眼科门诊病历

眼科门诊病历范文30份 (2)

眼科门诊病历范文30份引言概述：眼科门诊病历是医生在诊断和治疗患者眼部疾病时所记录的重要文件。

它包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、眼部检查结果、诊断和治疗方案等内容。

本文将为大家提供30份眼科门诊病历范文，以帮助医生更好地了解和书写病历，提高临床工作的质量。

正文内容：1. 主诉1.1 患者眼部疼痛1.2 患者视力模糊1.3 患者眼睛红肿1.4 患者眼睛干涩1.5 患者眼睛异物感2. 现病史2.1 患者眼部疼痛持续时间2.2 患者视力下降情况2.3 患者眼睛红肿的发作频率2.4 患者眼睛干涩的程度2.5 患者眼睛异物感的持续时间3. 既往史3.1 患者是否有眼部手术史3.2 患者是否有眼部疾病家族史3.3 患者是否有其他系统性疾病3.4 患者是否有药物过敏史3.5 患者是否有近期用药史4. 眼部检查结果4.1 视力检查4.1.1 裸眼视力4.1.2 矫正视力4.1.3 近视力4.1.4 远视力4.1.5 视力双眼差异4.2 眼压检查4.2.1 双眼眼压值4.2.2 眼压是否正常4.2.3 眼压是否对称4.3 眼底检查4.3.1 视盘4.3.2 黄斑4.3.4 黑色素4.3.5 检查结果是否正常4.4 眼表检查4.4.1 泪液分泌情况4.4.2 眼睑皮肤状况4.4.3 眼结膜是否充血4.4.4 眼睑边缘是否有异常4.4.5 眼睑缘是否有结痂4.5 眼球运动检查4.5.1 眼球运动范围4.5.2 眼球运动是否协调4.5.3 眼球运动是否受限制5. 诊断和治疗方案5.1 眼部疼痛的原因及处理方法5.2 视力下降的原因及处理方法5.3 眼睛红肿的原因及处理方法5.4 眼睛干涩的原因及处理方法5.5 眼睛异物感的原因及处理方法通过30份眼科门诊病历范文的阐述，我们了解到了主诉、现病史、既往史、眼部检查结果以及诊断和治疗方案等内容在病历中的重要性。

医生在书写病历时应准确记录患者的症状、疾病史以及各项检查结果，以便更好地诊断和治疗眼部疾病。

眼科门诊病历书写范文

眼科门诊病历书写范文病历书写范文模板：
门诊病历
就诊日期：
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
科别：
就诊号：
主要症状：
现病史：
既往史：
体格检查：
实验室检查：
初步诊断：
治疗方案：
医生签名：
病历书写范文：
门诊病历
就诊日期：2022年2月14日
病人基本信息：
姓名：***
性别：男
年龄：40岁
科别：眼科
就诊号：20220214001
主要症状：双眼视力模糊，眼睛干涩刺痛
现病史：患者近期双眼视力不清，尤其是近距离看物体模糊，同时伴有眼睛干涩和刺痛的感觉。

无眼外伤及眼红、流泪、结膜充血等症状。

既往史：无明显眼部疾病，无眼科手术史。

体格检查：一般情况良好，双眼裸眼视力分别为左眼0.3，右眼0.4。

眼睑无明显异常，结膜轻度充血，无明显分泌物，角膜清晰，房角开放，晶体透明，眼压正常。

实验室检查：暂无
初步诊断：双眼屈光不正，干眼症
治疗方案：建议配戴适度近视矫正眼镜，同时使用人工泪液缓解干眼症状，定期复诊进一步监测病情。

医生签名：（医生签名）。

角膜炎门诊病历书写范文

角膜炎门诊病历书写范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：角膜炎是一种常见的眼部疾病，主要由细菌、病毒、真菌或寄生虫感染引起。

患者通常会感到眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多等症状。

下面我们来看一份关于角膜炎门诊病历的书写范文：病历编号：20210222患者姓名：李明性别：男年龄：30岁职业：白领入院时间：2021年2月22日主诉：右眼眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多1周现病史：患者自述1周前开始出现右眼不适症状，主要表现为眼部疼痛、发红、异物感和分泌物增多，且症状逐渐加重。

