科学技术成果鉴定申请表

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课题成果鉴定申请

学科编号：（由各市州规划办一致编写）甘肃省教育科学规划课题成就判定申请·审批书课题批准号：GS[2011]GHB196课题名称：学生创新能力与实践能力的培育方法研究负责人：丁丰胜工作单位：金昌市永昌县第七中学填表日期：2014年 4月 5日甘肃省教育科学规划领导小组办公室2014 年 3 月制声明本判定申请的研究成就不存在知识产权争议（包含参加课题的人员以及人员的排序）；甘肃省教育科学规划领导小组办公室保护作者的知识产权，拥有宣传介绍、推行应用本成就的权利。

特此申明。

课题负责人（签章）年月日填表说明1．请使用计算机照实、正确填写各项内容。

2．本表报送一式两份，此中 1 份原件， 1 份复印件， A4 纸张，于左边装订成册。

3．课题根源：指课题是由何机构立项及立项同意号。

（指国家课题，教育部课题，省级要点课题／一般课题；市级要点课题／市级一般课题等）。

4.学科编号：由各市州一致编写。

3、课题组主要研究人员：指真实参加课题实质性研究工作者，不可以空挂名，并按肩负研究任务的多少正确排序并与《课题申请.评审书》中签字次序符合，若有不一致，一定有有关更改申请及获准批复等有关证明资料说明原由。

4．工作单位：填写全称。

XX市（州） XX县（区） XX学校、或 XX学院（大学）。

5．判定申请·审批书须经课题负责人所在单位领导审查，签订明确建议，肩负信誉保证并加盖公章后方可上报。

甘肃省教育科学规划领导小组办公室二○一四年三月一、基本状况判定成就名称负责人姓名工作单位联系地点、邮编电子信箱成就形式课题负责人在课题实行时期发布的与课题有关的论文课题组主要参加研究人员姓名（最多15名）丁丰胜魏学琴宁德鸿王永桂孙长博王建国王振辉学生创新能力与实践能力的培育方法研究丁丰胜职务教师金昌市永昌县第七中学职称中学高级金昌市永昌县第七中学电话课题根源省级一般课题课题起止时研究报告、论文间《提升数学学困生讲堂参加意识发布刊《数学大世界》2011题目物名称、的四种门路》年第 12 期时间课题研究中单位职务和职称所肩负的工作金昌市永昌县第七中学负责管理课题研究的全过程中学高级并撰写研究及结题报告金昌市永昌县第七中学负责课题的实行、实验性策略中学一级的累积、资料的采集和整理金昌市永昌县职业中学采集、整理、剖析研究资料，中学一级进行课题总结金昌市永昌县第七中学负责资料的采集和整理，成就中学一级报告的撰写金昌市永昌县第七中学负责课题的实行、实验性策略中学高级的累积、资料的采集和整理金昌市永昌县第七中学负责资料的采集和整理，成就中学二级形式的校正和装订工作负责课题的实行、实验性策略金昌市永昌县职业中学的累积、资料的采集和整理，中学一级使用性策略的累积，论文资料的累积二、工作报告（不超出2000字）内容提示：研究的主要过程和活动；研究计划履行状况；研究更改状况（课题负责人、课题名称、研究内容、成就形式、管理单位、达成时间等）；成就在校、县（区）、市（州）及省内外教育、教课实践中的详细实行应用状况及收效，成就的发布、第一版、转载、采纳、引用状况；成就的代表作等。

科技成果鉴定需提供的资料

申请科技成果鉴定资料需提供的
技术资料、文件
一、科技成果鉴定申请表（一式四份）(申请鉴定单位盖章)
二、计划任务书或合同书
三、工作总结（总结项目研究的工作过程以及参加人员、经费来源、起始时间等等）
四、研究报告（1、前言：问题的提出，任务的来源；2、研究的方案；3、研究的过程：研究的具体步骤和采取的措施，关键技术问题的解决；4、研究的结论；5、存在的问题和下一步的改进方法；6、引用的文献）
五、国家和省认定的测试单位出具的分析测试报告及重要的试验、测试记录。

