教授-子宫内膜异位症的复发管理 1.23(1)

2015 复方口服避孕 子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC 药临床应用共识 或GnRH-a 3-6个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和 内膜异位囊肿的复发。
2005 ESHRE 指南
Ib类级别的证据(基于至少一项随机对照的临床研究) 与安慰剂和期待治疗相比，术后使用GnRH-a6个月能减少 疾病相关疼痛并延缓1年和2年复发率
缓解疼痛效果较明确 有效调节月经 依从性较好 某些严重疼痛无效 对囊肿缩小和延缓病灶进展 作用有争议 副作用：脱落，点滴出血 子宫大，出血多者相对不宜 15 ，需先行处理
曼月乐 环
GnRHa特点
目前公认的治疗内异症最有效药物，是内异症药物治疗的金标准。 多用于：III-IV期患者，术后复发患者，病灶有残留患者，术前有重度疼痛患者等； 作用机制：下调垂体功能， 造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态 代表药物：戈舍瑞林缓释植入剂、注射用醋酸曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球 副反应：类似绝经期综合征的表现 潮热、多汗、血管舒缩不稳定，乳房缩小，阴 道干燥，一般在GnRHa应用4-8周出现，4个月达高峰 发生骨质疏松症 “反向添加治疗”让患者有更好的生活质量，可以更好地缓解低雌激素综合症和骨 密度丢失
反向添加可以延长GnRHa的治疗使用时间
07版
窗口剂量 Add-back方案 雌二醇水平在110～ 146 pmoL／L之间 (1)雌孕激素联合方案 (2)替勃龙
Meta analysis
15版
雌二醇在146～183 pmol/L（即40～ 50 pg/ml）之间 （1）雌孕激素方案：雌孕激素连续 联合用药。 （2）单用孕激素方案（醋酸炔诺酮） 22 （3）连续应用替勃龙。 （4）联合调节：3个月内的GnRH-a 短期应用，只为缓解症状的需要， 也可以采用植物药。 （1）何时开始反向添加尚无定论。 （2）应用反向添加可以延长GnRHa使用时间。治疗剂量应个体化，有 条件者应监测雌激素水平。
郎景和,冷金花.子宫内膜异位症[J].现代妇产科进展,2006,15(3):161-172. Sun-Wei Guo. Recurrence of endometriosis and its control . Human Reproduction Update, 2009,15(4):441-461.
随访
疾病复发率
结果表明：保守性腹腔镜术后GnRHa治疗6个月较治疗3个月、4个月和期待治疗 复发率降低，低至5.3%
Jee BC,et al. Fertil Steril. 2009 Jan;91(1):40-5
术后GnRHa使用疗效：6个月最佳—Meta分析
Meta analysis
20
分析目的： 1. 2. 术后GnRHa的使用是否降低复发率 术后使用GnRHa治疗的疗程和复发率的关系
复发影响因素
不同部位EM复发率不同，深部浸润型EM复发率最高
• 纳入1979-2001年间诊断为内异症的1106例患者，随访至少12个月 • 患者群：卵巢内异症（367例），腹膜内异症（198例）， DIE（152例），卵 巢和腹膜内异症（ 320例） • 目的：评估不同类型内异症保守术后复发率和风险因素
158 228 359 500 110
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility. 2008;90(3 suppl ):S260-S269.
5
内异症复发率差别大，为什么？
Mauro Busacca， et al. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 426–32
术后4年累积复发率（%）
2014 ESHRE指南推荐
术后预防复发非常重要
术后预防方法的选择可根据 患者的意愿、费用、不良反应等进行选择
严重影响妇女身心健康
增加医疗成本
Somigliana, Human Reprod 2003 Garry, Curr Opin Obstet Gynecol 2004 Weir, J Minim Invasive Gynecol 2005 Cheong, J Obstet Gynaecol 2008
内异症复发标准
长期药物管理: ≥12 months
口服避孕药
曼月乐环
GnRHa/GnRHa
+反加
GnRHa+ 口服避
孕药/ 曼月乐环
长期药物管理: ≥12 months
口服避孕药
缓解疼痛：80%有效 有效调节月经 副作用相对小 某些严重疼痛无效
依从性差
对囊肿缩小和延缓病灶 进展作用有争议
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指南对术后预防复发药物推荐
2015 中国子宫内膜 术后药物治疗及长期管理可有效减少疼痛和卵巢子宫内 异位症诊疗指南 膜异位囊肿的复发，DIE 手术后症状复发率高,术后应辅 助药物长期治疗 GnRH-a是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物 GnRH-a 用法：共用3-6个月或更长时间。 2010 ACOG 术后如果病灶残留，疼痛未缓解，或者为了延长术后疼 痛复发时间，建议在术后给予药物治疗。 研究证实，GnRH-a药物可以延长术后疼痛复发时间。
20
Arch Gynecol Obstet，July 2016, Volume 294, Issue 1, pp 201–207
结论:术后使用3个月GnRHa对疾病复发的影响和对照组无统计学差异， 而使用6个月GnRHa能显著降低复发率
21
Arch Gynecol Obstet，July 2016, Volume 294, Issue 1, pp 201–207
样本数 423
随访时间 3年
5年 15个月 1-6年 2.03年 2年 17个月
随访人数 161
77 158 181 336 242 110
术后复发率 13.5%因疼痛复发再次手术
40.3%因疼痛复发再次手术 5-7%复发痛经和性交痛 30%疼痛复发 19.5%疼痛复发 1.2%复发痛经3.7%复发性 交痛 12%疼痛复发
子宫内膜异位症的复发管理
珠江医院妇产科 王雪峰
内异症特点：发病率高、易复发
特点
• • • • 常见病：10-15%，病变广发、形态多样 难治病：具有激素依赖性，复发率高 虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力 极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连
流行病学
• 全球发病人数>2亿（WES 2014年），亚洲发病人数超过其他各大洲总和 • 目前尚没有中国全国范围的流调数据 • 北大医院内异症手术占所有妇科手术的34.1% • 另外一项在妇科门诊的调研显示30-49岁妇女内异症的发病率均超过10%
-复发的定义
-随访时间 -EM的类型 -疾病严重程度 -手术术式
-进行手术的医院级别及手术医生的技能
-术后干预
Sun-Wei Guo. Recurrence of endometriosis and its control . Human Reproduction Update, 2009,15(4):441-461.
Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12
重视内异症复发的预防
手术要彻底 尽可能剥净巧克力囊肿；切除DIE病灶 术后药物治疗 ：必不可少 预防复发的主要手Baidu Nhomakorabea是术后用药 鼓励妊娠 有生育要求的，应尽早妊娠
内异症管理的认识：慢性疾病,终身管理
There is no permanent cure for endometriosis
内异症复发的基础
病因未除： 源头尚在 (在位内膜)
保守性治疗后的新生病灶。
诱因复现： 病灶未尽（异位病灶） 在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶“复燃”。
减 少 复 发
重在初始治疗，即尽可能减少和消除病灶
术后重视药物的持续巩固治疗
1. 中国卫生年鉴2015 2. Epidemiology of Endometriosis in France: A Large, Nation-Wide Study Based on Hospital Discharge Data，Biomed Res Int，2016 Endometriosis: What is the risk of hospital admission, readmission, and major surgical intervention? J Minim Invasive Gynecol, 2005
疾病复发
1. 术后3个月起经阴道B超检测单侧或双侧卵巢囊肿≥3cm，且 有内异症特有回声，并连续存在2个月经周期以上
2. 经再次手术病理证实新发病灶为内异症的患者
3. 临床妇科检查或MRI发现DIE
符合上述（1）（2）或（3）伴或不伴有相关疼痛症状的患者
症状复发
疼痛症状缓解后又重新出现
徐丛剑，郭孙伟. 子宫内膜异位症[M]. 人民卫生出版社，第2版，2015. 4
Zhou Yingfang, Medical Information. 2014,27(5) hang Xinmei, analysis of the related factors of EM , 中国现代医生 2014；52（6）
2
复发率高
初次手术后:
5年复发率40-50% 4年内27%患者再次入院 50%再次手术 27%经历至少3次手术 危害女性生活质量
复发影响因素
Risk factors for recurrence of endometriosis as reported by various published studies
• rAFS 分期/rAFS >70/rAFS 评分 • 年轻患者
• • • • • • •
既往药物治疗史 术前严重的盆腔疼痛 囊肿大小 单侧或双侧卵巢内膜样囊肿 既往内异症手术史 初次手术彻底性 术后药物治疗
内异症术后治疗随访疼痛复发情况
研究 Wheeler & Malinak case series
Davis case series Sutton & Hill case series Redwine case series Donnez et al. case series Chapron et al. case series
2014 ASRM：子宫内膜异位症应被看作是一种慢性疾病，需要制定终身
管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。
Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility, 2014,101(4):927-935.
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GnRH-a对病灶有直接作用
• • • •
GnRH-a显著减少炎症反应 GnRH-a显著减少血管生成 GnRH-a具有直接抗增殖作用 GnRH-a显著诱导凋亡
Khan KN,et al.Hum Reprod. 2010 ;25(3):642-653. Khan KN,et al.Hum Reprod. 2010 ;25(11):2878-90.
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术后GnRHa使用疗效：6个月最佳
一项回顾性队列研究，109例腹腔镜术后卵巢EM患者分成4组
• 回顾性分析 • 绝经前女性 • 109例III-IV子宫内膜异 位囊肿，腹腔镜术保守 性手术后
GnRHa 3个月 (n=28) GnRHa4个月 (n=21) GnRHa 6个月 (n=23) 期待治疗 (n=37)
复发影响因素
• 手术年龄是影响术后复发的显著因素 • <32岁的患者复发率高于>32岁的患者 • 术后GnRHa 等激素治疗可以延缓复发 • 如果不怀孕，建议术后长期药物治疗预防复发 • 对于术后未进行药物治疗的患者，建议最长随访 至5年
Nozomi Ouchi, et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: Risk factors and prevention. J. Obstet. Gynaecol Res. 2014,40(1): 230-236.