患者未接受任何治疗，未发现其他身体不适症状。

既往史：无手术史、药物过敏史等。

个人史：平时生活规律，饮食健康，无不良嗜好。

家族史：无眼部疾病史。

体格检查：右眼睑缘红肿，有分泌物，结膜充血，角膜水肿，瞳孔等大等圆对光反射灵活，眼压正常。

左眼未见异常。

初步诊断：右眼角膜炎处理意见：1. 暂时停用隐形眼镜；2. 叮嘱患者多饮水；3. 开具处方：庆大霉素眼膏，每次涂抹1粒，每天3次；氟康唑滴眼液，每次滴眼1滴，每天3次；维生素眼药水，每次滴眼1滴，每天2次；4. 复诊时间：3天后。

医师签名：（签字）以上是一份典型的角膜炎门诊病历书写范文，希望能对大家了解角膜炎的诊断和治疗提供参考。

角膜炎是一种常见的眼部疾病，尤其是在使用隐形眼镜、长时间注视电子屏幕等情况下更容易发生。

患者在出现眼部不适症状时，应及时就医并按医生的建议进行治疗，以免病情加重。

祝愿患者早日康复！第二篇示例：角膜炎是眼科常见的一种疾病，主要表现为角膜发生炎症，常见症状包括眼睛发红、异物感、疼痛、流泪等。

门诊常见的病历书写范文如下：门诊号：XXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX主诉：患者X天前出现右眼眼痛、异物感、泪水增多X天，未就诊。

现病史：患者X天前出现右眼眼痛、异物感、泪水增多，无头晕、耳鸣，无头痛、发热，无视物模糊、复视、闪光等视觉症状，无心悸、胸痛、呼吸困难，无呕吐、腹痛等消化系统症状。

眼科病历及处方书写

精品课件
眼科门诊病历的书写
眼位、眼球运动
精品课件
眼科的药物应用
各种类型的眼用制剂滴眼液、眼膏凝胶
精品课件
眼科的药物应用
• 按作用分类 • 抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 • 抗过敏药 • 降眼压药 • 人工泪液 • 消炎药 • 营养类药物
精品课件
眼科的药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
精品课件
眼科病历及药物处方书写注意事项 • 字迹端正工整 • 避免涂改 • 加签姓名
精品课件
眼科病历的书写
• 检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
1、大小、弯曲度、光滑否？ 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
精品课件
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
精品课件
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
精品课件角膜荧光素染色阳性
医生的撰写的主诉：
左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周
精品课件
眼科门诊病历的书写
• 病史采集
• 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症状，治疗过程，有意义的阴性症状
• 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史
• 家族史、遗传史、全身病史
• 注意事项：
• 眼别 • 与眼病相关的全身病史
精品课件
眼科门诊病历的书写
睑缘炎上睑下垂
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
精品课件
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块；

角膜炎门诊病历书写范文

角膜炎门诊病历书写范文
病历书写是医务工作中非常重要的一环，能够准确记录患者的
病情和治疗过程，下面是一个角膜炎门诊病历的书写范文：
病历编号：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
主诉，患者主诉双眼疼痛、畏光、流泪2天。

现病史，患者2天前突发双眼疼痛、畏光、流泪，无明显诱因。

未就诊前未使用任何药物治疗。

既往史，无特殊。

个人史，无特殊。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，双眼畏光，结膜充血，角膜水肿，未见明显渗出物，视力双眼未见明显异常。

辅助检查，眼科检查，角膜染色，双眼角膜上染色阳性。

初步诊断，双眼角膜炎。

治疗方案，1. 局部抗生素滴眼液治疗；2. 避免接触刺激性物质，注意眼部卫生。

随访计划，患者需在3天后复诊，观察治疗效果。

医生签名：
日期，年月日。

以上是一个简单的角膜炎门诊病历书写范文，病历中包含了患
者的个人信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、随访计划等内容。

