门牌号等详细信 息。
工作单位
填写患者的工作单位名称及地址，如 患者为退休人员或无业人员，则填写 “退休”或“无业”。
05
04
修改规范
如需修改，应按照医院规定的流程进 行修改，并注明修改时间和修改人。
02 患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男、 女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系电话等
医嘱内容
应包括护理级别、饮食种类、体位、 各种检查和治疗、药物名称、剂量和 用法等。
04 诊疗过程记录
检查化验结果记录
01
02
03
实验室检查结果
记录血常规、尿常规、生 化等实验室检查的异常结 果及其变化，以及相应的 正常参考值。
影像学检查结果
除主要诊断外的其他疾病诊断，包括并发症和合 并症。
诊断依据
包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检 查等。
治疗效果评估
治愈
好转
未愈
死亡
疾病症状消失，身体恢 复正常。
疾病症状减轻，身体状 况改善。
疾病症状无改善或加重。
患者在住院期间死亡。
出院医嘱及建议
用药建议
针对患者当前病情，提出合理 的用药建议，包括药物名称、
身份证号
填写患者的有效身份证号码，确保与身份证或其他有效证件上的号码一致。
联系电话
填写患者或其家属的常用联系电话，确保能够及时联系到患者或其家属。
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、 区/县、街道/乡镇、门牌号等详细信 息。
工作单位
填写患者的工作单位名称及地址，如 患者为退休人员或无业人员，则填写 “退休”或“无业”。
05
04
修改规范
如需修改，应按照医院规定的流程进 行修改，并注明修改时间和修改人。
02 患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男、 女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系电话等
医嘱内容
应包括护理级别、饮食种类、体位、 各种检查和治疗、药物名称、剂量和 用法等。
04 诊疗过程记录
检查化验结果记录
01
02
03
实验室检查结果
记录血常规、尿常规、生 化等实验室检查的异常结 果及其变化，以及相应的 正常参考值。
影像学检查结果
住院病案首页填写说明PPT课件
病
理 • 指各种活检、细胞学
诊 断
检查及尸检的诊断。
损伤 中毒 的外 部原
因
指造成损伤的外部原因及引起 中毒的物质，如：意外触电、 房屋着火、公路上汽车翻车、 误服青霉素。不可以笼统填写 车祸、外伤等。
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，
转
功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能
受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌
地 • 工作单位及地址：指就诊时病人
的工作单位及地址。
址 • 户口地址：按户口所在地填写。
• 联系电话:务必填写且填写正确
工作单位及地址和户口地址栏应详细 填写，因为该信息可生成出院病人来源 统计报表，电话更便于随访工作的开展。
转 科 科 别
• 转科科别：如果超过 一次以上的转科，用 “→”连接表示。
定 2、凡以症状代替诊断者，如：发热、腹痛、
呕吐、呼吸困难等均作待查计； 3、凡以实验室检查异常代替诊断者，如：白 细胞减少、心电图改变等均作为待查计； 4、凡“疑似”、“可疑”、“待排除”、或 在诊断后写“？”者，均作待查计。
临 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断 与病理诊断符合与否的标准如下：
ICD-10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗
体。 (0未做 1阴性 2阳性)
输血反应：指输血后一切不适的临床
表现。 (1有 2否)
诊 符合：指主要诊断完全相符或基本
湖 北 省十 堰 市太和 医院
郧阳医学院附属医院
住院病案首页填写说明
太和医院信息统计处
住院病案首页
填写说明
病案首页填写规范PPT课件
20
信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
45
随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
45
随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
最新版住院病案首填写说明 ppt课件
40
主要诊断选择原那么
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊 断填写，而不应做为主要诊断。
例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进 行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性 胆囊炎做为主要诊断。
41
主要诊断选择原那么
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并 发症，应视具体情况根据原那么2正确选择 主要诊断。
检索查询：高效再利用病案资源的根底，
医疗统计：最根底的数据来源
--医疗效劳：
--临床研究：
--医院管理：决策依据、医院评审、绩效考 核
权…….