六、设计工艺图表
七、具有科技查新资格的科技信息机构出具的科技查新报告
八、质量标准（国家标准、行业标准、经质量技术监督部门备案的企业标准）
九、标准化审查报告（限工业项目）
十、技术经济分析（技术方案、技术特征、总体性能指标与国内外同类技术的比较，技术难度，技术成熟度，取得的经济效益和社会效益）
十一、应用情况证明（用户使用情况证明）
十二、环境监测报告
十三、推广应用方案（推广应用范围、条件以及前景）
十四、农业科技成果（项目）经济效益计算分析方法简化表（限农业项目）
十五、行业主管部门要求出具的其它材料
第一、三、四、七、十、十一、十三为每个项目必备材料，其余的根据项目需要提供。

上述资料和有关文件的内容必须真实可靠，引用文献资料和他人技术必须说明来源，材料文件统一用A4打印、装订整齐、符合档案部门的要求。

科技成果完成单位在成果鉴定完成后三个月内进行成果登记。

科技成果登记需报送以下资料：《科技成果鉴定证书》一式六份，《科技成果登记表》、《科技成果鉴定申请表》及有关技术资料各两份。

山东省科技成果评价申请表模板

二、研制工作报告…………………………………………（需补充）
三、技术报告………………………………………………（需补充）
四、技术经济分析报告……………………………………（需补充）
五、测试报告………………………………………………（需补充）
六、应用证明………………………………………………（需补充）
七、科技查新报告…………………………………………（需补充）
第一完成单位（盖章）：
年月日
申请评价单位意见
单位（盖章）：
年月日
山东土木建筑学会意见
单位（盖章）：
年月日
技术职称
文化程度
（学位）
工作单位

2
3
4
5
6
7
8
9
10
内容简介
(内容包括：1.任务来源；2.应用领域和技术原理；3.性能指标；4.与国内同类技术比较；5.成果创新性、先进性；6.作用意义；7.推广应用的范围、条件和前提；8.存在的问题和改进意见)
主要技术文件目录及来源
一、科技成果评价申请表…………………………………（需补充）
山东省建设科技成果评价申请表
成果名称：
完成单位：
申请评价单位（盖章）：
评价形式：
评价机构：
申请评价日期：年月日
二零二二年制
成果名称
限35个汉字
任务来源
（自选、省部立项等）
研究起始时间
年月
研究终止时间
年月
第一完成
单位
单位
名称
联系人
联系
电话
通信
地址
主要研制人员名单
序号

科技成果鉴定申请表

科技成果鉴定申请表事项名称：科技成果鉴定具体内容：通过鉴定、评审、评估、验收、专利授权、行业审定等方法,对科技成果的学术、技术价值和实用价值进行确认、评定。

法律依据：《广东省科技成果评价办法(试行)》粤科成字〔1999〕239号《科学技术成果鉴定办法》国家科委第19号令(1994年)《科技成果鉴定规程(试行)》国科发成字〔1995〕48号《软科学研究成果评审办法》国科发政字〔1995〕249号《科技成果登记办法》国科发计字〔20xx年内有效)、专利检索及有关知识产权的证明材料(如软件著作权证书、专利证书等);(八)用户使用情况报告(三个以上);(九)完成单位及主要完成人员盖章签字确认的排序名单;(十)科技成果鉴定证书初稿1份;(十一)行业管理部门要求的其他证明文件(如新药证书、农作物新品种证、安全认可证书、环保证明、农药准产证、医疗器械生产证、电工产品入网证、集成电路布图登记证等);涉及污染环境和劳动安全等问题的科技成果，需有关主管机构出具的报告或证明;(十二)计划外项目，需法人登记证明或工商注册证明。

申请表格及系统：广东省科技业务综合管理系统()受理机关：省科技厅决定机关：省科技厅办理程序：(一)科技成果完成单位根据所属地区、行政关系或任务来源，向省行业主管部门或所在地的地级以上市科技行政部门提出申请;隶属关系不明确的，可向所在地科技行政部门提出申请;重大科技成果可由管理部门再向省科技行政部门提出申请。

(二)各级部门接到科技成果评价申请后，应进行形式审查，对符合要求的申请给予明确答复(10个工作日)。

(三)科技成果通过评价后，由组织单位发给相应的科技成果评价证书。

科技成果评价证书须经组织和主持评价单位有关领导签名，并提出意见，加盖“科技成果鉴定专用章”。

(四)进行科技成果登记。

办理时限：形式审查10个工作日。

证照及有效期限：《科技成果鉴定证书》法律效力：无事项收费标准：无年审或年检：。

(参考)科技成果鉴定函审表

科技成果鉴定函审表成果名称：完成单位：组织鉴定单位：送审日期：国家科学技术委员会一九九四年制科技成果鉴定申请表成果名称：完成单位：申请鉴定单位：（盖章）申请鉴定日期：申请组织鉴定单位：组织鉴定单位受理日期：经办人：（签字）国家科学技术委员会一九九四年制科技成果登记表填写说明1.科技成果鉴定申请表：本表规格为标准A4纸，竖装。