在实际书写病历时，还应该根据患者具体情况进行详细记录，确保病历的完整性和准确性。

眼科病历模板范本

眼科病历模板范本病历模板范本患者信息：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：主诉：患者主诉xxx（患者具体描述症状，如视力模糊、眼睛疼痛等）现病史：患者近期是否有其他疾病史或伴随症状，以及是否有服用药物等相关情况的描述。

既往史：患者是否存在过往的眼科疾病历史，如近视、青光眼等。

家族史：患者亲属是否有眼科疾病史，如近视等。

个人史：患者是否有特殊生活和工作环境，如长时间使用电子设备、照明条件较差等。

检查结果：眼科检查结果的描述，包括但不限于以下几项：1. 视力检查：右眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx左眼裸眼视力（VA）：xxx，矫正视力（CA）：xxx2. 眼压检查：右眼眼压（IOP）：xxx左眼眼压（IOP）：xxx3. 眼底检查：右眼眼底检查结果描述左眼眼底检查结果描述4. 其他检查：如需进行眼科其他专项检查的，需依次描述相应检查的结果。

诊断：根据患者的主诉和检查结果，对患者的病情进行诊断，如近视、角膜炎等。

治疗方案：根据诊断结果，对患者的治疗方案进行描述，如眼药物治疗、手术治疗等。

随访：对患者的回访计划进行描述，包括时间和目的，以及需要注意的事项。

备注：对病历中需要额外备注的内容进行描述，如患者的个人特殊情况等。

以上为本次病历的范本，供医护人员参考使用。

请根据实际情况进行个别调整和填写。

在填写病历时，要注意完整、准确、规范以及具备医学术语的正确使用。

此病历仅用于医疗记录，严禁用于其他任何非法用途。

眼科门诊病历模板

眼科门诊病历模板篇一:眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。

它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。

它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。

所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。

1、首次病历要求:姓名、性别、年龄、单位填写清楚。

主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

检查:逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。

诊断:先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。

治疗:分全身用药——输液、针剂、口服药物;局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。

每项药物名称要规范，剂量要准确～用量、1次数、方法要明确。

2、内容要求眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。

具体内容有:(1)首次发病的时间、地点、缓急;(2)发生的部位、性质、致伤物;(3)检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况;(4)治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。

这一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。

笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。

一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。

3、责任性眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。

在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。

眼科门诊病历模板示范

眼科门诊病历患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________就诊信息就诊日期：____年__月__日医生姓名：__________科室：眼科病历编号：__________主诉症状描述：__________（如视力模糊、眼痛、流泪等）持续时间：__________（如几天、几周等）现病史发病经过：__________（如何时开始，症状变化等）既往治疗：__________（如有无用药、手术等）既往史疾病史：__________（如高血压、糖尿病等）手术史：__________（如有无眼科手术）过敏史：__________（如有无药物过敏）家族史家族病史：__________（如家族中有无类似疾病）体格检查视力检查：右眼：____左眼：____眼压检查：右眼：____ mmHg左眼：____ mmHg裂隙灯检查：__________（如角膜、晶状体、虹膜等）眼底检查：__________（如视网膜、视盘等）其他检查：__________（如视野检查、OCT等）诊断初步诊断：__________（如白内障、青光眼等）辅助诊断：__________（如有无其他相关疾病）治疗建议药物治疗：__________（如滴眼液、口服药等）手术建议：__________（如有无手术指征）随访安排：__________（如复诊时间、注意事项）医生签名__________（医生签字）日期：____年__月__日。

眼科门诊病例书写

眼科门诊记录门诊记录姓名冯立章性别男年龄 15 门诊号 910903初诊记录1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。

病前4-5天曾患“感冒”。

体检远视力右眼0.8 左眼1.2近视力右眼0.9 左眼1.2右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。

KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。

左眼外眼。

处理诊断1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日7.复方维生素B片#40，#2 3/日8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日祝雷复诊记录1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理1.3%碘酊烧灼溃疡面，即2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.其他治疗同前祝雷急诊记录（一）姓名冯求贤性别女年龄 18 门诊号 9109171991-9-17 15：25右眼疼痛睁不开约20分钟。

