入院记录(帕金森病)
帕金森综合征病历书写模板
帕金森综合征病历书写模板病历模板病历编号：姓名：性别：年龄：住院号：就诊日期：主诉:患者主要以以下症状为主诉1.静止时震颤：患者静止时手部，头部或嘴部出现不自主震颤。
2.姿势不稳：患者经常出现姿势不稳，易发生摔倒的情况。
3.运动缓慢：患者的动作缓慢，行走步态不协调，身体僵硬。
4.语言障碍：患者说话变得模糊不清，节奏不匀速。
现病史：1.疾病发生时间：患者疾病发生的具体时间和起因。
2.主要症状：详细描述患者目前主要出现的症状及其时长。
3.症状进展：患者病情发展情况，不同阶段的症状变化。
4.医院就诊情况：患者之前就诊过哪些医院？服用过哪些药物？治疗效果如何？既往史:1.既往疾病：详细记录患者既往疾病史，如高血压、糖尿病等。
2.家族史：有无家族中存在帕金森综合征或其他神经系统疾病。
个人史:1.职业史：患者从事的职业，是否长期接触有毒物质。
2.吸烟酗酒史：患者是否有吸烟、酗酒等不健康生活习惯。
3.药物史：患者是否长期使用特定药物，如抗精神病药物等。
体格检查:1.神经系统检查：患者四肢肌力，肌张力，共济运动等的检查结果。
2.震颤评估：患者静止状态下震颤的频率，幅度等评估结果。
3.步态检查：患者行走时的步态是否异常，是否摇摆。
实验室检查:1.血常规：患者血液中各项指标的检查结果。
2.神经影像学检查：头颅MRI或CT等检查结果。
3.脑电图：患者脑电图检查结果，有无异常波形。
4.生化指标：肝肾功能等生化指标检查结果。
诊断:根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，得出的主要诊断。
治疗方案:综合患者个人情况，制定出的治疗方案，包括药物治疗、康复训练等内容。
预后评估:根据患者的病情和治疗方案，对治疗后的预期效果进行评估。
随访计划:制定患者的随访计划，包括复查时间、复查项目等内容。
备注:其他与病情相关的附加信息。
帕金森病历模板范文
帕金森病历模板范文# 帕金森病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这手啊，就跟中了邪似的，老抖个不停，而且最近感觉身体变得特别笨，走路都不利索了，就像个机器人似的，一步一步挪。
这情况有段时间了，越来越严重，可把我愁坏了。
”三、现病史。
患者大概在[X]年前开始出现左手不自主震颤，就像有个小马达在手上似的，安静的时候特别明显，拿个筷子夹菜的时候，那筷子就像在跳舞。
开始的时候以为是累着了或者没休息好，就没太在意。
可是啊，这手抖的毛病不但没好，还越来越调皮，慢慢地右手也跟着凑热闹，开始抖起来了。
这还不算完，最近这一两年啊，感觉整个人都变得很僵硬，就像个木头人。
早上起床的时候最严重，穿衣服都费老劲了，胳膊和腿就像不是自己的一样，不听使唤。
走路也变得特别奇怪，步子迈得小不说，还走得特别慢，感觉就像脚底被胶水粘住了似的。
而且走着走着，身子就往前倾，要不是有人在旁边扶着，估计都得摔个嘴啃泥。
另外啊，患者还发现自己的字写得越来越难看，就像小学生刚学写字似的，歪歪扭扭的。
表情也变得很木讷，以前见人都是笑眯眯的，现在想笑都笑不出来，感觉脸都僵住了，就像戴了个面具一样。
记忆力也好像不如以前了，老是忘东忘西的，刚刚还想着要做什么事呢，一转眼就忘得一干二净。
患者自述睡眠质量也不太好，晚上老是翻来覆去的，好不容易睡着了，还容易醒，醒了就很难再入睡。
而且啊，晚上还经常做梦，梦境也是乱七八糟的。
这期间，患者也尝试过一些土方法，什么喝中药啊，扎针灸啊，可是效果都不咋地，这才来到咱们医院。
四、既往史。
疾病史：患者有高血压病史[X]年，一直规律服用降压药（[具体降压药名称]），血压控制得还算可以。
还得过一次阑尾炎，在[手术时间]做了阑尾切除手术，术后恢复良好。
过敏史：对青霉素过敏，据患者描述，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，还特别痒，从那以后就再也不敢用了。
入院记录(帕金森病)
入院记录(帕金森病)姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：汉族婚姻：[婚姻]出生地：职业：入院日期：记录日期：病史陈述者:[家庭地址][职业][入院日期]主诉：双左右上肢静止震颤伴左右下肢无力、动作迟缓年，加重天周。
现病史：病人年前不明原因开始左右上肢较轻震颤，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，日渐发现左右侧下肢无力，仍能走路，可作精细运动，说话XXX。
年后病情明显加重，双上肢震颤明显，手不灵活，精细运动困难，行走步态慌张，家人发现老人构音不良，说话语言不清、音调平淡，没有抑扬顿挫感、节奏单调等，病人日常活动明显减少，多坐在一旁发呆，少与人说话，在与其谈话中明显发现患者记忆力减退，思维较迟钝。
尤其近年四肢震颤加重，呈搓丸样震颤，走路困难，低头曲背不能站立，基本生活明显受影响，不能作穿衣、写字等精细动作，进餐费时，吞咽困难、多有大量流涎、遗尿、痴呆，记忆力丧失，思维紊乱等。
病后先后于XXX、XXX、XXX门诊住院治疗，口服美多巴、溴应停等抗帕金森药物，症状有所缓解，但仍不能生活自理。
近期因加重要求住院治疗。
本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显减轻。