必须打印或铅印，字体为4号字。

2.成果名称：由成果完成单位填写。

3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。

由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同研制单位的顺序由第一完成单位填写。

如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。

4.申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。

二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同局中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定之前，各完成单位必须协商一致。

5.申请鉴定日期：由成果完成单位填写，并以申请鉴定单位盖章日期为准。

6.申请组织鉴定单位：指向有组织鉴定权，并向其提出鉴定申请的单位。

由成果完成单位填写。

7.组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期。

由经办人填写并签字。

8.申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。

9.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。

10.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。

11.申请鉴定单位：(1)单位名称：即封面上的早班鉴定单位。

(2)隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。

隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。

(4)单位属性：是指成果第一完成单位在1.独立科研机构2.大志院校3.工矿企业4.集体个体5.其他五类性质中属于哪一类，并在括号中选填相应的数字即可。

科技成果鉴定(评审、评定)申请表

科技成果鉴定（评审、评定）申请表
成果名称：
完成单位：
申请单位：
申请日期：年月日
云南省科学技术厅
主要完成人员名单
5
邀请参加评价的专家名单
填表说明
一、按照规定表格一律用水笔或毛笔填写或打印，字体要端正、清楚；
二、完成单位和主要完成人员应按贡献大小顺序排列；
三、成果类别在应用技术成果、基础理论研究成果、软科学研究成果三类
中选择填写；
四、申请何种评价方式：
（一）、列入国家，省（部）级或地（厅）级科技计划的应用技术成果（包括应用研究理论成果），以及计划外的重大应用技术成果，采用鉴定方式；
（二）、软科学研究成果，采用评审方式；
（三）、基础理论研究成果，已申请专利的应用技术成果，已转让实施的应用技术成果，企业、事业单位自行开发的一般应用技术成果，采用评审方式。

选择（一）、（二）、（三）中的一种方式，打“√”。

五、提交的技术资料，包括：
（一）、科技成果鉴定（评审、评定）申请表；
（二）研究计划任务或技术合同（协议）书，自选项目的开题报告；
（三）研究工作的总结报告、技术报告、分析测试报告、学术论文等有关技术资料；
（四）经济效益或社会效益分析报告；
（五）应用证明；
（六）属新产品的还应有生产工艺、图纸、质量检验、产品标准、使用说明书等；
（七）属国际国内首创的科技成果的查新报告。

科技成果鉴定申请表(范本)

4.申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请,如有变化,在提出申请鉴定之前,各完成单位必须协商一致.
5.申请鉴定日期：由成果完成单位填写,并以申请鉴定单位盖章日期为准。
6.申请组织鉴定单位：指向有组织鉴定权,并向其提出鉴定申请的单位.由成果完成单位填写。
11.申请鉴定单位：
(1)单位名称：即封面上的申请鉴定单位。
(2)隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码，国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。
科技成果鉴定申请表
成果名称：
完成单位（盖章）：
申请鉴定单位：
申请鉴定日期：
申请组织鉴定单位：
组织鉴定单位受理日期：经办人：(签字)
中华人民共和国科学技术部
二○○五年制
科技成果
中文名称
限35个汉字
研究起始时间
□□□□□□□□
研究终止时间
□□□□□□□□
申请鉴定单位
单位名称
隶属省部
代码
□□□
名称
所在地区
领导签字（盖章）
任务下达单位意见
领导签字（盖章）
组织鉴定单位意见
经办人签字领导签字（盖章）
鉴定形式
填写说明
（此说明可不随“申请表”上报）
1.《科学技术成果鉴定申请表》。本表规格为标准Ａ4纸，骑封装订。必须打印或铅印，字体为4号字，一式四份。
2.成果名称：由成果完成单位填写。
3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。

