市政表格填写范例

说明：管道：1、沟槽一张、其它一张；2、道路：每层一张：路基、6%灰土、10-12%灰土、二灰、人行道路基、灰土、砼垫层。3、地基与基础、钢筋、预应力筋、桥面铺装层、桥头搭板；4、现场结构焊接、钢管管道内外绝缘防腐、φ1200以上钢管管道椭圆度；4、水工构筑物及沥青防水工程（包括防水层下各层细部做法，工作缝、防水变形缝）
2、焊缝和热影响区表面无裂纹，无弧坑和灰渣等缺陷
3、表面光顺，均匀，焊道与管材平滑过渡
4、焊缝出坡口边缘约2.5mm，表面余高3mm
5、无咬边、错边等现象
施工项目
技术负责人
填表人
填表日期
年月日
防腐层质量检查记录
工程名称：质检表7
施工单位：检查日期：年月日
起止桩号
设备名称
如：工艺管道DN1220
管道长度（m）
工程洽商记录
年月日
（按时间先后，一定要按顺序编号）
第号施管表6
工程名称
施工单位
洽商事项：
该栏填写：
凡涉及设计的变更需三方签证（设计、甲方或监理、施工单位）
其余二方签证（甲方或监理、施工单位）必须印章签字齐全。
（甲方印章）（设计印章）（监理印章）（施工单位印章）
参加单位
及人员
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位
应按该批材料用的部位按实填写
填写说明：1、所有材料的出厂证明、试验单均要列入此表；
2、按材料的分类填写；
3、水泥“二证”：出厂证、检验单；钢材二证：出厂证、检验单；
4、小型、预制构件“二证”：出厂证、质量认可证书，商品砼要出厂合格证书；
5、随工程进展情况填写。
有见证试验汇总表
试验表2
工程名称：
施工单位：
有见证取样和送检印章：“监理单位盖章”
取样人签字：
见证人签字：“监理签字”
填制本记录日期：年月日
说明：凡有见证取样及送检要求，都应有此表和见证试验汇总表。
隐蔽工程检查验收记录
年月日质检表4
工程名称
施工单位
中标的施工单位
隐检项目
该栏填工序名称
隐检范围
该栏填工序所在部位，如××井号，××桩号。
隐检
检查
内情
容况
及
1、该栏填有关工序的文字描述内容，但填写的文字语句应是已“做到”，而不是文字照抄；不允许写见“×××条”。
2、该栏填写实测实量数据，写明设计数据。要注明尺寸单位（工序质量评定表中填“偏差”）；
是否符合设计和规范或标准要求，是否达到验收要求
2
3
序号
量测项目
规定值或
允许偏差（mm）
实测值或实测偏差值
应检
点数
合格点数
合格率（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
该栏按“验收标准”中项目填
该栏原则上应填偏差值，一般不在此表内填实测数。压实度或抗压强度可填“见试验报告单”
该测点数应与“验收标准”中点数相符
施工项目技术负责人：项目工程师签名质检员：施工负责人：项目经理签名年月日
工序质量评定表
质评表3
单位工程名称：部位名称：工序名称：桩号位置：管径mm
主要工程数量
该栏应填写工程数量
序号
外观检查项目
质量情况
评定意见
1
该栏填“验收标准第××条”
该栏填文字叙述内容，语句应是已“做到”或“做好”，不应照抄，不允许写见第××条。
计算数精确到小数点后面一位
交方班组
班组名称班长签字
接方班组
班组名称班长签字
监理
意见
签字：
平均合格率（%）
评定等级
施工项目技术负责人：施工员：质检员：年月日
材料、构配件检查记录
质检表1
工程名称
施工单位
检验日期
年月日
序号
名称
规格型号
数量
合格证号
检查记录
检查量
检测手段
出厂合格证
按统计抽样规定数量填写试验频率
87.92
防腐材料
如:外防腐为二底一嵌二布三油工艺除锈后刷一层稳化环氧带锈底漆,面漆为环氧煤沥青.