既往史：过去史平素体健，未发现血压、血糖增高，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无头颅外伤及手术史，无CO等中毒、食物及药物过敏史,无输血史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
无烟酒嗜好。
无长期粉尘、毒物接触史。
婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。
家人均安康。
婚姻家庭关系和谐。
无冶游史。
月经史不详。
家族史：父母同胞姊妹无类似病史，否认家族中有其他遗传病史。
体格检查体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被动半卧位。
皮肤粘膜无黄染，皮肤口唇紫绀。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm,对光反射敏感。
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温馨提示：文档内容仅供参考
以下是一个帕金森综合征病历书写的模板，供参考：
主诉：
患者XXX，XX岁，主诉双手震颤、僵硬、步态不稳等症状已有X年。
现病史：
患者X年前开始出现手部震颤，逐渐加重，并出现步态不稳、肌肉僵硬等症状，就诊于XX医院，经过治疗症状有所缓解。
最近数月来，患者症状再次加重，就诊于本院。
既往史：
无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：
无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：
无类似病史。
体格检查：
神志清楚，语言理解和表达正常。
头部、颈部无异常。
四肢肌肉僵硬，手部双侧微颤，步态不稳，行走时摇摆，向一侧倾斜。
肢体肌力正常，无感觉异常，病理征阴性。
辅助检查：
头颅MRI示：脑干和黑质区信号异常增强，考虑帕金森综合征可能。
诊断：
帕金森综合征。
治疗：
给予XXX药物治疗，注意生活护理，定期复查。
注意事项：
定期随访，观察病情变化。
注意生活护理，保持积极心态。
避免不必要的药物使用，以免影响病情。
帕金森综合征的病历模板
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患者自述身体表现为不自主性肌肉颤动、僵硬等症状，已持续数月至数年不等，影响日常生活。
现病史：
患者于数年前发现手部不自主抖动，逐渐加重，并有肢体僵硬、行动迟缓等症状。
近数月来，症状加重，出现面部表情淡漠、言语含糊不清、姿势紧张等表现，抑郁情绪明显。
未就诊过。
既往史：
无特殊疾病史。
个人史：
吸烟史：起病前吸烟，每日约10支。
饮酒史：偶尔饮酒，不规律。
家族史：
父亲患有帕金森病，其他家族成员无特殊疾病。
体格检查：
神志清楚，语言表达能力受限，表情淡漠，颧部和下颌肌肉僵硬，手部不自主抖动，步态不稳。
诊断：
帕金森综合征
治疗：
口服左旋多巴、多巴酰基转移酶抑制剂等药物治疗，定期随访。
医生签名：日期：
注：本病历仅供参考，具体诊治请遵医嘱。
帕金森病历模板范文
帕金森病历模板范文# 帕金森病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[退休工人/教师/其他具体职业或退休情况]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这手啊，就像被施了魔法一样，老是抖个不停，而且感觉身体越来越不灵活，走路都像个小木偶似的，可别扭了。
这情况啊，有一段时间了，好像越来越严重，您快给我看看是咋回事儿。
”三、现病史。
患者大概在[X]年前开始无明显诱因出现右手轻微震颤，最初就像有个小虫子在手上轻轻爬一样，不怎么影响生活，所以也没太在意。
可是这手抖就像调皮的小鬼，越来越不听话，逐渐发展到整个右手都抖得比较明显，尤其是在拿东西的时候，像拿筷子夹菜，那筷子就跟跳舞似的，经常夹不住菜，可把老伴儿急坏了。
慢慢地，这种震颤还蔓延到了右侧的胳膊，而且身体也变得越来越僵硬。
以前轻松就能完成的动作，现在就变得特别费劲。
比如说系扣子，以前几秒钟就能搞定的事儿，现在得花好几分钟，手指就像生锈的机器零件，不听使唤。
患者的行走也受到了很大的影响。
以前走路那是大步流星的，现在就像刚学走路的小娃娃，步子迈得又小又慢，而且还总是往前冲，感觉刹不住车似的。
走路的时候胳膊也不怎么摆动了，就像被胶水粘在身体两侧一样。
在情绪激动或者紧张的时候，这些症状会更加明显，比如家里来客人的时候，想好好表现一下，结果手抖得更厉害，身体也更僵硬，整个人就特别局促不安。
睡眠方面也出现了问题，晚上老是翻来覆去睡不好觉，感觉身体怎么放都不舒服，而且有时候还会在睡梦中大喊大叫，把老伴儿也给吵醒了。
患者没有明显的头痛、头晕，没有恶心、呕吐等不适症状，大小便也基本正常。
四、既往史。
患者否认有高血压病史，就像从来没和这个“小恶魔”打过交道一样。
否认糖尿病史，没有那种整天担心血糖高得像坐过山车的烦恼。
无冠心病病史，心脏一直像个勤劳的小鼓，稳稳当当的。
否认重大外伤、手术史，身体就像一部完整的老汽车，没有经过大修。
入院记录(帕金森症状)
入院记录(帕金森症状)入院记录（帕金森症状）患者信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]入院日期：[入院日期]医生：[主治医生姓名]主述患者主诉[主要症状或问题]，如：震颤、肢体僵硬、动作迟缓等。