20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。

体检视力右眼0.1 左眼1.2右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。

下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。

角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。

瞳孔大小正常。

处理诊断1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即角膜结膜碱烧伤，右眼2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即4.去痛片#10，痛时服1片5mg×20，10mg3/日5.维生素B26.维生素AD#40，#2 3/日7.明晨门诊复查祝雷急诊记录（二）姓名陈瑶琴性别女年龄 60 门诊号910917初诊记录1991-9-17 20：10右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

(完整版)眼科门诊病历书写规范

(完整版)眼科门诊病历书写规范1. 前言眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。

规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。

本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范，提高病历书写的质量和效率。

2. 病历结构标准的眼科门诊病历应具备以下结构：2.1 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2.2 就诊日期和时间记录患者的就诊日期和时间，精确到小时和分钟。

2.3 主述患者自述的症状和问题，包括疼痛程度、视力变化、眼部不适等。

2.4 现病史患者当前病情的详细描述，包括症状的发生时间、病情的发展过程等。

2.5 既往史患者以往的眼科病史，包括手术史、治疗史、过敏史等。

2.6 检查结果包括患者的各项检查结果，如视力检查、眼压检查、角膜形态检查等。

应注明检查的日期和具体数值，以便于诊断和疾病的监测。

2.7 诊断根据患者症状和检查结果，给出明确的疾病诊断。

2.8 治疗方案根据诊断结果，给出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

2.9 随访计划根据治疗方案，制定出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

3. 常见问题和注意事项为了准确记录和处理病情，以下是一些常见问题和注意事项：- 记录患者的症状时，应详细描述症状的特点、部位和程度。

- 各项检查结果的单位和设备名称应准确标明。

- 疾病诊断应尽量使用医学术语，避免使用口语化的表达。

- 治疗方案应包括药物名称、剂量、用法和治疗周期等信息。

- 随访计划应考虑到患者的实际情况和治疗需要，合理安排随访时间和内容。

4. 总结规范的眼科门诊病历书写能够提高医生之间的交流效率，方便病情的评估和治疗方案的制定。

本文档介绍了眼科门诊病历的基本结构和书写规范，以及常见问题和注意事项。

希望可以帮助医生规范病历书写，提高医疗服务的质量和效率。

眼科病历打印模板(清晰整齐)

游仙忠兴卫生院眼科入院病历（一） X 片号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。

自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。

既往史：既往健康状况：良好一般√ 较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√ 有（支/日年）嗜酒：无√ 有（ ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√ 月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：— 家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃ Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√ 不良）营养（良好中等√ 不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。

心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。

游仙忠兴卫生院姓名：眼科入院病历（二）住院号：右眼左眼视力远近 — 矫正 —远近 — 矫正 —光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP （—）透明，KP （—）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜纹理清晰纹理清晰瞳孔圆，居中，直径约3mm ，光反射存在。

眼科门诊病历范文(合集10篇)

眼科门诊病历范文(合集10篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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眼科门诊病历NO.眼科门诊病历就诊日期：医保：职工□居民□其他姓名性别年龄联系电话住址主诉现病史既往史无□高血压□糖尿病□ 心脏病□ 关节炎□屈光不正□眼部手术史□其他过敏史无□ 青霉素□头孢类□磺胺类□其他家族史无□ 青光眼□糖尿病□高血压□其他专科检查检查项目右（ OD）左（ OS）检查人裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg（正常 10-21mmHg）mmHg(正常 10-21mmHg)33cm 映光法°运动到位□三棱镜△不到位□眼位映光法°过强□6m集合三棱镜△不足□眼前节检查眼底检查散瞳托吡卡胺□复方托吡卡胺□阿托品□赛飞杰□其他□右□左□双□检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼底需散瞳。