科技成果鉴定申请表

科技成果鉴定申请表一、申请单位基本信息1. 申请单位名称：2. 组织机构代码：3. 通讯地址：4. 邮政编码：5. 联系电话：6. 电子邮箱：7. 法定代表人（或主要负责人）姓名：8. 单位类型（科研机构、高校、企业等）：9. 单位性质（国有、民营等）：10. 所属行业类别：二、申请人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 职称/职务：4. 学历/学位：5. 所在部门/实验室：6. 联系电话：7. 电子邮箱：三、成果基本信息1. 成果名称：2. 成果类别（发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件著作权等）：3. 成果编号（如有）：4. 成果简介（包括研发背景、技术特点、创新点等）：四、申请鉴定的目的1. 鉴定结果将应用在哪些方面（技术转移、产权保护等）：2. 请简要阐述对鉴定结果的预期应用：五、成果鉴定要求1. 提供的实物样品或相关材料：2. 鉴定需满足的技术指标或性能要求：3. 其他特殊要求：六、成果鉴定流程与时间要求1. 鉴定申请递交时间：2. 鉴定费用支付方式：3. 鉴定流程（包括初审、实验室测试、评委评审等）：4. 鉴定结果出具时间要求：七、申请人补充说明（在此部分可以补充其他需要说明的事项）八、申请单位负责人（或主要负责人）意见1. 签字：2. 填表日期：3. 联系电话：4. 电子邮箱：以上是科技成果鉴定申请表的基本内容，申请单位和申请人根据实际情况填写相应信息。

申请表的递交对于科技成果的鉴定和进一步开发利用具有重要意义。

在填写申请表时，请务必提供准确、详尽的信息，以确保鉴定过程的顺利进行。

如有疑问或需要进一步咨询，请及时与我们联系。

祝您申请成功，成果鉴定顺利！。

湖南省社会科学成果鉴定申请表

附件2：2015年湖南省社会科学成果鉴定申请表申报人姓名:申报单位:申报人所在单位:成果名称:成果所属学科:湖南省社会科学成果评审委员会办公室制申报人情况姓名性别出生年月政治面貌籍贯民族身份证号传真学历电子邮箱手机职务级别职务职称级别职称单位性质工作电话申报单位工作单位地址邮编成果名称成果类别评奖类别鉴定类成果形式出版物种类学科门类第一作者姓名工作单位电话身份证号第二作者姓名工作单位电话身份证号第三作者姓名工作单位电话身份证号第四作者姓名工作单位电话身份证号第五作者姓名工作单位电话身份证号第六作者姓名工作单位电话身份证号第七作者姓名工作单位电话身份证号第八作者姓名工作单位电话身份证号第九作者姓名工作单位电话身份证号第十作者姓名工作单位电话身份证号申报成果内容提要及自我评估（不超过3000字）（提纲：一、内容提要；二、选题的价值、研究难度、文献综述情况；三、成果的创新点、对学科建设和实际工作的贡献、应用前景以及与国内外同类研究成果的综合比较等）表3（申报人，或个人成果作者，或排名10位以内的集体成果署名第一位的作者）申报人基本情况姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌职务职称学历最后毕业学校毕业时间担任导师工作单位电话通讯地址邮编所属学术团体在所属学术团体内任职与社会学科有关的个人简历（包括学历、任职、代表、获奖等方面的情况）以及在申报成果中做的贡献一、个人简历（包括学历、任职、代表作、获奖等方面的情况）二、在成果中所做的贡献表4集体成果主要研究者（限10人以内）或集体署名成果单位意见（主要对是否同意表1作者排序签署意见，须前十位作者亲笔手签，一旦签署不能更改。

）前十位作者署名排序第1位作者姓名第2位作者姓名第3位作者姓名第4位作者姓名第5位作者姓名第6位作者姓名第7位作者姓名第8位作者姓名第9位作者姓名第10位作者姓名（个人签名，申报人单位盖章）年月日申请鉴定人所在具体工作部门公示反馈意见工作部门公示反馈意见（公章）年月日工作单位审查意见（公章）年月日表5申报单位推荐意见单位或学术团体负责人签名（盖章）：年月日省社会科学成果评审委员会办公室初审意见初审意见：初审负责人签名：年月日省社会科学成果评审委员会办公室复审意见复审意见：复审负责人签名：年月日。