病史既往病史1. [填写患者的既往病史，如高血压、糖尿病等]2. [填写患者的手术史，如心脏手术、脑手术等]家族病史1. [填写患者的家族病史，如帕金森病、神经退行性疾病等] 体格检查总体评估[填写患者整体状况，如体温、意识状态等]神经系统检查1. 震颤：[描述患者震颤的部位、程度和频率]2. 肢体僵硬：[描述患者肢体的僵硬程度和部位]3. 动作迟缓：[描述患者的动作迟缓情况]4. 平衡问题：[描述患者的平衡问题，如姿势不稳、行走困难等]其他体格检查项目[填写患者可能出现的其他体格检查项目，如心脏听诊、肺部听诊等]辅助检查血液检查1. 血常规：[填写患者血常规检查结果]2. 生化指标：[填写患者生化指标检查结果，如血糖、肝功能等]3. 甲状腺功能：[填写患者甲状腺功能检查结果]神经影像学检查1. 脑CT：[填写患者脑CT检查结果]2. 脑MRI：[填写患者脑MRI检查结果]其他辅助检查项目[填写患者可能接受的其他辅助检查项目，如心电图、肌肉活检等]诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为帕金森病。
治疗计划1. 给予药物治疗：[填写药物名称、剂量和用法]2. 生活护理：[给予患者一些建议，如保持规律的作息、适当的运动等]3. 随访：[填写下一次随访的时间和要求]注意事项1. [填写需要患者注意的事项，如药物的副作用、如何排便等]2. [填写患者应避免的行为或情况]3. [填写患者需要注意的饮食和营养摄入]以上为本次入院记录的详细内容，如有其他情况需要补充，请随时通知医生。
帕金森病历范文
帕金森病历范文# 帕金森病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[退休工人/教师/其他等]二、主诉。
患者说：“大夫啊，我这手脚啊，就跟不听话似的，老抖个不停，而且感觉自己变得越来越笨手笨脚了，走路也不稳当，这日子过得可真闹心。
”三、现病史。
患者大概从[X]年前开始，发觉自己右手有点不自在，时不时地会轻微颤抖，就像有个小虫子在手上爬一样。
当时也没太当回事儿，以为是累着了或者着凉了。
可是啊，这手抖的情况越来越明显，慢慢地左手也跟着凑热闹。
这手一抖起来，拿个筷子夹菜都费劲，就像那筷子在跟饭菜玩捉迷藏似的，想夹住一块肉啊，比登天还难。
后来呢，患者发现自己的动作变得迟缓了。
早上起床穿衣服，以前那是麻溜儿的，现在可好，扣个扣子能扣半天，感觉手指头都不怎么听使唤了。
走路也开始走不稳了，就像喝了点小酒似的，摇摇晃晃的。
而且啊，这身体好像变得很僵硬，转身的时候就像个机器人，得一格一格地转，特别费劲。
再说说表情，以前是个挺爱笑的人，现在脸上的表情就像被冻住了一样，很少有什么变化。
家里人还打趣说，这是要修炼成“扑克脸”了。
睡眠也不好了，晚上翻来覆去的，还老是做噩梦。
四、既往史。
患者以前身体还算不错，没得过什么大病。
就是有点高血压，已经[X]年了，一直在吃降压药控制着，血压还算比较稳定，就像一个听话的小宠物，在药物的约束下乖乖的。
年轻的时候摔过一跤，不过当时去医院检查了，没什么大问题，骨头也没伤着，就擦破了点皮，养了几天就好了。
五、个人史。
患者平时生活比较规律，不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，也就一杯半杯的，解解馋。
饮食方面，比较喜欢吃点咸的和油腻的东西，像红烧肉啊，那是他的最爱。
不过自从身体出现这些问题后，家里人就开始控制他的饮食了，不让他吃那么多“罪恶”的食物了。
他工作的时候呢，压力也不算特别大，就是比较辛苦，经常要站着或者走动，也算是个勤劳的小蜜蜂。
退休后，就喜欢在家看看电视，偶尔出去和老朋友们聊聊天，打打太极。
帕金森
首次病程记录2010年1月5日11：30患者元景贤，男性，74岁。
主因四肢运动迟缓逐渐加重10年，于2010年1月5日11时30分门诊以“帕金森氏病”收入院。
病例特点：①患者男性，74岁。
②患者缘于10年前，无明显诱因出现运动迟缓，随意动作减少，肢体静止性震颤，起步困难，走路呈慌张步态，面部表情少，曾就诊于工人医院诊断：“帕金森氏病，口服“安坦”、“美多芭”逐渐加量至250mg 3/日。
上述症状逐渐加重，致卧床不能行走，于我市二院查头CT：脑萎缩。
为进一步治疗今来院。
③现症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安，小便频，大便干燥。
④查体：BP 140/80mmHg，舌质淡暗，少苔，脉沉细。
心肺腹四诊（-）。
神经系统检查：神志清，言语尚流利，卧床。
右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢肌力V级，四肢肌张力齿轮样增高，四肢腱反射对称，病理征（－）。
⑤既往史：既往体健。
⑥辅助检查：待回报。
初步诊断：中医诊断：震颤肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩辨病辨证依据：患者主要表现为运动迟缓，肢体震颤，故诊为震颤，患者老年男性，脏腑渐衰，肝肾阴虚，阴虚风动，则出现震颤，肝风挟痰浊走窜经络，故活动笨拙，舌质淡红，少苔，脉沉细，均为阴虚风动之象，总之本病属本虚标实，治宜滋补肝肾，祛风化痰通络为主。
中医鉴别诊断：痫证：患者无肢体抽搐，双目上视及口吐白沫等症状，故不诊断。