精细化 质量评价、分级授
--医疗付款： DRGs …..
……….
14
住院病案首页---设计原那么
可及性: 科学性: 客观准确性: 减少临床医师工作量:
健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民 健康卡〞的地区填写，尚未发放“健康卡〞的地 区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。
“第N次住院〞：患者在本医院住院诊治的次数
病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯
一性编码。同一患者在同一医疗机构屡次住院应
当使用同一病案号。
23
患者根本信息----年龄：
46
主要诊断选择原那么
12、如果出院时诊断仍为“可疑〞的不确定诊断，那 么按照确定的诊断编码。〔这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。〕
例： 急性胆囊炎？
按照急性胆囊炎编码〔可疑急性胆囊炎入院，并 依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗〕
1.本院急诊、 2.本院门诊 3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 4.其他途径。
主要诊断选择原那么
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊 断填写，而不应做为主要诊断。
例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进 行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性 胆囊炎做为主要诊断。
41
主要诊断选择原那么
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并 发症，应视具体情况根据原那么2正确选择 主要诊断。
检索查询：高效再利用病案资源的根底，
医疗统计：最根底的数据来源
--医疗效劳：
--临床研究：
--医院管理：决策依据、医院评审、绩效考 核
权…….
精细化 质量评价、分级授
--医疗付款： DRGs …..
……….
14
住院病案首页---设计原那么
可及性: 科学性: 客观准确性: 减少临床医师工作量:
健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民 健康卡〞的地区填写，尚未发放“健康卡〞的地 区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。
“第N次住院〞：患者在本医院住院诊治的次数
病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯
一性编码。同一患者在同一医疗机构屡次住院应
当使用同一病案号。
23
患者根本信息----年龄：
46
主要诊断选择原那么
12、如果出院时诊断仍为“可疑〞的不确定诊断，那 么按照确定的诊断编码。〔这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。〕
例： 急性胆囊炎？
按照急性胆囊炎编码〔可疑急性胆囊炎入院，并 依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗〕
1.本院急诊、 2.本院门诊 3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 4.其他途径。
2024年度病案首页培训ppt课件(1)
病案首页培训ppt课件$number{01}目录•病案首页概述•患者基本信息填写•疾病诊断信息填写•手术与操作信息填写•药物治疗信息填写•其他相关信息填写•总结与回顾01病案首页概述定义与重要性定义病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动过程的全面记录和总结，是医院医疗质量和管理水平的体现。
重要性病案首页是医院统计、医疗质量管理和医保费用结算的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
患者基本信息诊疗信息费用信息其他信息结构与内容包括总费用、自费费用、医保支付费用等。
包括医院名称、科室名称、医师签名等。
包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等。
包括入院日期、出院日期、住院天数、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等。
及时更新规范用语准确完整填写规范与要求病案首页各项内容应准确完整，不得遗漏或简化。
随着患者诊疗过程的进行，应及时更新病案首页内容。
使用医学术语和规范用语，避免使用模糊或歧义性语言。
02患者基本信息填写123姓名、性别、年龄等年龄按照周岁计算，确保年龄与出生日期相符。
对于新生儿或婴儿，应精确到月或天。
姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致，避免使用昵称或别名。
性别准确记录患者的性别，对于跨性别或性别认同特殊的患者，应尊重其自我认同。
身份证号、联系电话等身份证号准确记录患者的身份证号码，以便核实患者身份和进行信息管理。
联系电话记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到患者或其家属。
紧急联系人及电话对于无法直接联系到患者或其家属的情况，应记录紧急联系人的姓名和电话。
住址、工作单位等住址详细记录患者的居住地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等，以便进行随访和健康管理。
工作单位记录患者的工作单位名称和地址，有助于了解患者的职业背景和工作环境。
户口地址如与住址不同，也应记录患者的户口所在地址，以便进行人口统计和健康管理。
03疾病诊断信息填写选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。
《住院病案首页填写》课件
电子病历应符合相关规定 ，不得随意更改。
填写时间
入院后24小时内完成。 如有特殊情况，需及时告知医生并说明原因。
填写内容
STEP 01
STEP 02
STEP 03
诊断、手术、检查、治疗 等信息。
病史、家族史、过敏史等 。
患者基本信息：姓名、性 别、年龄、身份证号等。
Part
02
住院病案首页填写的具体内容
住院费用、手术费用、药 品费用等。
医保信息
医保类型、报销比例等。
费用清单
详细费用清单，包括各项 检查、治疗和药品的费用 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 其他信息
01
病案首页填写注意事项：填写规 范、审核流程等。
02
病案管理制度：病案的保管、借 阅和复印等规定。
Part
03
住院病案首页填写常见问题及 处理方法
信息填写不全
总结词
处理方法
为确保信息一致性，应加强填写人员的培训和审核工作，确保每一项内 容都得到准确、一致的填写。同时，建立病案质量监控机制，及时发现 和纠正不一致信息。
Part
04
住院病案首页填写的意义与价 值
为医疗管理提供数据支持
病案首页是医疗管理的重要数据来源，通过对首页数据的统计和分析，可以了解医院收 治患者的疾病谱、治疗手段、费用等情况，为医院管理提供决策依据。
