我国康复心脏病学的发展及现状概要

冠心病患者机体内在的促炎与抗炎失衡可能是动脉粥样硬化发生与发展的核心所在。

加强抗炎症治疗已成为动脉粥样硬化性疾病的常规思路。

最近的资料表明,他汀类药物似乎具有独立于降低低密度脂蛋白(LD L水平之外的抗炎活性。

阿司匹林抗炎作用可增加其主要的抗血小板的治疗特性。

非甾体类抗炎药和大环内酯类的研究正在进行。

我们新近的观察发现,A CS患者血浆中抗炎因子IL 10水平明显下降,他汀类药物则可明显提高其水平,从而首先提出一个新的概念,即如何进一步提升机体自身的抗炎能力可能是治疗动脉粥样硬化性疾病的新途径。

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(收稿日期:2010 03 09
专题
我国康复心脏病学的发展及现状
刘江生
[关键词]心脏康复;心脏病学
[中图分类号] R54[文献标识码] C[文章编号] 1006 9771(201005 0406 02
[本文著录格式] 刘江生.我国康复心脏病学的发展及现状[J].中国康复理论与实践,2010,16(5:406 407.
美国心脏康复和二级预防程序指南第三版(1999年引用1995年美国公共卫生保健部、卫生保健政策研究所、美国心肺、血液研究所出版的临床实践指导心脏康复对于心脏康复的定义是: 心脏康复是涉及医学评价,处方运动,心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序,用以减轻心脏病的生理和心理影响,减少再梗和猝死的危险,控制心脏症状,稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态。

现在心脏康复的定义可概括为:研究心血管病的危险因素,开展教育,改变不合理生活方式(高脂饮食、吸烟、少活动,保持心理健康,进行心血管病的预防,使危险人群免于患病;对于心血管患者进行心功能评定,判断预后,有针对性地进行二级预防,矫正患者危险因素,减缓甚至逆转(消退病变,减轻症状,降低再次发病和猝死的危险,增强体力,提高生活质量,促进回归社会,指导恢复工作。

2004年出版的美国心脏康复和二级预防程序指南第四版认为:过去心脏康复大多和其他心脏服务分隔地进行。

康复期患者的运动充其量是阶段的,常常是不完全的;现在心脏康复,二级预防和大保健产生了连接。

心脏康复和二级预防是要延续到帮助人们改变行为方式,减少危险因素、减少发病率、疾病的进展,影响生活质量和死亡率。

保健流程已经成为包括各种康复服务的更好连续体。

高血糖、高血脂、高血压、吸烟、心率加快、精神应激等因素均可导致斑块不稳定,其对心血管病患者心脏康复的意义是减
少冠心病危险因素,可促使易损斑块稳定,甚至逆转动脉硬化,显著减少心脏事件,降低死亡率;增强体力,加强心功能,提高生活质量,使患者回归社会。

作者单位:心血管康复医学杂志社,福建福州市350003。

作者简介:刘江生(1933 ,男,江西上饶市人,主任医师,主要研究方向:心脏康复。

我国康复医学源远流长,气功、太极拳等都是康复医学的重要手段。

近年卓大宏等应用心肺运动仪研究了太极拳有关指标的变化,周士枋等用现代技术研究了气功对血脂、心功能等的影响,使这些传统医疗方法在现代康复医学中能发挥独特的作用,体现我国康复医学的特色。

中国心肌梗塞康复程序参考方案 1~4版的先后出版, 心脏分级运动试验结果判定标准、冠心病人康复危险分层法、中国经皮冠状动脉介入治疗的康复程序、中国心血管病人生活质量评定问卷等的制定和发表, 康复心脏病学等专著的出版,我国大部分省市开展了心脏康复,促使我国康复心脏病学迅速发展到一个较高水平。