散瞳前，患者需先测眼压。

有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。

2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约 6 小时后温馨提示恢复正常。

3、散瞳后 6 小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家属陪伴。

4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。

眼科门诊病历其他检查黄斑光学相干断层扫眼科超声生物眼底荧光血管造影吲哚菁绿造影眼底照相描（ OCT）（ UBM）（ FFA）（ ICGA）右□左□双□右□左□双□右□ 左□ 双□右□左□双□右□ 左□双□前节光学相干断层扫视神经光学相干YAG前节激光睑板腺照相描（ OCT）断层扫描（ OCT）脑干反应测听□右□左□双□右□ 左□双□右□左□双□右□ 左□ 双□角膜内皮镜眼 B 超眼前节照相眼科光学生物测视野量 ( Master)右□左□双□右□ 左□ 双□右□左□双□右□左□双□右□ 左□双□电生理（ VEP）角膜厚度心电图□角膜地形图同视机□右□左□双□右□ 左□ 双□右□ 左□双□显然验光□右（ OD）DS DCX=左（ OS）DS DCX=散瞳验光□右（ OD）DS DCX=左（ OS）DS DCX=泪膜右：秒泪液右：mm复像检查□破裂分泌正常值正常值I I I时间试验左：秒≥10s左：mm10-15mm I I I（ ST（ BUI I I T））正常值检查人通畅□ 上冲下返□下冲上返□原点返流□140-90血压右脓性分泌物□检查人/90-60冲洗有阻力□mmHg泪道其他：正常值检查人冲洗通畅□ 上冲下返□下冲上返□原点返流□空腹血糖 3.9-6.左脓性分泌物□0mmol/冲洗有阻力□l其他：其他辅助检查处置初步诊断签字：会诊记录眼科门诊病历内科会诊复诊日期：签字：报告单粘贴处复诊病历姓名检查人复查项目右（ OD）左（ OS）裸眼视力远：近：远：近：眼科门诊病历戴镜视力远：远：眼压mmHg mmHg签字：复诊病历复诊日期：姓名检查人复诊复日查期项：目右（ OD）左（ OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg mmHg签字：复诊病历姓名检查人复查项目右（ OD）左（ OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg mmHg眼科门诊病历签字：复诊病历复诊日期：姓名检查人复查项目右（ OD）左（ OS）裸眼视力远：近：远：近：戴镜视力远：远：眼压mmHg mmHg签字：。

眼科门诊病历书写要求

眼科门诊病历书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1眼科门诊病历书写要求眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。

它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。

它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。

所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。

1、首次病历要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。

主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。

诊断：先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。

治疗：分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。

每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、方法要明确。

2、内容要求眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。

具体内容有：（1）首次发病的时间、地点、缓急；（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。

这一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。

笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。

一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。

3、责任性眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。

在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。

眼科门诊病历书写范文

眼科门诊病历书写范文
病历基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：45岁
•就诊日期：2021年6月1日
•就诊科室：眼科门诊
•主诉：右眼视力下降
病史
既往史
•高血压病史10年，口服降压药物控制
•糖尿病病史5年，口服降糖药物控制
•无手术史、外伤史、过敏史
现病史
患者于1周前发现右眼视力下降，无疼痛、异物感、流泪等不适症状。

未自行用药治疗。

体格检查
眼部检查
•双眼结膜无充血、水肿
•双眼角膜清晰，无磨砂、溃疡
•双眼瞳孔等大，对光反射灵敏
•右眼裸眼视力为0.3，左眼裸眼视力为1.0
•双眼眼压正常
辅助检查
眼底检查
•右眼视网膜下有一黄斑区出血，周边水肿，黄斑区轻度变浅
•左眼视网膜正常
诊断
右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。

治疗
•给予口服维生素C、E等抗氧化剂
•给予口服降糖药物控制血糖
•定期复查眼底情况
注意事项
•避免用力擦眼睛
•定期测量血压、血糖
•定期复查眼底情况
结论
本次就诊患者右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。

建议患者定期复查眼底情况，控制血糖、血压，避免用力擦眼睛。

眼科病历打印模板

游仙忠兴卫生院眼科入院病历（一）X片号：姓名：眼科入院病历（二）住院号：姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。