防腐等级
防腐层有三种级别，普通、加强、特强
执行标准
管道（设备）规格（mm）
设计最小厚度
mm
设计绝缘电压
KV
检
查
情
况
厚度检查（最小值）：
划450口子量取最小值。
检查人：
电绝缘性检查：
如电火花试验,无火花。
建设单位：
监理单位：
见证人：
试验室名称：
试验项目
应送试件总组数
有见证试验组数
不合格组数
备注
注：此表由施工单位汇总填写制表人：年月日
说明：按见证取样要求填写参照“统计抽样规定“JZ-02-2002。
见证记录
试验表3
编号：
工程名称：
取样部位：
样品名称：取样数量：
取样地点：取样日期：
见证记录：
见证取样和送检要求：（按建建[2000]211号文规定），见附件
（2）施工操作中应注意事项及规范操作措施；
（3）重点工艺、新工艺等必须编制“×××操作细则”可见附件×××；
（4）有关示意图、断面图。
3、施工组织设计交底应交到技术人员、施工员、项目部有关管理人员，工序交底应交到施工操作人员。
交底单位
签名不允许代签
接受单位
操作班组
交底人
单位工程技术负责人或编写者
接受人
如有设计参加应有设计方签字盖章
施工单位经办人签字
单位工程质量评定表
质评表1
工程名称：施工单位：
序号
部位（工序）名称
合格率（%）
质量等级
备注
填写说明：1、道路部位分三块即：道路、雨水管道、挡墙。
2、桥梁部位分四块即：基础、下部构造、上部构造和桥面及附属工程。
3、所有“工程部位质量评定表“中平均合格率抄录于此表的“合格率”栏内。
质检表3
工程名称
施工单位
检查项目
该栏填工序名称，按“验收标准”中划分工序填写
预检部位
该栏填工序所在部位，如几号井，按“验收标准”中划分工序填写
预
检
内
容
1、该栏填有关工序的文字描述内容，但填写的语句应是已“做到”，而不是文字照抄；不允许写见“×××条”。
2、填写实测数据，设计数据。（工序质量评定表中填“偏差”要注明尺寸单位，如一张写不下，可分几张写；
2、桥梁工序划分：土石方、钢筋、预应力筋、水泥、桩基、构件安装、砌体、装饰其它工程等；
3、排水工程一般不宜划分部位，但也可按长度划分若干个部位。
4、所有“工序质量评定表”中的“平均合格率”抄录“合格率”栏内，不要先算好平均值再填入该表。
平均合格率（%）
评定意见
该栏由项目部该分部技术负责人评定
评定等级
地基钎探记录
工程名称：质检表5
施工单位：工程数量：
检验部位：检查日期：年月日
桩号或井号
点号
锤击数
应
检
点
实
检
点
0~30
(cm)
30~60
(cm)
60~90
(cm)
90~120
(cm)
120~150
（cm）
地基高程
示意图
（可另附图）
驻地监理：施工项目技术负责人：质检员：
注：该表由试验单位填写。
焊缝质量综合评级汇总表
平均合格率（%）
评定意见
该栏由项目部填写
评定等级
（单位盖章）技质处和项目部印章
单位工程技术负责人：（项目经理和质检员：（技术质量处主管质检员年月日
项目工程师签字）项目部质检员签字）
工程部位质量评定表
质评表2
施工单位：
工程名称：部位名称：
序号
工序名称
合格率（%）
质量等级
备注
填写说明：
1、道路工序划分：路基、基层、面层、附属构筑物；
按有关操作规范填写，详见<统计抽样规定》
说明：1、“数量”一栏：填写代表工程上所用的数量；
2、“检查结论”一栏：按现行国家有关标准的规定抽取试样，使用单位的技术负责人依据有关技术标准对技术参数进行判别，并签字认可。
3、该表由项目部材料员或技术人员填写。
4、由于各种材料检验日期不同，“检验日期”应填检验起迄时间。
3、如有附表，可写见附表“×××”；
举例：可见“道路测试成果表”（××~××桩号）
工序质量评定表
验
收
意
见
该栏由监理填写，要详细填写抽检数据。
处
理
意
见
要明确被隐蔽工程是否达到行业标准的质量要求，可否进行下道工序，即结论性意见。
复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目技术负责人
质检员
如有设计参加，应有设计方签字
互检
结论
参加人员
质检员
施工员
班组长
互检人
自检人
签字
检查日期
注：检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应。
电气接地装置平面示意图与隐检记录
质检表9
工程名称
施工单位
接地类别
组数
设计要求
≤ Ω
图号
接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）
接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）
检查人：
外观检查：
饱满均匀,无空鼓起皱。
检查人：
粘结力检查：
检查人：
综合结论：符合设计(或规范)中关于防腐措施的要求,验收合格可以使用.(一般此项由监理填写)
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
电气安装工程分项自检、互检记录
