隐蔽工程签证记录表
隐蔽工程(接地线埋设)签证记录表
第/标段N6号基础，接地线沟已经开挖完毕,接地线已经埋设,请检查。
项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日
以下内容由项目部质检员填写，业主代表现场检查签证：
序号
监理检查内容
质量标准
检查结果(mm)
允许误差（m）
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
致：110kV喜乐线迁改工程业主项目部:
第/标段N10号基础，接地线沟已经开挖完毕,接地线已经埋设,请检查。
项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日
以下内容由项目部质检员填写，业主代表现场检查签证：
序号
监理检查内容
质量标准
检查结果(mm)
允许误差（m）
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
符合设计要求
设计值
Φ10
Φ10
Φ10
Φ10
Φ10
实测值
Φ10
Φ10
Φ10
Φ10
Φ10
致：110kV喜乐线迁改工程业主项目部:
第/标段N12号基础，接地线沟已经开挖完毕,接地线已经埋设,请检查。
项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日
以下内容由项目部质检员填写，业主代表现场检查签证：
序号
监理检查内容
质量标准
检查结果(mm)
允许误差（m）
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
0.6
0.6
0.6
0.6
实测值
水利工程隐蔽工程验收签证单表格
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□
4.其它（ ）□
联
合
小பைடு நூலகம்
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等） □
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
3.自评意见：
4.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
3.核定意见：
4.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
1.输电线路隐蔽工程签证记录表模板
输电线路隐蔽工程签证记录表模板一、隐蔽工程签证目的隐蔽工程施工质量管理，是工程建设质量管理的一个重要环节，工序施工质量控制是保证整个工程建设质量的重要环节，隐蔽工程质量签证是监理质量控制的重要依据和手段。
鉴于110kV ~750kV 输电线路工程施工及验收规范中，没有对输电线路施工过程中隐蔽工程签证表格做出具体规定，借鉴以往工程管理经验，现对输电线路工程隐蔽工程签证记录表进行统一规范。
在对隐蔽工程签证时，要求施工项目部填写一式两份，及时由各方签证人员签字完善，并交一份监理项目部留存，作为监理对隐蔽工程质量管理的依据。
二、隐蔽工程签证清单输电线路隐蔽工程签证记录表共计26份，具体如下：1、各种基础型式地基验槽9份（普通基础；承台基础；岩石嵌固、掏挖基础；人工挖孔基础；单腿多孔基础；钢管杆基础；锚杆基础；灌注桩成孔；挡土墙）。
2、各种基础浇前、支模6份（板式基础；锚杆基础；钢管杆基础；岩石掏挖基础；人工挖孔基础；承台、连梁基础）。
3、各种基础浇制6份（板式基础；钢管杆基础；岩石掏挖基础；人工挖孔基础；单腿多孔；灌注桩基础）。
4、各种基础拆模1份。
5、各种接地装置埋设2份（水平接地埋设；垂直接地埋设）。
6、各种压接管压接2份（接续管压接、耐张管压接）。
1.隐蔽工程（普通基础地基验槽）签证记录表填写说明1.工程名称应与建设单位要求的工程名称一致。
2.监理项目部应写全称并与公章对应。
3.施工桩号应与杆塔明细表中杆塔桩号一致；如：G1、T1等。
4.基础型式若同一基四个腿基础相同，则填写统一的基础型号，反之，如四个腿基础不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D腿基础型式；如：A：DB3645 B：DB3242 C：DB4257 D：DB3645。
5.设计变更如有应填写设计变更图号；没有则填“无”。
6.日期应填写完整；如xxxx年xx月xx日。
7.坑底地质栏：检查结果栏分别填写设计地质和实际地质。
8. 地基承载力栏：如设计图纸要求，应在检查结果栏分别填写设计值和试验值；如设计图纸未要求填写“/”。
隐蔽工程(导线液压)签证记录表
是
是
是
是
是
是
是否清除表面氧化膜
是
是
是
是
是
是
压后是否符合规
程公式值
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
钢印号
压接人签名
备注:1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合DL/T 5285-2013 《输变电工程架空导线及地线液压压接工艺规程》规程中有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)计算的压后值。
15.94
15.98
15.98
15.96
16.00
内 径
7.40
7.40
7.42
7.40
7.42
7.42
长 度
100
100
100
100
100
100
压后值
对边距
最大
13.98
13.96
13.92
13.94
13.96
13.92
最小
13.92
13.94
13.90
13.90
13.92
13.88
长 度
110
110
112
108
110
112
铝管
压前值
外径
最大
34.06
34.06
34.08