西医诊断依据：1.患者，男性，74岁，主因四肢运动迟缓逐渐加重10年入院。
2.体征：BP 140/80mmHg，面具脸。
右侧肢体肌力Ⅳ级，左上肢肌力V级，四肢肌张力增高，四肢腱反射对称，病理征（－）。
3.既往体健。
4.检查：待回报。
西医鉴别诊断：特发性震颤：震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄小，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，此患者不符。
诊疗计划：1.神经内科II级护理；2.低盐低脂饮食；3.完善各项入院检查，协助诊治；4.测血压1/日；5.口服抗抗帕金森及营养脑细胞药物；6.静点活血化瘀，改善脑代谢之品。
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帕金森病历模板范文# 帕金森病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[退休工人/教师等具体职业，如果已退休可简单说明之前职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这手啊，就像中了魔法一样，老是抖个不停，而且感觉自己变得越来越笨，走路都不利索了，这日子过得可太糟心了。
”三、现病史。
患者大概在[X]年前开始无明显诱因出现右手轻微震颤，就像有个小虫子在手上爬似的，静止的时候特别明显，拿个东西或者活动活动手呢，还能稍微好点。
当时也没太当回事儿，以为就是累着了或者着凉了。
可是啊，这手抖就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越严重了，慢慢地左手也跟着抖起来了。
而且啊，这身体也变得越来越不灵活，就像生锈的机器人似的。
系扣子、拿筷子这些简单的事儿，做起来都特别费劲，感觉手都不听使唤了。
走路也出问题了，步子迈得越来越小，就像小脚老太太一样，而且走得特别慢，感觉脚像被什么东西黏在地上了。
身体还老是往前倾，就怕一不小心就摔个跟头。
这平衡感啊，简直差到了极点，就像在走钢丝一样，摇摇晃晃的。
还有啊，这表情也变得越来越少，家里人都说我整天板着个脸，像个木头人似的。
其实我心里可委屈了，我也想笑啊，可是这脸就是不太听使唤。
最近呢，睡眠也不好，晚上老是翻来覆去的，感觉这身体怎么放都不舒服。
记性也越来越差，刚放的东西，转头就忘了放在哪儿了。
这病啊，真的是把我折磨得够呛。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史（如果有，详细说明患病情况，如患病多少年，如何治疗等）。
无重大外伤、手术史。
预防接种史按当地要求正常进行。
五、个人史。
出生并生长于[出生地]，生活环境无特殊污染情况。
吸烟史：[具体情况，如每天吸多少支烟，吸了多少年，如果已戒烟，戒烟多久了]。
饮酒史：[每周饮酒频率，酒的种类，大概饮酒量等]。
婚育史：[已婚/未婚，育有[X]子/女]。
六、家族史。
家族中无类似帕金森病患者，否认家族性遗传疾病史。
入院记录(帕金森综合征)
入院记录(帕金森综合征)入院记录 (帕金森综合征)
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄] 岁
- 性别：[患者性别]
- 住院号：[住院号码]
- 入院日期：[入院日期]
主诉
[患者姓名] 因帕金森综合征就诊，主要症状包括：- 运动功能障碍
- 肌张力增高
- 静止性震颤
现病史
[患者姓名] 过去半年内出现以下症状：
- 运动迟缓
- 行走困难
- 四肢无力感
- 震动性不自主运动
既往史
- 高血压
- 冠心病
个人史
- 饮食惯良好，无过度饮酒史- 无吸烟史
家族史
- 父亲因心脏病去世
- 母亲健康
体格检查
- 眼睑震颤
- 静止性震颤
- 姿势不平衡
- 语言模糊
- 手部肌肉僵硬
- 步态不稳
辅助检查
血液检查
- 血红蛋白：正常范围
- 血小板计数：正常范围
- 白细胞计数：正常范围
- 肝功能：正常范围
- 肾功能：正常范围
神经系统检查
- 脑电图：未见异常
- 磁共振成像：排除其他神经疾病
诊断
- 帕金森综合征
治疗方案
1. 用药：卡巴多巴（25mg，每日3次口服）
2. 物理治疗：物理康复训练
注意事项
1. 定期复诊
2. 定期监测药物副作用
出院计划
- 根据患者病情变化和治疗效果，预计住院7天，随后安排门诊复诊。
以上内容仅供参考，具体治疗方案和监测标准应根据患者具体情况和医生的判断来确定。
61岁帕金森病患者住院记录---文本资料
2013-09-15 17：54：30 术前王学廉主任医师查房记录1 今随王学廉主任医师查房，患者一般情况可。神志清楚，精神状态良好。查体同前 ，双侧下肢肢体震颤、僵硬，右侧显著。入院后积极完善相关检查，各项生化、常规 检查基本正常，并项检查未见绝对手术禁忌，美多芭冲击试验改善率为90%。王学廉 主任医师查房后指示：患者诊断帕金森病明确，病程较长，主要临床表现为肢体震颤 、僵硬，目前口服药物剂量较大，有积极手术指征，积极备术。遵嘱执行。
61岁帕金森病患者住院记录