其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

2. 以“左眼雾视半年”为主症。

3. 既往史：患“胃病”10余年。

4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

6. 辅助检查：眼B超：。

综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼科门诊病例书写

眼科门诊记录门诊记录姓名冯立章性别男年龄 15 门诊号 910903初诊记录1991-9-3 右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。

病前4-5天曾患“感冒”。

体检远视力右眼0.8 左眼1.2近视力右眼0.9 左眼1.2右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F1+，如右图。

KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。

左眼外眼。

处理诊断1.3%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即树枝状角膜炎，右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.碘甙（疱疹净）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日5.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼6.维生素C片0.25g×20，0.25g3/日7.复方维生素B片#40，#2 3/日8.ABOB片0.1g×20，0.1 3/日祝雷复诊记录1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理1.3%碘酊烧灼溃疡面，即2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.其他治疗同前祝雷急诊记录（一）姓名冯求贤性别女年龄 18 门诊号 9109171991-9-17 15：25右眼疼痛睁不开约20分钟。

20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。

体检视力右眼0.1 左眼1.2右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。

下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。

角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。

瞳孔大小正常。

处理诊断1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即角膜结膜碱烧伤，右眼2.维生素C注射液1ml：0.125g右眼结膜下注射，即3.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，即4.去痛片#10，痛时服1片5mg×20，10mg3/日5.维生素B26.维生素AD#40，#2 3/日7.明晨门诊复查祝雷急诊记录（二）姓名陈瑶琴性别女年龄 60 门诊号910917初诊记录1991-9-17 20：10右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。

眼科病历

眼科住院病历姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX床号： X床姓名：庄某性别：男年龄： 46岁民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：XX省职业：工程师出生地：XX省XX市入院日期： 2014年6月9日 04:00:00病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠病史主诉: 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。

现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。

右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。

自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。

自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况：平素体键传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史个人史：长期居留地：四川省吸烟：无饮酒：无药物：无婚姻史：已婚家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。

体格检查一般情况：体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：125/88mmHg 身高：—体重：70kg发育：正常营养：良好表情：自如面容：无病容神志：清楚配合：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：全身皮肤未见皮疹皮下出血：全身皮肤未见皮下出血水肿：全身皮肤未见水肿淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音胸部：胸廓：未见异常肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心脏：听诊：心率：89次/分心律：齐杂音：各瓣膜区未闻及杂音腹部：外形：腹部外形正常触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无压痛及反跳痛腹部包块：腹部未触及包块肝脏：肝脏肋下未触及脾脏：脾脏肋下未触及肾区叩痛：无脊柱四肢：脊柱外形：未见异常四肢：四肢未见异常，活动无受限神经系统：生理发射：存在病理反射：未引出眼：其他虹膜向前略微膨隆瞳孔圆圆直径——对光反射未查未查粘连未查未查晶状体浑浊无无脱位无无玻璃体未窥透明PVR 未窥无眼底视乳头未窥视盘色泽正常，边界清血管未窥未见明显异常黄斑未窥中心凹反光可见视网膜未窥未见明显异常图示: 蓝色：脱离的视网膜静脉红色：附着的视网膜动脉黑色：视网膜色素沉着黄色：动脉视网膜渗出棕色：透过脱落的视网膜看到的脉络膜色素沉着绿色：屈光间质内的浑浊红色衬以蓝色边：视网膜裂孔红色影线衬衣蓝边：变薄的视网膜眼球位置及运动第一眼位正，运动正常视野未查未查眼压眼压计测量法40mmHg 眼压计测量法20mmHg其他—实验室及器械检查结果暂缺病历摘要患者庄某，男，46岁，因“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时”入院。

眼科病历分析总结范文

一、病例背景患者，男，45岁，因“右眼视力下降2个月”于2021年3月10日就诊于我院眼科。

患者自述2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼前黑影飘动，无眼痛、眼红、眼干、眼涩等症状。

既往无眼部疾病史，无家族遗传病史。

体格检查：全身系统检查无异常，右眼视力0.4，左眼视力1.0，眼前节检查未见明显异常，眼底检查：右眼视盘边界模糊，血管走行不规整，黄斑区可见出血灶，左眼眼底检查正常。

