2017科室质控管理系统记录簿本(放射、CT、功能、腔镜).doc.doc

医院科室质控记录(模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

医院科室管理系统与高高质量控制记录簿簿册

科室管理与质量控制记录册XXXXXXX 医院科室管理记录册科室 ___________________ 科主任 __________________科副主任 _______________科室管理记录册目录1、科室介绍及学科带头人介绍2、科室人员基本情况3、科室人员各医学会任职情况4、管理小组名单5、科室质量管理目标6、年度工作计划7、季度工作计划8、全年工作计划9、科室质控小组活动、考核记录10、“等级医院技术水平”项目记录11、科研及新技术项目开展情况12、科室质量目标完成情况统计13、科“三基”培训计划及总结14、科“三基”培训课程表15、医疗安全教育记录16、医疗缺陷登记表17、各级人员考试、考核记录18、诊疗组工作考核记录19、论文（杂志及会议）登记20、科室大事记21、备用栏科室介绍学科带头人介绍科室人员基本情况（一）科室人员基本情况（二）科室质量管理小组名单科室质量小组管理职责1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量管理目标3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证科室质量管理目标科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。

年度工作计戈I」科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。

季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:四季度工作小结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算:全年工作总结二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:十一月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:十二月份质控小组活动记录主持者:参加人员:本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住例，出院（转出）例，医疗文件质量：病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况:本月活动、考核内容质量分析及改进项目:改进目标和措施:“等级医院技术”水平项目开展记录科研及新技术开展记录注：根据项目的性质分别在“科研”和“新技术”栏中打“V”（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）科室工作质量目标完成情况统计_____ 年______ “三基”培训计划_____ 年______ “三基”培训总结_____ 年______ “三基”培训课程表填表说明：1、本表为科室培训课程，每月一课，课时20-30分钟，时间自由安排（可利用早会和查房时间）。

(完整word版)医院科室质控记录模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解**********质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

医院科室质控记录(模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室______________年度______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解**********质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2017科室质控管理记录本(检验科).doc

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

放射科质量控制记录单

放射科质量控制记录单一、背景介绍放射科质量控制记录单是用于记录放射科室在日常工作中对设备、图像质量和剂量等方面进行质量控制的情况。

通过记录和分析这些数据，可以及时发现问题并采取相应的措施，以确保放射科的工作质量和安全。

二、记录单的基本信息1. 日期：记录单填写的日期。

2. 仪器编号：被检测设备的编号。

3. 检测项目：需要进行质量控制的项目，如图像质量、剂量等。

4. 检测方法：进行质量控制的具体方法和步骤。

5. 检测结果：记录每次检测的结果，可以是数值、图形或文字描述。

6. 结果评价：根据检测结果进行评价，判断是否符合质量控制要求。

7. 处理措施：针对不符合要求的情况，记录采取的处理措施。

8. 负责人：进行质量控制的责任人员。

三、图像质量控制记录1. 曝光指数：记录每次曝光时的曝光指数，用于评估曝光剂量是否合适。

2. 像质评价：对图像进行评价，包括对比度、分辨力等方面的评估。

3. 故障记录：记录设备故障情况，如图像模糊、噪声等问题。

四、剂量控制记录1. 剂量输出：记录每次放射照射时的剂量输出值，用于评估照射剂量是否符合要求。

2. 剂量一致性：记录同一设备在不同时间和条件下的剂量输出是否一致。

3. 剂量分布：记录照射区域内剂量的分布情况，用于评估剂量均匀性。

五、质量控制结果分析根据记录单中的数据，进行质量控制结果的分析，可以采用统计方法、图表分析等方式，以评估放射科的质量控制情况。

分析结果可以用于发现问题、制定改进措施，并进行质量控制的持续改进。

六、质量控制改进措施根据质量控制结果分析的结论，制定相应的改进措施，包括设备维护、操作规范、培训等方面的改进。

同时，记录每次改进措施的实施情况，以便后续的跟踪和评估。

七、质量控制记录单的保存和归档将填写完整的质量控制记录单进行保存和归档，保留一定的时间，以备日后的查阅和审查。

同时，建立质量控制记录单的档案管理制度，确保记录的完整性和可追溯性。

以上是关于放射科质量控制记录单的详细介绍和要求。

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********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