脑起搏器是治疗帕金森病治疗中的最大的突破。通过植入体内的脑起搏器，刺激脑内 控制运动的相关神经信号，从而消除帕金森病的症状，使病人恢复自如活动和自理能 力。 2013-09-13 20：54：47 首次病程记录 姓名：汪某某 性别：男年龄：61岁，患者因“双侧肢体震颤、僵硬10年余。”于 2013-09-13入院。 病例特点： 1．老年男性，61岁； 2．患者于10年前无明显诱冈出现右下肢的震颤，、当地医院诊断为“帕金森病”， 给予口服美多芭3次／日，半片／次，口服药物后症状缓解，08年开始出现右上肢的 震颤，并开始出现右下肢的僵硬，来本院就诊，诊断为“帕金森病”，并加服泰舒达 1次／日，1片／次后，症状缓解，2010年开始震颤的幅度和频率增加，美多芭剂量调 整为早晨1片，中午和晚上各半片后症状缓解，2012年口服美多芭为早晨和中午各片 ，晚上半片，症状能缓解。2013年5月开始症状加重为左侧肢体的震颤。
3.今为求手术治疗来我院就诊，门诊以“帕金森病”收入院。病后一般情况可，饮食 睡眠可； 初步诊断：1．帕金森病 鉴别诊断：1、特发性震颤，意向性震颤为主，口服“多巴丝胼”无效；2、帕金森 综合症：有外伤、中毒、脑梗塞病史，继发性震颤，口服“多巴丝肼”无效。 诊疗计划：1、完善各项术前检查；2、择期行立体定向脑深部电极植入术。
帕金森病人手术治疗住院病程全纪录——四医大唐都医院病例
帕金森病人手术治疗住院病程全纪录——四医大唐都医院病例【疾病知识】帕金森是一种以震颤、僵直、运动迟缓、姿势异常为主要表现的老年性疾病，随着患病时间的推移，震颤以及僵直等症状将会逐渐加重，如果得不到合理治疗可以导致患者生活不能自理。
以下是一位帕金森病患者脑深部电刺激（脑起搏器）手术治疗的过程，供参考。
帕金森病患者入院首次病程记录患者薛某，女，70岁，主因“双侧肢体震颤、僵直4年，加重半年”于2011年10月26日入院。
病程描述：患者于2007年无明显诱因出现右手不自主震颤，当时未在意，之后症状更为明显，2008年就诊于ＸＸ医院，考虑为“帕金森病”，当时未给予药物治疗。
随后患者症状逐渐加重，出现右侧肢体僵直，再次就诊于XX医院，给予“美多巴”0.5片／次，3次／日治疗，效果明显。
之后患者症状发展至对侧肢体，且僵直程度加重，服用药物剂量也逐渐加大。
今年4月以来患者“开关现象”明显，增加服药剂量至“美多巴”3片／日；“森福罗”2片／日后症状控制仍不理想，遂来我院门诊就诊，门诊以“帕金森病”收入院。
初步诊断：帕金森病。
诊断依据：1、双侧肢体震颤、僵直4年，加重半年。
2、面部表情略僵硬，问答切题，反应较迟钝。
伸舌居中，震颤明显，吞咽困难。
四肢肌容积正常，双侧肢体肌力V级，双侧肢体肌张力齿轮样增高，右侧为重。
行走困难，步幅较小，行走时身体前倾，上肢无摆动。
3、口服美多巴有效。
鉴别诊断：1、特发性震颤：多在早年起病，震颤为姿势性或动作性。
常影响头部引起点头或摇晃，无肌强直和运动迟缓。
约1/3的患者有家族史，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻。
2、继发性帕金森综合征：有明确病因可寻，如脑外伤、病毒性脑病。
帕金森患者行手术当日记录术者：王学廉主任医师日期：2011-10-31患者今日行立体定向脑深部电极植入术。
常规画线、消毒。
局部浸润麻醉。
安放头部定位器顺利。
MR3.0T下行头部靶点解剖学定位，颅内结构清晰。
定位完毕后送入手术室，仰卧位。
帕金森综合症并脑梗塞.入院情况
林书任205909入院记录入院时间：2008-08-01 22：00病史采集时间：2008-08-01 22：00病史陈述者：患者本人，可靠林书任，男性，68岁，汉族，已婚，工人，海南省海口市人，现住海南省海口市桂林洋农场。
主诉、右侧口角歪斜、闭眼不全2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因出现右眼闭合不全，口角向左侧歪斜，右口角漏气，刷牙时水从口角流出，进食时食物残留在右侧齿颊间，伴有右侧肢体无力，右面部发紧，头痛，以额颞部为主，呈阵发性胀痛，无放射到他处，可以忍受。
无恶心、呕吐，无耳鸣及听力下降，无头晕、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无饮水呛咳及吞咽困难，构音清晰、言语流利，无四肢抽搐、意识障碍及大小便失禁。
今到我院门诊就诊，查头颅CT 示：双侧基底节多发性脑梗塞，左侧半卵圆中心脑梗塞。
拟“面神经炎、脑梗塞”收入我科住院治疗。
自发病以来精神一般，食欲正常，睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史多年，最高血压达180/120 mmHg，不规则服用降压药治疗（具体药物不详）。
无外伤、手术、药物及食物过敏史，无糖尿病、心脏病史，无肝炎、肺结核及其他传染病接触史。
个人史：原地出生，无抽烟、喝酒及其他特殊生活嗜好。
婚育史：23岁结婚，家庭和睦，爱人体健，育1男孩，体健。
家族史：父母均已故。
家族中否认有类似本病及其他遗传病。
体格检查T36.8℃R20次/分P78次/分BP140/80mmHg 林宏甫205904正常，营养中等，自动体位，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、皮疹、溃疡及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大；头颅大小正常，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧外耳道无分泌物，双侧鼻腔无脓性分泌物，各副鼻窦区无压叩痛，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓对称，呼吸运动均称，双侧肋间隙正常，双肺语颤音正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。