34.10
34.04
34.04
最小
34.02
33.98
34.02
34.04
33.98
隐蔽工程基础浇前、支模签证记录表(doc 50页)
隐蔽工程基础浇前、支模签证记录表(doc 50页)隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:G1 号基础，基础形式（台阶式），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。
A腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日B腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日C腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日D腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9月 28日以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证序号监理检查内容标准检查结果允许误差（mm） A B C D1 土质、岩石性能符合设计要求土质土质土质土质2 坑深尺寸（mm）+100、-30 设计值：3200 3200 3200 3200 实测值：3235 3230 3235 32403 立柱、底板断面尺寸（mm）立柱：-0.8%设计值：1000×1000 1000×1000 1000×1000 1000×1000实测值：1003×1003 1003×1002 1002×1003 1002×1002 底板-0.8%设计值：3800×3800 3800×3800 3800×3800 3800×3800实测值：3802×3802 3803×3803 3803×3803 3803×38024 砂、石含泥量砂5%、石1.5%、泥块0.7% 符合要求符合要求符合要求符合要求5 地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）地脚螺栓或插入角钢设计值：M42×4 M42×4 M42×4 M42×4实测值：M42×4 M42×4 M42×4 M42×4主筋±10设计值：∮22（3290）×4∮22（2800）×16∮25（3290）×4∮22（2800）×16∮22（3290）×4∮22（2800）×16∮25（3290）×4∮22（2800）×16实测值：∮22（3292）×4∮22（2801）×24∮22（3294）×4∮22（2803）×24∮22（3295）×4∮22（2804）×24∮22（3295）×4∮22（2804）×24箍筋±10设计值：∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10实测值：∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10地栓箍筋±10设计值：∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5实测值：∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5 ∮12（670）×5∮12（670）×5∮12（670）×56 地脚螺栓及钢筋绑扎（mm）主筋：±5箍筋：±10+2+2+3-5+1+4+4+27 地脚螺栓露出顶面高度（mm）+8、-4设计值：150 150150150实测值：151 153 152 1528 钢筋保护层厚度（mm）-5设计值：70 70 70 70实测值：71 69 68 709 地脚螺栓小根开（mm）±2设计值：260 260 260 260实测值：261 260 262 2611模板支撑质量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠1钢筋表面质量干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直1 2 坑口、坑底清理坑口边0.5m内无积土坑底无杂土杂物基坑清理干净基坑清理干净基坑清理干净基坑清理干净1焊接钢筋位置避开受力最大处，错开布置符合要求符合要求符合要求符合要求1 4 坑中心根开、对角线尺寸（mm）螺栓式±1.6‰设计值：AB BC CD DA AC BD 插入式±0.8‰584058405840584082598259高塔±0.6‰实测值：584258415842584082608259A腿监理意见:监理工程师：年月日B腿监理意见:监理工程师：年月日C腿监理意见:监理工程师：年月日D腿监理意见:监理工程师：年月日隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:N18号基础，基础形式（台阶式），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。
隐蔽工程签证记录表(doc 43页)
设计值ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
实测值
0.83
0.85
0.85
0.86
0.81
接地线长度
不小于设计值
设计值
8
2
2
2
2
实测值
8
2.1
2.2
2
2.1
接地线连接长度
符合GB50233-2005第8.0.5要求
符合GB50233-2005第8.0.5要求
接地线总长
设计值：42m
允许误差(m)
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
符合设计要求
设计值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