医院科室质控记录簿文本实用模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组5.**********科室住院诊疗分组管理制度及6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解**********质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2017科室质控管理记录本(检验科)

2017科室质控管理记录本(检验科)质控管理概述质量控制是医学检验中保证检验结果正确和可靠的关键环节之一。

2017年，我们检验科加强了对质控管理的重视，建立了详细的质控管理记录本，对每一个环节的质量控制进行系统记录，以保证每一个检验结果的准确性和可靠性。

质控管理记录标本采集标本采集是检验结果准确性的基础，因此我们对标本采集环节进行了详细的记录。

我们记录了标本采集的时间、标本采集者的姓名、标本接收信息等内容，以确保标本采集的规范性和准确性。

标本运输标本运输过程中，我们记录了标本发出的时间、运输路线、运输方式等信息。

同时，我们也对标本包装是否符合要求，标本是否被污染等情况进行记录，以保证标本运输过程中的准确性和安全性。

标本接收标本接收是检验流程中另一个关键的环节。

我们对标本接收者的姓名、接收时间、接收数据等信息进行记录。

我们还对接收到的标本是否符合要求，标本数量是否一致等情况进行了检查，以保证标本接收的准确性和完整性。

仪器校准和质控我们在记录本中详细记录了仪器校准和质控的过程。

我们每天都会进行仪器的校准和质控，并对校准和质控过程中出现的问题进行记录。

我们还记录了每个仪器的使用时间和仪器维护情况，确保仪器正常使用和准确性。

检验结果记录和审核检验结果的记录和审核对于检验结果的有效性和可靠性至关重要。

我们对检验结果的记录和审核进行了系统的记录，具体包括结果的录入人员、录入时间、审核时间、审核人员等。

我们还对审核过程中出现的问题作出了详细的记录，以保证检验结果的准确性和可靠性。

质控管理结果通过对质控管理过程的详细记录，我们得到了详实的质控数据信息，这些数据信息是我们改进质量管理的重要依据。

我们按照规定时间对检验结果进行统计，并对统计结果进行分析和评估。

同时，我们还不断改进质控方案，提高我们的质控管理水平。

通过2017年的质控管理记录本，我们对每一个检验的结果进行了全面、严密地把控。

我们将继续坚持科学的质控管理体系，让每一次流程都达到质控标准，提升检验水平，保障患者的健康。

科室质量控制记录本

科室质量控制记录本科室质量控制记录本1-引言1-1 目的1-2 范围2-总体要求2-1 质量控制的重要性2-2 质量控制的目标和原则3-质量控制管理体系3-1 组织结构3-2 职责和权限3-3 人员培训和素质要求3-4 质量控制流程4-质量控制活动4-1 设备校准和维护4-2 样本采集和处理4-3 分析方法验证和验证结果记录4-4 质量控制样本的使用和管理4-5 质量控制数据分析和报告5-质量控制记录5-1 设备校准和维护记录5-2 样本采集和处理记录5-3 分析方法验证和验证结果记录5-4 质量控制样本的使用和管理记录5-5 质量控制数据分析和报告记录6-总结与改进6-1 质量控制结果分析6-2 质量控制问题和改进建议6-3 质量控制措施有效性评估附件：质量控制记录表格、质量控制样本标准、质量控制流程图法律名词及注释：1-质量控制：指按照一定要求对工作过程和结果进行综合性的评价和监督的一种管理活动。

2-引言：在文档的开头部分，用以介绍和说明本文档的目的、范围等内容。

3-总体要求：对质量控制的整体要求进行描述和阐述。

4-质量控制管理体系：指质量控制的组织结构、职责和权限、人员培训和素质要求以及质量控制流程等方面的内容。

5-质量控制活动：指具体的质量控制工作，包括设备校准和维护、样本采集和处理、分析方法验证和验证结果记录、质量控制样本的使用和管理、质量控制数据分析和报告等。

6-质量控制记录：用以记录质量控制活动的相关信息和数据，包括设备校准和维护记录、样本采集和处理记录、分析方法验证和验证结果记录、质量控制样本的使用和管理记录、质量控制数据分析和报告记录等。