科学技术成果鉴定委托申请书

科学技术成果鉴定委托申请书
注：
1、委托者应对提供所有的与鉴定项目有关的文件、资料的真实性、准确性负责。

2、组织单位对委托者提供的鉴定技术资料进行保密，未经委托者同意不得将其提供的一切技术资料向第三方透露。

科技成果鉴定所需材料
1、鉴定大纲(包括有关任务（立项）来源或者合同的说明)
2、技术研制总结报告
（包括技术方案论证、技术特征、总体性能指标与国内外同类先进技术的比较、技术成熟程度、对社会经济发展和科技进步的意义、推广应用的条件和前景、存在的问题等基本内容）；
3、采用质量标准情况说明（企业标准、行业标准、国家标准、国际标准）
4、技术指标测试报告（由法定检测机构出具）
5、用户意见（二家以上）
6、国内外同类技术的背景材料和对比分析报告
7、经济、社会效益分析及证明材料；
8、投产条件分析。

涉及污染环境和劳动安全等问题的科技成果，需有关主管机构出具的报告或证明。

9、查新报告
10、其它附件材料（专利证书、新药证书等）
11、行业主管部门要求具备的其他文件。

上述技术资料和有关文件的内容必须真实可靠，引用文献资料和他人技术必须说明来源，材料文件必须A4纸打印、装订整齐、符合档案部门的要求。

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理，如有侵权请您与我们联系。

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科技成果鉴定申请表

呕吐的发生率要高于胃肠道功能正常者，但并非必然。
技
术
资
料
目
录
1、剖宫产术中恶心、呕吐与胃病史相关性研究工作报告。 2、剖宫产术中恶心、呕吐与胃病史相关性研究技术报告。 3、论文：剖宫产术中恶心、呕吐与胃病史相关性研究。 4、剖宫产术中恶心、呕吐与胃病史相关性研究查新报告。
成果有无密级 (0) 0-无 1-有
密级 ( 1)
1-秘密 2-机密 3-绝密
内
容
简
介
术中恶心、呕吐的发生与许多因素有关，比较公认的有麻醉平面的高
低，患者的年龄、性别，麻醉方式的不同，手术时间的长短，以及手术的
类别等。一般情况下，全麻病人、小儿、手术时间较长的腹部手术患者术
中及术后恶心、呕吐的发生率明显高于其它。慢性胃病史与术中恶心、呕
心、呕吐的发生率要明显高于胃肠道功能正常者。这可能与慢性
胃病史患者胃肠道蠕动功能紊乱，排空减慢，以及本身内脏植物
神经功能紊乱有关，具体还有待于进一步研究。另外，对于有慢
性胃病史者行其它手术者，恶心、呕吐的发生率有无增加尚不得
而知。有胃病史的 70 例患者中，发生恶心、呕吐 29 例，也有 41
例未发生，说明胃病史只是一个诱发因素，有胃病史者术中恶心、
剖宫产术中恶心、呕吐与胃病史关性研究
限 35 个汉字
研究起始时间单位名称
20 1 1 010 1
研究终止时间

科技成果鉴定申请表(范本)

科技成果鉴定申请表成果名称：完成单位（盖章）：申请鉴定单位：申请鉴定日期：申请组织鉴定单位：组织鉴定单位受理日期：经办人： (签字)中华人民共和国科学技术部二○○五年制.. 主要研制人员名单注：主要研制人员超过15人可加附页填写说明（此说明可不随“申请表”上报）1.《科学技术成果鉴定申请表》。

本表规格为标准Ａ4纸，骑封装订。

必须打印或铅印，字体为4号字，一式四份。

2.成果名称：由成果完成单位填写。

3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。

由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。

4.申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。

二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请,如有变化,在提出申请鉴定之前,各完成单位必须协商一致.5.申请鉴定日期：由成果完成单位填写,并以申请鉴定单位盖章日期为准。

6.申请组织鉴定单位：指向有组织鉴定权,并向其提出鉴定申请的单位.由成果完成单位填写。

7.组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期。

由经办人填写并签字。

8.申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。

9.研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。

10.研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。

11.申请鉴定单位：(1)单位名称：即封面上的申请鉴定单位。

(2)隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。

隶属省部的名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码，国务院各部、委、局及其机构名称与代码”填写。

(3)所在地区：是指鉴定申请单位所在的省、自治区、直辖市，地区名称由申请鉴定单位填写，代码由申请组织鉴定单位按照“省、自治区、直辖市名称与代码”填写。

科技成果鉴定申请表(范本)