实测值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
接地沟深度
岩石：≥0.3m
非耕地：≥0.6m
耕地：≥0.8m
设计值
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
实测值
0.83
0.85
0.85
0.86
0.81
接地线长度
设计值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
实测值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
接地沟深度
岩石：≥0.3m
非耕地：≥0.6m
耕地：≥0.8m
设计值
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
实测值
0.83
隐蔽工程(基坑验槽)签证记录表
隐蔽工程（基坑验槽）签证记录表
工程名称：
福建和盛工程管理有限责任公司110kV线路工程项目监理部:
号基础，基础型号（A： B： C： D：），降基面（ m），基坑已开挖成型，具备下步钢筋绑扎、支模条件，请检查。
设计变更：。
项目部专职质检员：施工队质检员：年月日以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证：
序号检查
内容
标准检查结果（mm）
允许误差（mm） A B C D
1 土质、岩
石性能
符合设计要求
符合设计要
求
符合设计要
求
符合设计要
求
符合设计要
求
2
坑深尺
寸（mm）
+100、-30
设计值
实测值
3 立柱、底
板断面
尺寸
（mm）
立柱：-0.8%
设计值
实测值
底板-0.8%
设计值
实测值
11 坑口、坑
底清理坑口边0.5m内无积土坑底无杂土、杂物
13
坑中心
根开、对
角线尺
寸（mm）
设计值
AB BC CD DA AC BD 螺栓式±
1.6‰
高塔±
0.6‰
实测值
监理意见:
监理工程师:
年月日。
隐蔽工程(基坑验槽)签证记录
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
填写说明
1.本表只对岩石、掏挖、岩石嵌固、岩石锚杆基础进行隐蔽工程验槽，大开挖基础不填写此表。
C25
A
B
C
D
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
序号
检查项目
设计要求
检查结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
１
地质情况
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
２
坑深尺寸（不允许有负偏差）（mm）
7000
7000
7000
7000
7020
7010
7020
7010
3
孔口直径（mm）
隐蔽工程（基坑验槽）签证记录
工程名称：
XXXXXXXXXXXXX监理部:
XX标段XXXX号基础,基础型号(A: XXXX、B: XXXX 、C：XXXX、D：XXXX），降基面(- 0.00m)，现已完成基坑开挖工作，请检查。
隐蔽工程(导线直线液压)签证记录表
隐蔽工程（导线直线液压）签证记录表（单回双分裂）工程名称：XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX监理部：
第X标段，桩号XX至xx，塔号XX至XX，压接管型号XXXXXX，压接准备工作就绪，请现场监督检查。
项目部专职质检员：XXX(手签)施工队质检员：XXX(手签)年月日以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
压接管位置压接塔号至
相别左/上中右/下线别 1 2 1 2 1 2
钢管压前值
外径
最大
最小
内径
长度
压后值
对边距
最大
最小
长度
铝管
压前值
外径
最大
最小
内径
长度
压后值
对边距
最大
最小
长度
压接管清洗是否干净是是是是是是外观检查
符合规
范要求
符合规
范要求
符合规范
要求
符合规范
要求
符合规范
要求
符合规范
要求是否涂导电脂是是是是是是是否清除表面氧化膜是是是是是是
压后值是否符合
规程公式值
铝管符合符合符合符合符合符合
钢管符合符合符合符合符合符合钢印号
压接人签名(手签字)
备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合DL/T5285-2013《输变电工程架空导线及地线液压压接工艺规程》中的有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)。
监理意见：
合格，同意进行下道工序.(手签)
监理工程师：×××年月日。
隐蔽工程(导线液压)签证记录表
隐蔽工程〔导线液压〕签证记录表工程名称：浮山高村—文昌110kV双回送电线路工程耐张段桩号8号至 13号耐张段塔号 8号至 13号导地线规格JL/G1A-300/25施工日期2021年6月3日桩号送侧或受侧相别线别压前铝管mm压前钢管mm压后铝管mm压后钢管mm 外观检查压接人钢印代号评级外径d2需压长度外径d1需压长度对边距压接长度对边距压接长度最大最小最大最小最大最小最大最小8# 送侧左上400 90 417 102 无弯曲裂纹杨北拽02 合格中400 90 421 105 无弯曲裂纹杨北拽02 合格下400 90 422 103 无弯曲裂纹杨北拽02 合格右上400 90 424 104 无弯曲裂纹杨北拽02 合格中400 90 426 102 无弯曲裂纹杨北拽02 合格下400 90 419 103 无弯曲裂纹杨北拽02 合格13#受侧左上40090 417102 无弯曲裂纹杨北拽02 合格中40090 421105 无弯曲裂纹杨北拽02 合格下40090 422103 无弯曲裂纹杨北拽02 合格右上40090 424104 无弯曲裂纹杨北拽02 合格中40090 426102 无弯曲裂纹杨北拽02 合格下40090 419103 无弯曲裂纹杨北拽02 合格注1：d1、d2分别为压前钢管和铝管外径；注2：外观检查包含管弯曲、裂纹等工程；注3：压后管推举值：钢管为mm；铝管为mm。
