护理计划

护理计划

姓名：陈彩娣性别：女年龄：63岁床号：1112 婚姻：已婚

民族：汉心理：良好

病史：因“头痛，头晕不适一周，加重一天”2014-7-3日入院，入院查体：T37℃、P72次/分，BP125/75mmHg、R20次/分，SPO299%，神志清楚，呼吸平稳，GCS评分15分，自主体位，步入病房，查体合作。双眼瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。既往史：自述有头晕史，在我院神经内科门诊就诊考虑低颅压病史，予补液治疗后头晕好转，否认外伤史，否认“高血压”“糖尿病”“心脏病”“内分泌”疾病病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。7-17CT示左额颞顶枕慢性硬膜下血肿较前有所进展，行局麻下左侧钻孔引流术，术毕返室后，带引流管一根，头部敷料包扎完好，GCS评分15分，跌倒坠床评分2分，床栏保护，自理能力评分45分，压疮评分23分，深静脉血栓评分3分，指导床上活动肢体，患者卧床休息。

辅助检查：头颅CT示“左侧颞顶部慢性硬膜下血肿”

入院诊断：左侧颞顶部慢性硬膜下血肿

诊治计划：患者目前诊断明确，暂无手术指征，予改善脑循环对症治疗，观察生命体征变化。

1、护理诊断：脑出血的危险：颅脑手术有关

护理目标：及时发现病情变化，及时给予紧急处理

护理措施：A密切观察患者的病情变化（五查Q1H），观察患者的瞳孔、意识等

B每30-60巡视一次，加强巡视

C观察有无颅内压增高的表现

D观察伤口有无渗血，头部引流管的量、性状、色等，保持引流管通畅

E保持伤口敷料干燥，及时更换，注意无菌操作

F保持病室安静，较少搬动，注意搬动时动作轻柔

G抬高床头15-30°，利于静脉回流

H遵医嘱完成CT复查，及时了解出血变化

护理评价：2014-7-28患者住院期间颅内情况比较平稳。

2、护理诊断：脑水肿的危险

护理目标：及时发现病情变化，及时给予紧急处理，患者学会疼痛尺的使用

护理措施：A密切观察患者生命体征的改变，神志瞳孔的变化，做好记录

B观察患者主诉，头痛程度，知道疼痛尺的使用

C观察患者有无恶心、呕吐等变化

D观察患者有无意识障碍进行性加重

E观察患者肢体活动情况

F保持伤口敷料干燥，及时更换

G控制输液的速度和输液的量，以免加重脑水肿

H遵医嘱完成CT复查，及时了解水肿情况

护理评价：2014-7-28患者住院期间，生命体征基本平稳，病情变化得到及时有效处理。3、护理诊断：感染：手术后的伤口有关

护理目标：密切观察患者病情变化，及时汇报

护理措施：A保持伤口敷料清洁干燥，如有潮湿及时更换

B记录引流液量，观察性质、颜色的变化，保持引流管通畅

C搬动病人时注意防止逆行感染

D 遵医嘱使用抗生素，观察生命体征变化，以及血象等

E保持环境整洁，每日开窗通风1-2次

护理评价：2014-7-28患者住院期间伤口无感染发生。

4、护理诊断：疼痛

护理目标：患者2-3天学会疼痛尺的使用，能复述疼痛的部分护理措施

护理措施：A观察伤口敷料有无渗血、感染、红肿、疼痛等，保持敷料清洁

B卧床休息，给予安静环境

C向病人解释疼痛的原因，告知缓解疼痛的一些护理措施，如分散注意力、抬高床头，止痛药物的使用、深呼吸等

D观察病人疼痛指数的变化、及时评价

E遵医嘱给予止痛药

F观察有无颅内压增高的表现

G指导病人疼痛尺的使用

H做好心理护理，稳定情绪，给予安慰

护理评价：2014-7-18患者自述头痛，疼痛四级，遵医嘱给予散利痛一片，后疼痛缓解。5、护理诊断：体液电解质紊乱：患者呕吐有关