质检表8
工程名称
施工单位
检查部位
安装队组
序号
具体项目及标准要求
自检
互检
质检
评定
自检
结论：
审批单位（盖章）
工程管理处组织实施审批
审批人
总工审批
注：会审后再申报监理和建设单位
施工图设计文件会审记录
施管表4
工程名称
图纸会审部位
该栏填写图名或图号或工程部位。
日期
会审中发现的问题：
该栏填写：
序号 图号 问题 （或可用老表作为附件）
1. ×× 图中存在×××
处理情况：
该栏由设计或甲方对问题的回答:（或见附件）
1、×××
2、×××
3、×××
（或以老表作为附件）
参加会审单位及人员
单位名称
姓名
职务
单位名称
姓名
职务
说明：1、由建设单位组织；2、按单位工程填写；3、项目部整理报设计、建设单位；4、与设计交底一起实施。
施工技术交底记录
年月日施管表5
工程名称
分部工程
施组交底将所有分部工程填上
分项工程名称
施组交底将所有分部工程填上
5、“合格”的可汇总填写，“不合格”单独填写。
检查结论：
□合格
□不合格
监理（建设）单位
施工单位
质检员
材料员
签名不能代签
由项目部材料员签字，签名不可代签
设备、配（备）件检查记录
工程名称：施工单位：质检表2
名称
检查日期
规格型号
总数量
编号
检查数量
检查记录
技术证件
按供货单位提供的技术证件（如质检合格证、检测报告、设备安装说明书）等填写
质检表6
施工单位
工程名称
工程部位（桩号）
要求焊缝等级
序号
焊缝
编号
焊工
代号
焊接日期
外观质量
内部质量等级
焊缝质量综合评价
备注
射线
超声
钢管里程
技术监督局证号
探伤按规范要求定，如自来水为三级管道
示例
1#二沉池至污泥回流泵房φ720管，共焊缝6道
×××号
01.5.7
1、熔化金属未流到焊缝外未溶在钢板上
符合GB50268-97要求，属×类焊缝
单位工程技术资料目录表
施管表1
单位工程名称：共页
第页
序号
文件编号
类别
项目
页号
附录
该栏填第几册
按“道路、桥梁、排水”分类
按目录清单大标题填
该册总页数
示例
1
第一册
桥梁
综合文件
105百度文库
施工组织设计审批表
年月日施管表3
工程名称
施工单位
中标的施工单位，不允许出现分包单位名称
有关部门会签意见：
填写施工单位内部会审意见
交底内容：
该栏填写：分别填写施工组织设计交底和工序施工交底。
1、施工组织设计交底：该栏由项目工程师或编写施工组织设计者向参加工程施工的有关人员介绍工程概况、施工方案、各项技术措施及施工注意事项、质量标准、规范要求、设计变更等。
（1）
（2）
（3）
…………
最后填“详见×××施工组织设计”
2、工序交底：（1）质量标准；
槽沟尺寸
土质情况
接地极规格
打进深度
接地体规格
焊接情况
防腐处理
接地电阻
（取最大值）Ω
检验结论
检查日期
年月日
建设单位
监理单位
总包单位
分包单位
安装单位
质检员
队长
工长
注：（1）此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行；
（2）凡是委托监理的工程均由监理代表签字；
（3）表中位置不够用时可另附图。
中间检查交接记录
备件与附件
按供货单位提供的清单检查
外观情况
测试情况
由材设处负责主持测试，按相关规范、规程、标准要求检查并留有文字记录
检
查
结
果
缺损附备件明细表
序号
名称
规格
单位
数量
备注
结
论
供
货
单
位
检
查
人
员
材料部门
材料设备处签字
技术部门
专业公司主任工程师签字
施工部门
项目部及安装施工队签字
质量部门
技术质量处签字
预检工程检查记录
验
收
意
见
建设单位
代表
（公章）
年月日
监理单位
代表
（公章）
年月日
施工单位（交方）
代表
（公章）
年月日
施工单位（接方）
代表
（公章）
年月日
主要原材料及构配件
出厂证明及复试报告目录试验表1
共页
工程名称：施工单位：第页
名称
品种
型号
（规格）
代表数量
单位
使用部位
出厂证或出厂试验单编号
进场复试报告编号
见证记
录编号
备注
系指代表的工程上所用的数量
3、如有附表，可写见附表“×××”。
检
查
情
况
该栏由监理填写，应写上抽检数据。
处
理
意
见
应明确该工序是否符合要求，和能否进行下道工序，即结论。
参加检查人员签字
施工项
目技术
负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人
说明：1、主要结构的模板；2、桥梁下部结构的轴线及高程、预埋件（预留孔）；3、支座位置、高程、规格；4、顶管工作坑。5、伸缩缝6、设备安装的位置7、油漆工程等需填写记录表
质检表10
工程名称
分部（或单位工程）
分项工程
名称
开工日期
年月日
工程地点
交验日期
年月日
交
验
简
要
说
明
1、尺寸、轴线、标高；
2、明确分清责任：（1）同一施工单位，上、下工序衔接；
（2）不同施工单位的衔接（如土建与设备安装）
（3）项目部内部的工序衔接在“工序质量评定表”中填写班组的交接，可不填该表。
遗
留
问
题