入院记录(帕金森病患者)
入院记录(帕金森病患者)患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 职业：[患者职业]- [患者联系电话]入院目的患者于[日期]入院，主要目的如下：- 评估患者的帕金森病状况- 制定治疗计划和康复方案- 提供必要的医疗护理和支持入院病情- 主诉：患者主要抱怨[主要症状]- 现病史：详细描述患者目前所出现的病状、病程和发展趋势体格检查- 神经学检查：详细描述患者的神经系统状况，包括肌张力、震颤、步态和协调性- 震颤测量：记录患者的静止性和动作性震颤的程度和频率- 运动功能评估：评估患者的日常生活活动能力和运动协调性- 记忆和认知功能评估：评估患者的记忆、注意力和思维功能检查结果- 脑电图：[脑电图结果]- 脑部核磁共振成像（MRI）：[MRI结果]- 血液检查：[血液检查结果]- 其他辅助检查：[其他检查结果]诊断和治疗计划- 临床诊断：[医生对患者的初步诊断]- 治疗计划：制定针对患者的具体治疗方案，包括药物治疗、康复训练和营养支持等入院医嘱- 注意事项：详细说明患者需要遵守的注意事项，如定期服药、合理饮食和休息等- 饮食建议：根据患者的病情和营养需求，制定适宜的饮食建议- 药物治疗：详细列出患者需要用药的药名、剂量和用法患者教育根据患者的需求，提供相关的帕金森病知识、自我管理技巧和康复训练指导等教育内容。
出院计划根据患者的病情发展和治疗效果，制定出院计划，并与患者及其家属进行沟通。
附注- 相关协议：患者及其家属需签署相关的知情同意书和治疗协议- 隐私保护：严格保护患者的个人隐私信息，仅限医疗专业人员查看以上为入院记录，供参考之用。
疑难病例讨论记录：帕金森病
疑难病例讨论记录：帕金森病
概述
本次疑难病例讨论记录的主题是帕金森病。
帕金森病是一种慢性进展性神经系统疾病，主要特征是肌肉僵硬、静止时震颤、运动迟缓等症状。
该病病因不明，目前无法治愈，但可以通过药物治疗和康复训练来缓解症状。
患者信息
- 姓名：张先生
- 年龄：62岁
- 性别：男性
- 入院日期：2022年3月15日
症状描述
张先生最初出现的症状是手部和脚部的震颤，稍后逐渐出现了肌肉僵硬和运动迟缓的现象。
他还经常感到疲劳和困倦，睡眠质量也有所下降。
此外，张先生还出现了面部表情僵硬和声音低沉的问题。
检查结果
以下是张先生经过一系列检查后的结果：
- 神经影像学检查显示脑部有异常信号
- 临床血液检查未发现明显异常
- 运动功能评估显示张先生的运动能力受限
- 神经系统检查发现典型的震颤和肌肉僵硬症状
诊断与治疗
基于上述症状和检查结果，张先生被诊断为帕金森病。
治疗方案包括以下几个方面：
1. 药物治疗：张先生被开具了一种名为卡巴多巴的药物，该药物能够增加多巴胺在脑内的含量，从而改善症状。
2. 康复训练：张先生将接受康复训练，包括物理疗法、语言疗法和职业疗法等，以提高他的肌肉控制能力和日常生活功能。
随访计划
张先生将每月进行一次随访，评估他的症状和药物疗效。
如果病情进一步恶化或出现其他问题，会及时调整治疗方案。
结论
帕金森病是一种复杂的神经系统疾病，对患者的日常生活和健康造成了很大的影响。
通过综合的治疗方案，可以缓解症状，提高患者的生活质量。
帕金森病历模板范文
帕金森病历模板范文病历首页。
患者基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]主诉。
哎呀呀，这患者一来就跟我嘟囔啦，说最近手脚啊老是不听话，跟自己闹别扭呢。
有时候手就跟不受控制似的，抖啊抖的，跟个小马达似的，抖个不停。
脚呢，走路也没以前利索啦，感觉像被绑了个重物，拖拖拉拉的，可别扭啦！现病史。
这患者啊，从[开始出现症状的时间]开始，就时不时地出现这些手脚不听话的情况啦。
一开始呢，还以为是累着了，没太在意。
结果这症状越来越明显，越来越频繁啦。
现在呢，早上起来症状可能会轻一点，一到下午或者晚上，那可就热闹啦，手脚抖得更厉害啦，都影响正常生活啦，穿衣服都费劲呢，拿东西也拿不稳，老掉。
而且走路也变慢啦，步子迈不大，有时候还会往一边偏，就跟喝多了酒似的，晃晃悠悠的。
既往史。
没啥特别的大毛病啦，就有过[既往疾病名称]，不过早就治好了，没啥后遗症。
家族史。
家族里好像也没听说有类似的情况呢，没什么特别的家族遗传病史。
体格检查。
一瞧这患者，面色倒是还行，没啥特别的。
就是让他伸出手来，那手啊，可真是不听话，抖得跟筛糠似的。
让他走两步，那步子，慢悠悠的，拖拖拉拉的，而且有点向一侧倾斜。
肌肉张力呢，好像有点增高，摸起来硬硬的。
辅助检查。
做了个[具体检查名称]，结果显示[具体检查结果]，嗯，这很符合帕金森的表现呢。
初步诊断。
嘿呀，综合来看呐，这患者十有八九就是帕金森啦！治疗计划。
先给开点药试试吧，就那个[具体药物名称]，先吃着看看效果咋样。
然后让患者注意休息，别太累着啦，尽量保持心情愉快，这对病情也有好处呢。
过段时间再来复查看看哦。
入院记录(帕金森病)
姓名： [姓名] 出生地：[家庭地址]性别： [性别] 职业：[职业]年龄： [年龄] 入院日期：[入院日期]民族：汉族记录日期：婚姻： [婚姻] 病史陈述者:主诉：双左右上肢静止震颤伴左右下肢无力、动作迟缓年，加重天周。