科技成果鉴定申请表成果名称：完成单位（盖章）：申请鉴定单位：申请鉴定日期：申请组织鉴定单位：组织鉴定单位受理日期：经办人：（签字）中华人民国科学技术部二○○五年制容简介容简介技术资料目录主要研制人员名单注：主要研制人员超过15 人可加附页Word 文档资料申请鉴定单位意见领导签字（盖章）主管业务部门意见领导签字（盖章）任务下达单位意见领导签字（盖章）组织鉴定单位意见经办人签字领导签字（盖章）鉴定形式填写说明( 此说明可不随“申请表”上报 )1. 《科学技术成果鉴定申请表》。

本表规格为标准Ａ 4 纸，骑封装订。

必须打印或铅印，字体为 4 号字，一式四份。

2. 成果名称：由成果完成单位填写。

3. 完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。

由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。

4. 申请鉴定单位：由成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。

二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请,如有变化,在提出申请鉴定之前,各完成单位必须协商一致.5. 申请鉴定日期：由成果完成单位填写,并以申请鉴定单位盖章日期为准。

6. 申请组织鉴定单位：指向有组织鉴定权,并向其提出鉴定申请的单位.由成果完成单位填写。

7. 组织鉴定单位受理日期：指申请鉴定单位将本鉴定申请表送达申请组织鉴定单位的日期。

由经办人填写并签字。

8. 申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。

9. 研究起始时间：是指该项成果开始研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。

10. 研究终止时间：是指该成果最终完成的时间为准。

11. 申请鉴定单位：(1) 单位名称：即封面上的申请鉴定单位。

(2) 隶属省部：指申请鉴定单位的行政隶属关系属于哪个地方或部门，如果本单位有双重隶属关系，请按本单位最主要的隶属关系填写。

课题成果鉴定申请表

崔迎春
孙忠泽
王建华丁国勇左继东
单
位
职务和职称
课题研究中所承担的工作
如皋市城南初级中学
如皋市城南初级中学
如皋市城南初级中学
如皋市城南初级中学
如皋市城南初级中学
如皋市城南初级中学
教研组长一级教师校长高级教师校长高级教师
组织课题组开展研究
课题研究活动的设计、策划
平提供了帮助。
鉴定组组
成人员的
建议名单
姓名
职务和职称
单位
专业
4 页脚内容
_____市(州)____县__________学校
序号
课题组所在单位意见
《初中化学教学中学生情感态度与价值观培养途径与策略》系南通市“十二五”教育科学规划 2011 年度课题，由我校顾翠兰同志主持。本课题研究来源于实际课堂教学，边实践边研究边总结，以研究来探索情感态度与价值观培养途径与策略，实现师生共同发展。课题研究具有独创性，也很具有现实意义，经过为期三年的研究，取得了明显的成效，现同意结题。
学
课题类别
立项
电话
0513— 87739810
手机
1381378711 9
地
如皋市城
址南初级中学
邮编
226557
课题完成时间
2014 年 8 月
申请鉴定时间
2014 年 11 月
鉴定方式
通讯鉴定
1 页脚内容
_____市(州)____县__________学校
序号
主要研究
人员姓名
顾翠兰
容的
面，是课题研究中的发现、思考、总结的经验与做法，全方位研讨了初中化

科技成果鉴定申请表(范本)

□□□
名称
单位属性( )
1.独立科研机构2.大专院校3.企业4.医疗机构5.其他
联系人
邮政编码
联系
通信地址
任务来源
( )
01国家计划
□863计划 □国家科技攻关计划 □基础研究计划
□研究开发条件能力建设 □科技产业化环境建设计划
02省部计划03地方计划05部门基金06地方基金07国际合作
08横向委托09民间基金10自选课题19其他
科技成果鉴定申请表
成果名称：
完成单位（盖章）：
申请鉴定单位：
申请鉴定日期：
申请组织鉴定单位：
组织鉴定单位受理日期：经办人：(签字)
中华人民国科学技术部
二○○五年制
科技成果
中文名称
限35个汉字
研究起始时间
□□□□□□□□
研究终止时名称
隶属省部
代码
□□□
名称
所在地区
代码
任务下达单位意见
领导签字（盖章）
组织鉴定单位意见
经办人签字领导签字（盖章）
鉴定形式
填写说明
（此说明可不随“申请表”上报）
1.《科学技术成果鉴定申请表》。本表规格为标准Ａ4纸，骑封装订。必须打印或铅印，字体为4号字，一式四份。
2.成果名称：由成果完成单位填写。
3.完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，完成单位必须协商一致。
成果有无密级
( )
0-无1-有
密级
( )
1-秘密2- 3-绝密
容简介
容简介
技术资料目录
主要研制人员名单