7-总结与改进：对质量控制活动的结果进行分析和总结，并提出改进建议和评估措施。

科室质控管理记录本

科室质控管理记录本科室质量与安全管理小组人员组成：科室要求所有人员参与质量与安全管理，科主任担任组长，副主任和护士长担任副组长。

职责：科室质量与安全管理小组工作职责包括以下几点：1.在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，并实时监测本科室医疗和护理质量。

2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，并制定和完善科室质量与安全管理相关制度，督促落实。

3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度和各级人员岗位职责的落实情况。

对存在的问题提出整改意见，并根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4.根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6.贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

每月定期召开科室质量与安全管理例会，由科主任主持，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，并提出改进措施。

所有管理资料都会记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，以体现持续改进成效。

积极参与、配合医院质量考核组、XXX的质量检查等相关工作。

科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。

2017年医疗质控记录本

第1页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
第2页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
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第12页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改
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第17页/共18页科室日常医疗质量管理与持续改
进记录(5月)
5月份医疗质控数据上报总结第18页/共18页。

医院科室质控记录模板.doc

科室医疗质量管理活动记录手册科室年度******医疗质量管理科编印******** 医院目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2. **********质量与安全指标体系3. 科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5. **********科室住院诊疗分组管理制度及名单年度科室质控工作计划医疗质量自查记录病历自查记录（每月一次）核心制度落实自查记录（每月一个重点）诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录科室工作质量目标完成情况统计科室质量与安全会议记录科室季度医疗质量与安全教育记录年度工作总结6. 7. 7.1 7.2 7.3（每季度一次）8.9. 10.****重点疾病和重点手术指标分解********** 质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6 人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2017科室质控管理记录本(放射、CT、功能、腔镜).doc(精编文档).doc

【最新整理，下载后即可编辑】喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：__ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

医院科室质控记录(模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

汇总医院科室质控记录(模板.doc

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室______________年度______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解**********质量与安全指标体系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2017年医疗质控记录本.doc

质控日期2017 年05月07日科室质控员二病区全体医务人员（第一周）科室日常工病历书写、患者十大安全目标、十八项核心制度落实、围手术期管理、手术并发症管理、作质控内容患者合法权益与参与医疗安全、非计划再次入院与非计划再次手术、住院超 30 天管理、医疗风险管理方案、输血管理、临床技术操作规范与临床操作指南1、本周主要医疗指标统计：入院人, 出院人, 手术台 , 新增长住人, 抢救人, 死亡人感染人, 血栓人, 导尿人 , 细菌培养人 ,ICU 人, 重点病人医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）2、病历书写督查：督察员签字：本月重点督查内容：上级医师首次/ 日常查房记录本周检查运行病历份，出院病历份，质控病历份。

姓名住院号存在问题责任人是否改正3、患者十大安全目标督查：督察员签字：本月重点督查内容：危急值管理、不良事件、医务人员沟通姓名住院号存在问题责任人是否改正质控日期2017 年 05 月 07日科室质控员二病区全体医务人员（第一周）医疗质量存在问题（包4、十八项核心制度落实督查：督察员签字：括患者姓名、住院号、本月重点督查内容：会诊制度姓名住院号存在问题责任人是否改正存在问题、相关责任人等）5、围手术期管理、手术并发症管理、非计划再次入院与非计划再次手术：督察员签字：姓名住院号存在问题责任人是否改正6、住院超30 天管理：督察员签字：姓名住院号存在问题责任人是否改正质控日期2017 年 05 月 07日科室质控员二病区全体医务人员（第一周）医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）7、输血管理：督察员签字：输血人，输血次，成分输血比例。

全血ml，红细胞U，血浆ml，血小板量，其他。

大量输血，输血制度落实情况，存在问题。

8、患者合法权益与参与医疗安全、医疗风险管理方案督察员签字：姓名住院号存在问题责任人是否改正9、 ICU 住院患者质量管理、重点病种监测督察员签字：ICU 入院人，出院人，转出人，死亡人，呼吸机人、日，感染人（感染种类：），抗菌药物人、日，血栓人，尿管人、日。