监理：专职质检员：施工负责人：检查人：隐蔽工程〔导线液压〕签证记录表工程名称：浮山高村—文昌110kV双回送电线路工程耐张段桩号6号至 8号耐张段塔号 6号至 8号导地线规格JL/G1A-300/25施工日期2021年6月6日桩号送侧或受侧相别线别压前铝管mm压前钢管mm压后铝管mm压后钢管mm 外观检查压接人钢印代号评级外径d2需压长度外径d1需压长度对边距压接长度对边距压接长度最大最小最大最小最大最小最大最小6# 送侧左上400 90 420 103 无弯曲裂纹杨北拽02 合格中400 90 418 104 无弯曲裂纹杨北拽02 合格下400 90 419 102 无弯曲裂纹杨北拽02 合格右上400 90 422 103 无弯曲裂纹杨北拽02 合格中400 90 421 102 无弯曲裂纹杨北拽02 合格下400 90 424 104 无弯曲裂纹杨北拽02 合格8#受侧左上40090 420103 无弯曲裂纹杨北拽02 合格中40090 418103 无弯曲裂纹杨北拽02 合格下40090 419104 无弯曲裂纹杨北拽02 合格右上40090 422104 无弯曲裂纹杨北拽02 合格中40090 421102 无弯曲裂纹杨北拽02 合格下40090 424104 无弯曲裂纹杨北拽02 合格注1：d1、d2分别为压前钢管和铝管外径；注2：外观检查包含管弯曲、裂纹等工程；注3：压后管推举值：钢管为mm；铝管为mm。
隐蔽工程签证记录表(doc 43页)
隐蔽工程签证记录表(doc 43页)隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表工程名称：山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目。
隐蔽工程签证单
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：（标段）
监理项目部:
标段基础，基础型号（A：B：C：D：），降基面（）。(基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。
项目部专职质检员：(手签)施工队质检员：(手签)年月日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证:
（该意见必须手签）
监理工程师：年月日
请适当调整表格
打印时注意表中内容，此表为样表。
签证记录表隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：（标段）
监理项目部:
标段号基础，基础型号（A：B：C：D：），降基面（），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。
项目部专职质检员：(手签)施工队质检员：(手签)XXXX年XX 月XX日
5
地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）
地脚螺栓
或插入角钢
设计值
实测值
主筋
±10
设计值
实测值
箍筋
±10
设计值
实测值
箍筋
±10
设计值
实测值
6
地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸（mm）
主筋：±5
箍筋：±10
7
地脚螺栓露出基面高度（mm）
+8、-4
设计值
实测值
8
钢筋保护层厚度（mm）
-5
设计值
实测值
9
地脚螺栓
压接人签名
备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合SDJ226-87《架空送电线路导线及避雷线液压施工工艺规程》（试行）规程中的有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)。
隐蔽工程(基础浇制)签证记录表
第/标段N10号基础，基础型号（A：WKJ5-20;B：WKJ5-20;C：TWJ2044;D：TWJ2044），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模)签证工作已由业主代表检查合格。以下进行浇制工作，请现场监督检查。
A腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
30-50
试配值：
30-50
35
45
40
35
45
40
35
40
35
40
40
45
3
搅拌、振
捣方式
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
A腿意见:
签字：
年 月 日
B腿意见:
签字：
年 月 日
C腿意见:
签字：
年 月 日
D腿意见:
签字：
年 月 日
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：110kV喜乐线迁改工程
A腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
B腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
C腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
D腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
以下内容由项目部质检员填写,业主代表现场检查签证