护理目标：患者能按照护士指导进食，知晓相关的饮食注意点

护理措施：A观察患者的意识变化

B 及时关注血生化变化

C 遵医嘱补充电解质和液体

D观察患者皮肤口唇等有无体液不足的表现

E注意观察患者的生命体征变化

F观察患者用药后的反应

G了解患者每日进食量，鼓励进食，注意增加钾钠的补充

H及时发现电解质紊乱的各种表现：乏力、精神萎靡、食欲不振、呕吐、皮肤缺水、血压降低等表现，及时汇报，对症处理。

I选择正确合理有效的补液方式

J做好饮食指导

护理评价：2014-7-18患者呕吐一次，为胃内容物，遵医嘱胃复安10mg肌注，后情况好转。复查电解质病情平稳。

6、护理诊断：下肢深静脉血栓的危险：患者63岁高龄

护理目标：患者住院期间未发生血栓

护理措施：A鼓励多饮水，指导下肢主动与被动活动，必要时给予弹力袜，遵医嘱气压泵治疗

B 根据医嘱给予补充足够的液体

C 观察患者下肢有无肿胀，疼痛，水肿，足背动脉搏动，皮肤温度等，及时发现早期血栓

D避免下肢静脉穿刺

E鼓励患者主动完成肌肉的静息运动

F观察患者有无胸闷气促等肺栓塞的表现

G了解患者的既往史，及时治疗原发病

护理评价：患者住院期间未发生下肢深静脉血栓

7、护理诊断：引流管失效的可能

护理目标：管道留置期间无意外拔管，管道留置期间通畅，运送过程中能妥善安置

护理措施：A妥善固定引流管，保持通畅

B 观察记录引流液的色、质、量

C向家属说明引流管的目的及注意事项

D检查时妥善安置管道、交代注意点，防止转运过程中的意外

E 注意无菌操作，定期更换引流管

F 保持有效负压状态

G 引流管引流液如有异常能及时汇报及时处理

护理评价：2014-7-19患者期间无意外拔管，于今日拔除引流管。

8、护理诊断：潜在并发症：癫痫

护理目标：患者家属了解癫痫发作的相关注意事项，癫痫发作时无意外发生并能够得到及时有效处理

护理措施：A发作时保持呼吸道通畅，清除口鼻分泌物

B 给予牙垫，防止舌咬伤，注意避免用力按压患者，防止骨折，注意给予床栏防护，防止坠床

C保持病室安静，避免各种刺激

D观察癫痫发作的各种类型及表现，持续时间等，有无发作前的先兆等

E观察生命体征及意识瞳孔的变化

F了解发作的诱因，及时排除诱因

G床头备好抢救药品及物品

H做好生活护理，保持床单元的清洁

I注意体位，头偏向一侧

J遵医嘱给予镇静抗癫痫治疗，注意观察药物反应

K做好健康教育，及时按量服药，预防再次发作

护理评价：2014-7-28患者住院期间无癫痫发作

9、护理诊断：意外受伤的可能：钻孔引流术后，高龄，走路不稳有关

护理目标：患者或家属知晓预防跌倒及预防坠床的措施，住院期间无坠床或跌倒发生

护理措施：A做好各种风险评估

B 加强巡视，注意观察患者的意识情况

C 做好宣教，讲解预防坠床及跌倒的措施

D 给予警示标志，动态评估患者的风险评估

E 做好相应的警示：如小心地滑，小心烫伤等

护理评价：2014-7-28 患者住院期间无跌倒坠床发生，患者或家属知晓预防跌倒及预防坠床的措施

10、护理诊断：知识的缺乏

护理目标：患者或家属知晓关于疾病的饮食、活动、锻炼。药物等相关注意事项

护理措施：A向患者及家属做好入院环境介绍、床位护士、床位医生、探视制度、安全防火防盗等

B向患者及家属做好饮食指导、活动指导、药物指导、引流管指导等

C向患者及家属讲解术前术后的相关注意点

D向患者及家属做好检查指导

E向患者及家属做好出院前及出院后的相关注意事项的指导

护理评价：患者及家属了解以上注意事项