为避免信息错误，应加强填写人员的 审核工作，确保每一项内容都经过仔 细核对。同时，建立病案质量监控机 制，及时发现和纠正错误信息。
信息不一致
01
总结词
信息不一致，可能导致病案信息的混乱和误导。
02 03
详细描述
在填写住院病案首页时，常出现信息不一致的情况，如患者基本信息在 不同表单中不一致，或同一诊断在不同时间点的描述不一致。这不仅影 响医生对患者的准确诊断，还可能引发医疗纠纷。
《病案管理》课件——10.住院病案首页的填写(诊断信息)
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
离院方式：指患者本次住院出院的方式。包括以下六种情况：
医嘱离院：指病人本次治疗结束后，按医嘱出院； 医嘱转院：根据诊疗需要，将病人转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。
切口分级
0类切口
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅰ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
关于住院费用，要注意以下几点： 1.总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。 2.凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页
中可不填写。 3.已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结
报的地区，应当填写“自付金额”。 4.住院费用共包括以下10个费用类型：综合医疗服务类、诊
手术及操作编码是指手术及非手术 操作名称，目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一 行应当填写本次住院的主要手术和 操作编码。
手术级别：
是依据《手术分级目录》对医院所开展的手术进行分级。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。
1. 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、
技术难度低的普通手术；
2. 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
离院方式：指患者本次住院出院的方式。包括以下六种情况：
医嘱离院：指病人本次治疗结束后，按医嘱出院； 医嘱转院：根据诊疗需要，将病人转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。
切口分级
0类切口
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅰ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵
有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳
关于住院费用，要注意以下几点： 1.总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。 2.凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页
中可不填写。 3.已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结
报的地区，应当填写“自付金额”。 4.住院费用共包括以下10个费用类型：综合医疗服务类、诊
手术及操作编码是指手术及非手术 操作名称，目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一 行应当填写本次住院的主要手术和 操作编码。
手术级别：
是依据《手术分级目录》对医院所开展的手术进行分级。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。
1. 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、
技术难度低的普通手术；
2. 二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂
【精品】新住院病案首页填写培训PPT课件
新住院病案首页填写培训
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
婚姻 现住址
户口地址 工作单位及地址 联系人“关系”
入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
有：对应本出院诊断在入院时就已明确；
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。
损伤、中毒的外部原因 病理诊断 、病理号 药物过敏 死亡患者尸检 血型
当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主 要诊断。
少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的 编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。 医师应根据临床情况提供主要诊断
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住 院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 如果有再住院计划，则需要填写目的 。
颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷 的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间 断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损 伤的患者需要填写昏迷时间。
➢ 一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。
手术及操作名称
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
手术及操作的填写要求： ⑴ 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 ⑵ 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
婚姻 现住址
户口地址 工作单位及地址 联系人“关系”
入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
有：对应本出院诊断在入院时就已明确；
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。
损伤、中毒的外部原因 病理诊断 、病理号 药物过敏 死亡患者尸检 血型
当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主 要诊断。
少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的 编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。 医师应根据临床情况提供主要诊断