序号
监理检查内容
标 准
检查结果(mm)
每罐材料用量（kg）
工程名称：110kV喜乐线迁改工程
致：110kV喜乐线迁改工程工程业主项目部:
第/标段N4号基础，基础型号（A：DB4038;B：DB4038;C：DB4038;D：DB4038），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模)签证工作已由业主代表检查合格。以下进行浇制工作，请现场监督检查。
隐蔽工程(地线耐张液压)签证记录表
隐蔽工程（地线耐张液压）签证记录表
工程名称：健康谷220kV谭寿一二线，谭五三线3条输电线路迁改工程
四川电力工程建设监理有限责任公司健康谷220kV谭寿一、二线，谭五三线3条输电线路迁改工程监理部：
第标段，耐张段桩号，塔号，压接管型号NY-120BG-40，压接准备工作就绪，请现场监督检查。
项目部专职质检员：施工队质检员：年月日
以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
送/受侧送侧受侧
相别左右
线别 1 2 1 2
钢管压前值
外径
最大
最小
内径
长度
压后值
对边距
最大
最小
长度
铝管
压前值
外径
最大
最小
内径
长度
压后值
对边距
长度压接管清洗是否干净
外观检查
是否涂导电脂
是否清除表面氧化膜
压后值是否符合
规程公式值
铝管
钢管
钢印号
压接人签名
备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合DL/T5285-2013《输变电工程架空导线及地线液压压接工艺规程》中的有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)。
监理意见：
监理工程师：年月日。
重要隐蔽工程记录签证单
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 1、自评意见： 施工单位 自评意见 2、自评质量等级： 终检人员： 抽检意见： 监理单位 抽查意见 监理工程师：（签名） 1、核定意见： 联合小组 核定意见 2、质量等级： 年 保留意见 （签名）： （1）地质编录 （2）测量成果 备查资料 （3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） 清单 （4）影像资料 （5）其他（ ） Байду номын сангаас位名称 项目法人 监理单位 联合小组 成员 设计单位 施工单位 运行管理 职务、职称 □ □ □ □ □ 签名 月 日 单元工程量 施工单位 自评日期 年 月 日
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项 目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项 目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽工程基础拆模、回填签证记录样表
隐蔽工程（基础拆模、回填）签证记录填写说明1、“立柱断面尺寸”栏：若同一基基础四只立柱断面尺寸设计值相同，则质量标准栏填写该立柱断面尺寸设计值，否则，各种立柱断面尺寸设计值应分别填写，如：A、B：1400×1400；C、D1200×1200；检查结果栏填写各立柱断面尺寸实测值。
2、“砼表面质量”栏：检查结果栏分别填写表面平整。
3、“整基基础扭转”栏：检查结果栏填写实测值。
4、“整基基础中心位移”栏：检查结果栏填写实测值，转角塔顺线路、横线路均填写，直线塔顺线路可不填写。
5、“同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：检查结果栏填写实测值。
若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心与现场实际的地脚螺栓中心或插入角钢形心间的距离。
6、“基础顶面或主角钢操平印记高差”栏：检查结果栏填写实测值。
若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预高***mm”的字样进行说明。
地脚螺栓基础按照基础顶面测量，插入式基础按照插入角钢上棱角断面测量。
7、“基础根开与对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB：10244 BC：10244。
检查结果栏填写实测值。
对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。
检查结果按照设计值栏填写实测值。
8、监理意见栏：必须手签，填写“符合要求，同意隐蔽”。
记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
9、回填土意见栏：必须手签，填写“满足规程要求”10、施工、监理单位按单腿检查时间填写。
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隐蔽工程（电缆管敷设）签证记录表
2.本表由施工项目部填写，报甲方项目部。
本表一式二份，甲方单位、施工单位各留存一份。
隐蔽工程（电缆沟基础开挖）签证记录表
注：1.甲方单位结论应填写“同意下道工序施工”。
2.本表由施工项目部填写，报甲方项目部。
本表一式二份，甲方单位、施工单位各留存一份。
隐蔽工程（基础钢筋安装）签证记录表
2.本表由施工项目部填写，报甲方项目部。
本表一式二份，甲方单位、施工单位各留存一份。
P10·07-R020 隐蔽工程（基础拆模回填前）签证记录表
编号：
2.本表由施工项目部填写，报监理项目部。
本表一式二份，甲方单位、施工单位各留存一份。
隐蔽工程（接地埋设）签证记录表
2、实测结果应填写数据，甲方单位结论应填写“同意隐蔽。