1急性心肌梗死
为便于开展急性心肌梗死(A M I的康复医疗,我国发表了中国心肌梗塞康复程序参考方案 1~4版。

较之1991年以前仅个别医院开展AM I康复医疗,现在开展AM I康复医疗的单位已扩展至20个省、市的许多医院。

有一批医院经常进行二周心脏康复程序;刘江生等1991年开展了有心力衰竭等并发症的老年AM I康复医疗;不少学者开展了A M I恢复期(3~6个月甚至更长时间的康复医疗,取得了较好的效果。

张宝慧等用冠状动脉造影评价心脏康复疗效。

还有不少关于A M I危险因素分析,AM I康复医疗后心功能、生活质量得到改善,以及评估病情、劳动力的报道。

2冠心病
2007年世界卫生组织发布的心血管病危险因素评价和处理指南中指出,不充足的体力活动与大约1/3冠心病和2型糖尿病的死亡率有关,是否进行体力活动与心血管病危险因素及死亡率密切相关,无论是男人或女人,中年人或老年人。

有许多关于短期、长期冠心病运动康复的报道。

运动康复后,患者血压、心率、体重下降,心绞痛消失或次数减少,ST段下移得到
恢复或下移程度减少,血脂改善,运动时间、二项乘积(RP P、运动贮量、射血分数、无氧阈显著增加,死亡率显著减少。

近年有大量关于冠心病危险因素及衡量病情严重程度、判断预后的指标(如血cT nI、内皮素、总胆红素、尿酸、同型半胱胺酸、纤维蛋白原、血糖,脂蛋白,黏附分子、白细胞介素,C 反应蛋白,性激素等的报道,这对于危险分层,指导康复很有价值。

3高血压病
有大量关于高血压流行病学调查的报道和运动、综合康复医疗(包括行为干预、生物反馈、中西医结合康复医疗治疗高血压病的报道。

康复治疗不仅降低了血压,还可减轻左室的心肌肥厚,改善左室舒张、收缩功能,使轻度心功能不全的患者每搏量、左室射血分数显著增加,甚至能改善左房结构,使左房面积、容量减少。

对于判断高血压病的严重程度和预后的指标(如左室肥厚、脉压增大、血压变异性、血内皮素、一氧化氮、胰岛素样生长因子、醛固酮、血管紧张素转换酶、脂联素、内皮舒张功能、血浆尾加压素、血管紧张素转换酶基因多态性等也有大量报道。

4心脏介入治疗
近年心脏介入治疗及其治疗后的再狭窄是冠心病、急性心肌梗死治疗的热点,心脏康复对防治冠脉介入治疗后的再狭窄做出了宝贵贡献。

许多学者不仅证明康复医疗可使冠脉介入治疗患者运动贮量、R PP、心理焦虑量表得分、性生活改善,危险因素控制等方面优于对照组,而且可以减少再狭窄率、心脏事件发生率。

有研究提示其机制与血一氧化氮(N O、降钙素基因相关肽(CGR P水平升高,血内皮素水平下降有关。

中国康复医学会心血管病专业委员会及心血管康复医学杂志编委会在广泛征求意见后制定了中国经皮冠状动脉介入治疗的康复程序 (分急症PCI后的1周康复程序,择期PCI后的康复程序,P CI后二级康复预防程序3部分,受到普遍欢迎。

5心律失常
常卫国等报道病态窦房结综合征患者在运动训练60d后心率明显提高,心律失常改善非常显著。

有报道心律失常患者在康复运动后心律失常改善显著,且无副作用。

6心力衰竭
自1992年刘江生等报道心衰康复医疗以来,陆续报道了大样本长时间的观察,证明在标准心衰药物治疗的基础上康复治疗(以运动为主可使患者心率、血压下降,运动贮量、氧脉搏、无氧阈、每搏量、生活质量、心功能改善,血浆心钠素、内皮素水平降低。

学者们还报道了许多与心衰有关,可反映心衰程度的指标(如脑钠素等。

7心脏分级运动试验、实验室检测及冠心病患者危险分层
7.1心脏分级运动试验心脏运动试验的功能贮量、心功能评定是区分心脏病患者预后、危险性,决定运动处方和工作回归的重要依据,在心血管康复医学中具有重要意义。