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住 院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 如果有再住院计划，则需要填写目的 。
颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷 的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间 断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损 伤的患者需要填写昏迷时间。
➢ 一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。
手术及操作名称
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
手术及操作的填写要求： ⑴ 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 ⑵ 住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。
住院病案首页ppt课件
15
部分项目填写说明
入院途径：
指患者收治入院治疗的来源，竟有本院急诊、门 诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊 入院，或其他途径入院。 在“□”内填写相应的数字 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
16
部分项目填写说明
转科科别：
如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 如内1→ICU→内4→神经科。 *通过电子系统自动记录
20
部分项目填写说明
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸
细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定， 入院后进一步明确诊断为肺炎。
2012年1月1日全国开始应用 内容： -病人基本信息 -诊疗信息 -重要的统计和管理信息： · 主要为财务数据及管理项目指标 项目有增有减
6
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病 案首页相同的项目，未就项目填写内 容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》（卫 医发〔2001〕286号 ）执行。 二、签名部分可由相应医师、护士、编 码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2001年卫生部医政司、卫生部卫生统计信ห้องสมุดไป่ตู้息中心根据11年的首页使用情况，以及卫 生统计工作需要、医疗机构对首页使用中 反馈的意见，对首页项目和项目排序作出 调整。 共增加12项，修改8项 -费用类别：5种（医保、商保、自费、公费、大病）
-增加第X次住院：便于2次及2次以上的排序
5
住院病案首页（2012版）
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部分项目填写说明
部分项目填写说明
入院途径：
指患者收治入院治疗的来源，竟有本院急诊、门 诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊 入院，或其他途径入院。 在“□”内填写相应的数字 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
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部分项目填写说明
转科科别：
如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 如内1→ICU→内4→神经科。 *通过电子系统自动记录
20
部分项目填写说明
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸
细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定， 入院后进一步明确诊断为肺炎。
2012年1月1日全国开始应用 内容： -病人基本信息 -诊疗信息 -重要的统计和管理信息： · 主要为财务数据及管理项目指标 项目有增有减
6
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病 案首页相同的项目，未就项目填写内 容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》（卫 医发〔2001〕286号 ）执行。 二、签名部分可由相应医师、护士、编 码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2001年卫生部医政司、卫生部卫生统计信ห้องสมุดไป่ตู้息中心根据11年的首页使用情况，以及卫 生统计工作需要、医疗机构对首页使用中 反馈的意见，对首页项目和项目排序作出 调整。 共增加12项，修改8项 -费用类别：5种（医保、商保、自费、公费、大病）
-增加第X次住院：便于2次及2次以上的排序
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住院病案首页（2012版）
8
部分项目填写说明
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4. 医政司--《卫生部医政司关于报送临床路径管理 工作有关信息的通知》（卫医政疗便函〔2011〕 205号） ---《中国临床路径网》
5. 医政司--《单病种质量控制指标》 6. 《卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通
专科评审……
住院病案首页填写
息质量满足定量分析的需要，涉及26个省、直辖市和自治区，包括26家部属部管医院。
全国三级医院1482家---卫生部统计信息中心 《2012年11月全国医疗服务情况 》 住院病案首页填写
我省： • 《住院病案首页》填写质量？ • 卫统报表质量？
住院病案首页填写
• 组织构成
• 8个小组
• 医疗机构评价数据采集工作项目协调小组 • 评价信息最小数据集及主要诊断选择小组 • 国际疾病分类（ICD-10）临床版小组 • 国际手术操作分类（ICD-9）临床版小组 • 解剖学治疗学化学药品分类小组 • 监督检查小组 • 收费分类小组 • 统计分析小组等项目小组
住院病案首页填写
2012年12月28日: • 卫生部住院病案首页填写视频培训会议 • 卫生厅组织收看参加人员：
省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全 省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责 人；病案质控中心全体委员
住院病案首页填写
卫医管评价便函〔2013〕47号
国家卫生和计划生育委员会 医管司关于召开医院质量监测评价项目启动会
医院
• 医院、科室、个人管理 • 授权管理(手术分级) • 绩效考核; • 医保付费 • 医教研 • …..