现病史：病人年前不明原因开始左右上肢较轻震颤，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，日渐发现左右侧下肢无力，仍能走路，可作精细运动，说话构音清。
年后病情明显加重，双上肢震颤明显，手不灵活，精细运动困难，行走步态慌张，家人发现老人构音不良，说话语言不清、音调平淡，没有抑扬顿挫感、节奏单调等，病人日常活动明显减少，多坐在一旁发呆，少与人说话，在与其谈话中明显发现患者记忆力减退，思维较迟钝。
尤其近年四肢震颤加重，呈搓丸样震颤，走路困难，低头曲背不能站立，基本生活明显受影响，不能作穿衣、写字等精细动作，进餐费时，吞咽困难、多有大量流涎、遗尿、痴呆，记忆力丧失，思维紊乱等。
病后先后于川北医学院、四川省人民医院、华西医学院门诊住院治疗，口服美多巴、溴应停等抗帕金森药物，症状有所缓解，但仍不能生活自理。
近期因加重要求住院治疗。
本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显减轻。
既往史：过去史平素体健，未发现血压、血糖增高，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无头颅外伤及手术史，无CO等中毒、食物及药物过敏史,无输血史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
无烟酒嗜好。
无长期粉尘、毒物接触史。
婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。
家人均健康。
婚姻家庭关系和谐。
无冶游史。
月经史不详。
家族史：父母同胞姊妹无类似病史，否认家族中有其他遗传病史。
体格检查体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被动半卧位。
皮肤粘膜无黄染，皮肤口唇紫绀。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm,对光反射敏感。
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帕金森病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细地址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这手啊，老是抖个不停，就像装了个小马达似的。
而且啊，我这身体变得越来越不灵活，走路就像机器人，一步一步的，还特别容易往前冲，感觉自己都控制不住这两条腿了。
这情况有一阵子了，刚开始没太在意，现在越来越严重，可把我愁坏了。
”三、现病史。
患者大概在[X]年前开始出现右手轻微震颤，就像手指在不自觉地弹钢琴，但那时候很轻微，不仔细看都发现不了。
当时也没觉得有啥大问题，以为是干活累着了或者没休息好。
可是啊，这手抖就像个调皮的小鬼，越来越厉害，慢慢地左手也跟着抖起来了。
再后来呢，不光手抖，身体也变得不灵光了。
早上起床穿衣服，以前很快就能搞定，现在就像在跟衣服打架似的，胳膊半天才能伸进袖子里。
走路的时候更奇怪，步子迈得特别小，感觉像是被什么东西给拽住了一样。
而且走着走着就想往前跑，好几次差点撞到东西，可把家人吓了一跳。
这病情发展得虽然不算特别快，但也是一直在慢慢变糟。
患者还发现自己的表情好像越来越僵硬，就像戴了个面具似的，笑起来都不自然了。
以前还能和邻居打打麻将，现在手不听使唤，牌都拿不稳了，只能在旁边干看着，心里可难受了。
四、既往史。
疾病史：患者以前身体还算不错，不过有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体药物名称]），血压控制得还算可以。
还得过一次肺炎，在[具体年份]，当时住院治疗了一段时间就好了。
手术史：在[具体年份]因为阑尾炎做过阑尾切除手术，术后恢复良好，没有出现什么并发症。
过敏史：对青霉素过敏，一用就浑身起疹子，又痒又难受，所以每次看病都会跟医生强调这个事儿。
家族史：患者的父亲好像也有类似手抖的情况，但那时候没太在意，也没去医院好好检查过，后来年纪大了就去世了。
患者怀疑自己这个病是不是跟家族有关系呢。
五、体格检查。
帕金森病历模板范文
帕金森病历模板范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________住址：________身份证号：________联系电话：________就诊时间：________就诊科室：神经内科主诉：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常4年。
现病史：患者4年前无明显诱因出现静止性震颤，右手抖动明显，休息时加重，紧张、激动时加重，入睡后消失。
逐渐出现运动迟缓，右侧肢体为主，表现为写字变小，穿衣困难。
近1年来，患者出现肌强直，颈部前倾，行走时步距缩短，行动笨拙。
曾就诊于当地医院，诊断为“帕金森病”，给予美多巴治疗，症状有所缓解。
现为进一步诊治来我院。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无药物、食物过敏史。
家族史：否认家族中有类似疾病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神可，体型肥胖，步态异常，面部表情减少，双眼向右凝视。