我国自1965年首次报道最大耗氧量(V O
2max
测定以来,先后有许多学者测
定了正常人或患者的耗氧量、V O
2max
、最大呼吸商、无氧阈(A T等指标;开展了急性心肌梗死、经皮冠状动脉成形术(PT CA后的运动试验,有学者用心导管术、超声多普勒、冠脉造影等研究高血压病、冠心病患者等长运动的血液动力学改变的报道。

有大量关于运动试验评价冠心病及其心功能的报道。

1997年,中国康复医学杂志发表了心脏分级运动试验结果判定标准 (讨论稿。

7.2实验室检测有大量关于心血管病心率变异,肌钙蛋白T (cT nT、I(cT nI、C 反应蛋白的报道。

多认为cT nT、cT nI水平升高对于不稳定性心绞痛、A M I诊
断、危险分层有重要意义,是A M I、心性死亡的独立危险因素。

上述各检测指标在冠心病、高血压病、心力衰竭等疾病中的变化为各自的危险分层积累了资料,颇有价值。

7.3冠心病患者康复危险分层法按照冠心病患者发生
A M I、死亡的危险程度进行分层对于判定预后,指导康复运动有重要意义。

中国康复医学会心血管病专业委员会和心血管康复医学杂志编辑委员会在美国心脏康复和二级预防程序指南(1999年冠心病事件危险性分级基础上,结合我国的资料,提出了我国主要用于心脏康复的冠心病人危险分层法。

8糖尿病
大量研究报道了糖尿病/胰岛素抵抗患者与高血压、冠心病的关系。

有学者报道了糖尿病/胰岛素抵抗与心脏左室、血管内皮细胞功能,心力衰竭的关系。

海水浴体疗操对老年2型糖尿病患者的心脏有康复作用。

9心理行为因素和教育
不当的心理行为因素是心血管病的重要原因,其评定和矫正是心脏康复的重要组成部分。

杨菊贤系统地发表了心理行为因素与心血管疾病发生、发展的关系和生物反馈治疗在心血管病康复医疗中的作用等论文。

关于高血压病、冠心病、糖尿病、心力衰竭、心脏手术等的心理障碍及其心理治疗的报道充分证明心脏康复必须充分重视心理行为因素的调查和处理。

10吸烟
有学者报道长期吸烟者血管内皮依赖性舒张功能减退,吸烟可降低血清总胆红素浓度,有致冠心病的作用。

也有报道吸烟人群高血脂症者明显多于非吸烟人群。

11生活质量
近年生活质量研究逐步升温。

发表了中国心血管病人生活质量评定问卷 ,包括6项24个问题:即体力,分2个问题:体力状况(又分4档、参加康复运动状况; 病情,分6个问题:即心绞痛、心悸、呼吸困难、疾病对生活的影响、对疾病的认识、生
死观; 医疗状况,包括对治疗的满意度、对经常接触的医务人员满意度2个问题; 项:一般生活,分5个问题:即饮食、失眠、自觉健康、性生活、娱乐活动; 社会、心理
状况,分6个问题:即忧郁、焦虑、记忆力、智力、生活信心、亲人关系; 工作状况,包括工作能力、工作人际关系。

刘江生等有关中国心血管病人(包括高血压,冠心病,心力衰竭生活质量评定问卷的统计学分析证明,问卷的信度(Cro nbach's 因子为0 91,各亚组为0 76~0 92,较广泛使用的健康调查简表(SF 36更好(分别为0 76,0 70~0 82;其总分与SF 36总分的相关系数r= 0 674,P<0 01,说明效度亦佳。

其大样本的常模测定,填补了国内空白。

相信这有助于我国心血管病人生活质量评定的开展,推动我国康复心脏病学的发展。

随着国内、外心脏病学的发展,特别是2006年温家宝总理关于要重视康复医疗批示的落实,可以预期我国康复心脏病学将出现发展的新高潮。

希望全国心脏康复工作者加强交流,共同努力,为我国及世界康复心脏病学的发展做出贡献。

(收稿日期:2010 03 19。