住院病案首页填写
• 卫生部《住院病案首页》项目内容—不能 满足需求
• 其他省市：首页、附页 • 我省：
住院病案首页填写
• 以北京版DRGs为基础，对各省、各医院的绩效水平进 行了分析比较。
住院病案首页填写
• 总体目标
1. 在全国建立涉及医院质量监测评价相关信息标准培训、 维护、监督协作组织，统一医院质量监测数据标准，建 立医疗质量监测数据分析、评价、发布机制。
2.加强成员单位间的交流，开拓视野，丰富运用信段开展 分析评价工作的方法，更好地推进医院评审工作。
3.吸引广大一线工作者参与管理创新，建立以临床为中心 的水平化管理体系。坚持持续改进，完善医疗服务评价 工作，为临床服务。充分发挥示范引导作用，带动全国 逐步推进。
暨DRGs协作工作会议的通知 2013年3月23日 济南
• 会议内容
1、成立DRGs协作组，介绍有关工作基础，讨论工作方案。 2、启动医院质量监测评价项目，介绍信息报送及相关工作安排。 3、利用DRGs、医疗质量指标等方法开展医院质量监测评价有关经验介绍。 • DRGs协作组：成员单位9个省市
北京市 天津市 内蒙古 浙江省 安徽省 山东省 湖南省 四川省 云南省 • 参会医院：26家
医疗服务的广度——DRG组数 ”
医疗服务的整体技术难度——病例组合指数值CMI
同类疾病的治疗费用——费用消耗指数
同类疾病的治疗时间——时间消耗指数
医疗服务质量——低风险组住院死亡率
“综合医院技术全面性的测评—— 缺失专业和低分专业数量（MDC）
注：2009年、2010年、2011年全国报送的出院病案首页，共有578家三级医院的信
有制度 和程序 保障 “住院 病历首 页”各 项信息 填写、 录入正 确、可 靠。
【Ｃ】
1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修 订住院病案首页的通知》要求。 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病案首页”各项信息的定 义 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠 4. “住院病历首页”各项信息的正确率≥90％
住院病案首页填写
卫生部办公厅文件
卫医政发(卫医政发〔2011〕84号)
______________________________________
卫生部关于修订住院病案首页的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水
平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提 供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。 现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。 有关工作情况及时反馈我部医政司。
成员单位
住院病案首页填写
3. 医管司 — 医院评审 • 《医院评审暂行办法》：
书面评价 周期性评审 现场评价
医疗信息统计评价 社会评价 不定期重点检查：
• 《三级综合医院评审标准实施细则》 --第七章 日常统计学评价
住院病案首页填写
《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》
4.23.5.3
住院病案首页填写
• DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断 相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是 一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的 核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以 方便管理。第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此 基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情 况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用 联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提 供了基础。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医院将“住院病历首页”各项信息的填写 质量作住院病历质 控考核的组成部分。 2.医院对临床科室与医师、住院处均纳入考核。 3. “住院病历首页”各项信息的正确率≥95％
【Ａ】符合“Ｂ”， 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、住院处等相关部 门存在的问题与缺陷的整改有成效评价。 2. “住院病历首页”各项信息的正确住率院病≥案9首8页％填写
卫生部《住院病案首页》 填写说明
住院病案首页填写
主要内容
■ 目前状况与进展 ■ 卫生部《住院病案首页》填写说明 ■ 几点注意事项
住院病案首页填写
第一部分
《住院病案首页》目前状况与进展趋势
住院病案首页填写
我国病案首页的演变
◆1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 ◆2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 ◆2012年使用第三版全国统一病案首页