二、诊断1. 右眼视网膜出血2. 右眼黄斑病变三、治疗方案1. 针对视网膜出血，给予患者抗凝、抗血小板聚集等药物治疗，以改善局部血液循环，促进出血吸收。

2. 针对黄斑病变，给予患者激素治疗，以减轻炎症反应，促进黄斑区修复。

3. 给予患者低浓度阿托品眼药水点眼，以防止眼底进一步损伤。

四、治疗过程及效果患者入院后，按照上述治疗方案进行治疗。

治疗过程中，患者病情有所好转，右眼视力逐渐恢复至0.6，眼前黑影有所减轻。

治疗结束后，患者出院。

五、分析总结1. 病例特点：本病例患者为中年男性，出现右眼视力下降伴眼前黑影飘动，经检查诊断为视网膜出血和黄斑病变。

此类疾病多见于中老年人群，病因可能与高血压、糖尿病等全身性疾病有关。

2. 治疗效果：通过抗凝、抗血小板聚集、激素治疗等综合治疗方案，患者病情得到有效控制，视力逐渐恢复。

3. 不足之处：本病例患者在治疗过程中，未进行眼底荧光血管造影等检查，可能对病情的判断和治疗方案的选择存在一定局限性。

4. 经验教训：眼科疾病的治疗需综合考虑患者的年龄、病史、眼底检查结果等因素，制定个体化的治疗方案。

在治疗过程中，密切观察病情变化，及时调整治疗方案，以提高治疗效果。

5. 未来研究方向：针对眼科疾病，进一步研究新型治疗方法，如光动力治疗、抗VEGF药物治疗等，以提高患者的生活质量。

总之，本病例患者通过综合治疗方案，病情得到有效控制，视力逐渐恢复。

在今后的临床工作中，我们要不断总结经验，提高眼科疾病的治疗水平。

眼科病历_精品文档

眼科住院病历姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX床号： X床姓名：庄某性别：男年龄： 46岁民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：XX省职业：工程师出生地：XX省XX市入院日期： 2014年6月9日 04:00:00病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠病史主诉: 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。

现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。

右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。

自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。

自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况：平素体键传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史个人史：长期居留地：四川省吸烟：无饮酒：无药物：无婚姻史：已婚家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。

体格检查一般情况：体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：125/88mmHg 身高：—体重：70kg发育：正常营养：良好表情：自如面容：无病容神志：清楚配合：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：全身皮肤未见皮疹皮下出血：全身皮肤未见皮下出血水肿：全身皮肤未见水肿淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音胸部：胸廓：未见异常肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心脏：听诊：心率：89次/分心律：齐杂音：各瓣膜区未闻及杂音腹部：外形：腹部外形正常触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无压痛及反跳痛腹部包块：腹部未触及包块肝脏：肝脏肋下未触及脾脏：脾脏肋下未触及肾区叩痛：无脊柱四肢：脊柱外形：未见异常四肢：四肢未见异常，活动无受限神经系统：生理发射：存在病理反射：未引出眼：其他虹膜向前略微膨隆瞳孔圆圆直径——对光反射未查未查粘连未查未查晶状体浑浊无无脱位无无玻璃体未窥透明PVR 未窥无眼底视乳头未窥视盘色泽正常，边界清血管未窥未见明显异常黄斑未窥中心凹反光可见视网膜未窥未见明显异常图示: 蓝色：脱离的视网膜静脉红色：附着的视网膜动脉黑色：视网膜色素沉着黄色：动脉视网膜渗出棕色：透过脱落的视网膜看到的脉络膜色素沉着绿色：屈光间质内的浑浊红色衬以蓝色边：视网膜裂孔红色影线衬衣蓝边：变薄的视网膜眼球位置及运动第一眼位正，运动正常视野未查未查眼压眼压计测量法40mmHg 眼压计测量法20mmHg其他—实验室及器械检查结果暂缺病历摘要患者庄某，男，46岁，因“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时”入院。