入院记录(帕金森病)

姓名：[姓名]出生地：[家庭地址]

性别：[性别]职业：[职业]

年龄：[年龄]入院日期：》

[入院日期]

民族：汉族记录日期：

婚姻：[婚姻]病史陈述者:

主诉：双左右上肢静止震颤伴左右下肢无力、动作迟缓年，加重天周。

现病史：病人年前不明原因开始左右上肢较轻震颤，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，日渐发现左右侧下肢无力，仍能走路，可作精细运动，说话构音清。年后病情明显加重，双上肢震颤明显，手不灵活，精细运动困难，行走步态慌张，家人发现老人构音不良，说话语言不清、音调平淡，没有抑扬顿挫感、节奏单调等，病人日常活动明显减少，多坐在一旁发呆，少与人说话，在与其谈话中明显发现患者记忆力减退，思维较迟钝。尤其近年四肢震颤加重，呈搓丸样震颤，走路困难，低头曲背不能站立，基本生活明显受影响，不能作穿衣、写字等精细动作，进餐费时，吞咽困难、多有大量流涎、遗尿、痴呆，记忆力丧失，思维紊乱等。病后先后于川北医学院、四川省人民医院、华西医学院门诊住院治疗，口服美多巴、溴应停等抗帕金森药物，症状有所缓解，但仍不能生活自理。近期因加重要求住院治疗。

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本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显减轻。

既往史：过去史平素体健，未发现血压、血糖增高，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无头颅外伤及手术史，无CO等中毒、食物及药物过敏史,无输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无烟酒嗜好。无长期粉尘、毒物接触史。

婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。家人均健康。婚姻家庭关系和谐。无冶游史。月经史不详。

家族史：父母同胞姊妹无类似病史，否认家族中有其他遗传病史。

体格检查

体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被动半卧位。皮肤粘膜无黄染，皮肤口唇紫绀。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm,对光反射敏感。鼻无畸形，通气良好。咽不无充血。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及。胸廓无畸形；未触及胸膜摩擦感及握雪感，双肺语颤减弱；叩诊呈清音，心浊音正常；双肺呼吸音正常，双上中下肺未闻及干湿罗音。心率83次/分，节律整齐，余各瓣膜区未闻及病理杂音。腹部平软，肝颈静脉反流征(-)。脊柱生理曲度正常，无异常关节活动。

专科情况

神智清楚，面具脸，吐词语句无抑扬顿挫感，口中流延，慌张、前冲步态，眼球诸方向运动充分，余颅神经（-）四肢肌肉无萎缩，四肢左右上下肢体静止震颤；双上下肢肌张力呈铅管样、齿轮样强直增高；双上下肢及左右上下肢肌力5级弱；左右上下肢体反射减低；指鼻试验和跟膝胫试验稳准，轮替试验稍笨拙，Romberg(-)；全身感觉正常；腹壁反射（-）；四肢反射（+）；双侧踝阵挛（-）双侧Babinski(-)、Hoffmann(-)、Chaddock(-)和Rossolimo(-)。

辅助检查

：

暂缺。

胸部后前位DR摄片：

心脏超声提示：

ECG提示:

血液分析： 1、血常规：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV MCHC PLT

2、肝功能：ALT AST R-GT ALP T-BIL D-BIL I-BIL TP ALB GLB A/G

3：肾功能：UREA CREA

4：电解质： K Nɑ CL nCɑ iCɑ TCɑ pH

血糖（FPG）:

餐后2h小时血糖（2HPG）:

初步诊断：帕金森病

孙拥军/贾璐