神经系统：神志清楚，语言清晰，对答如流。
颈软，无抵抗，四肢肌力正常，肌张力增高，右侧肢体明显，生理反射存在，病理反射未引出。
心肺腹部：未见明显异常。
辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。
2. 磁共振成像（MRI）：符合帕金森病表现。
3. 血液检验：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围。
诊断：帕金森病治疗计划：1. 药物治疗：继续服用美多巴，根据患者症状调整剂量。
同时给予左旋多巴片、恩托卡朋片、金刚烷胺片等药物辅助治疗。
2. 康复治疗：进行肢体功能训练、步态训练、平衡训练等，以提高患者生活自理能力。
3. 心理治疗：对患者进行心理疏导，缓解其焦虑、抑郁情绪，提高治疗信心。
4. 健康教育：向患者及家属讲解帕金森病的相关知识，指导其正确面对疾病，养成良好的生活习惯，避免加重病情。
5. 定期随访：密切观察患者病情变化，调整治疗方案。
以上为本次病历摘要，请结合患者实际情况进行调整。
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姓名：[姓名]出生地：[家庭地址]
性别：[性别]职业：[职业]
年龄：[年龄]入院日期：》
[入院日期]
民族：汉族记录日期：
婚姻：[婚姻]病史陈述者:
主诉：双左右上肢静止震颤伴左右下肢无力、动作迟缓年，加重天周。
现病史：病人年前不明原因开始左右上肢较轻震颤，情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，日渐发现左右侧下肢无力，仍能走路，可作精细运动，说话构音清。
年后病情明显加重，双上肢震颤明显，手不灵活，精细运动困难，行走步态慌张，家人发现老人构音不良，说话语言不清、音调平淡，没有抑扬顿挫感、节奏单调等，病人日常活动明显减少，多坐在一旁发呆，少与人说话，在与其谈话中明显发现患者记忆力减退，思维较迟钝。
尤其近年四肢震颤加重，呈搓丸样震颤，走路困难，低头曲背不能站立，基本生活明显受影响，不能作穿衣、写字等精细动作，进餐费时，吞咽困难、多有大量流涎、遗尿、痴呆，记忆力丧失，思维紊乱等。
病后先后于川北医学院、四川省人民医院、华西医学院门诊住院治疗，口服美多巴、溴应停等抗帕金森药物，症状有所缓解，但仍不能生活自理。
近期因加重要求住院治疗。
[
本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显减轻。
既往史：过去史平素体健，未发现血压、血糖增高，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无头颅外伤及手术史，无CO等中毒、食物及药物过敏史,无输血史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
无烟酒嗜好。
无长期粉尘、毒物接触史。
婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。
家人均健康。
婚姻家庭关系和谐。
无冶游史。
月经史不详。
家族史：父母同胞姊妹无类似病史，否认家族中有其他遗传病史。
体格检查
体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/ mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，扶入病房，被动半卧位。
皮肤粘膜无黄染，皮肤口唇紫绀。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.35cm,对光反射敏感。
鼻无畸形，通气良好。
咽不无充血。
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及。
胸廓无畸形；未触及胸膜摩擦感及握雪感，双肺语颤减弱；叩诊呈清音，心浊音正常；双肺呼吸音正常，双上中下肺未闻及干湿罗音。
心率83次/分，节律整齐，余各瓣膜区未闻及病理杂音。
腹部平软，肝颈静脉反流征(-)。
脊柱生理曲度正常，无异常关节活动。
专科情况
神智清楚，面具脸，吐词语句无抑扬顿挫感，口中流延，慌张、前冲步态，眼球诸方向运动充分，余颅神经（-）四肢肌肉无萎缩，四肢左右上下肢体静止震颤；双上下肢肌张力呈铅管样、齿轮样强直增高；双上下肢及左右上下肢肌力5级弱；左右上下肢体反射减低；指鼻试验和跟膝胫试验稳准，轮替试验稍笨拙，Romberg(-)；全身感觉正常；腹壁反射（-）；四肢反射（+）；双侧踝阵挛（-）双侧Babinski(-)、Hoffmann(-)、Chaddock(-)和Rossolimo(-)。
辅助检查
：
暂缺。
胸部后前位DR摄片：
心脏超声提示：
ECG提示:
血液分析： 1、血常规：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV MCHC PLT
2、肝功能：ALT AST R-GT ALP T-BIL D-BIL I-BIL TP ALB GLB A/G
3：肾功能：UREA CREA
4：电解质： K Nɑ CL nCɑ iCɑ TCɑ pH
血糖（FPG）:
餐后2h小时血糖（2HPG）:
初步诊断：帕金森病
孙拥军/贾璐。