腰椎间盘突出症住院病历模板

2016-02-03-11 : 00 首次病程录

患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天” 于2016

年02月03日上午10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不禾I」，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 C P80 次/分

R19 次/分BP160/70mmHg ，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（—）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁

压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400, 右70。，加强试验左（+ ），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+ ）, 左跟腱腱反射

（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。6、辅助检查：腰

椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。

厂t -----------------------

中医诊断：腰痹

肝肾亏虚

辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证：临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合--------------------- 2 2 2 舌脉证属肝肾亏虚型：患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。

类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，

临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。

西医诊断：1、腰椎间盘突出症

诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左40。，右70。，加强试验左（+ ），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。

3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。

鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT，可以鉴别。

诊疗计划：

1、推拿科护理常规;

2、二级护理；

3、卧硬板床休息；

4、进一步完善相关检查；

5、避风寒，慎劳累，畅情志；

6、治宜补养肝肾，舒经通络；

手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。

推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。

取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。

7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络:

方剂右归丸加减:

熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g

菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g

当归10g 制附子先煎4g 甘草4g

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上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。

签名：

2016-02-04-9 : 00随许红梅主治医师查房记录

今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患

者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰

--------------------------------------------- --------- ------- 膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。

舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射

（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一^足趾跖屈肌力4级。腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。故中医诊断：

!

腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠

等，故易于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，

无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT

片，可以鉴别。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推

拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药

物应用，方剂右归丸加减:

熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g

i

菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g

当归10g 制附子先煎4g 甘草4g

水煎服，一日一剂，早晚分服（02月04日一02月05日）X2付。

签名：

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2016-02-05-9 : 00

今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。转侧仍不利，俯仰仍

受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ）, 叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射

（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。现治宜继

----- --------- ----------------------------------------------- 行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法

等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：

2016-02-08-9 : 00随蒋平主任医师查房记录

今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者

现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休

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息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，

腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。腰椎CT片示：L4-L5 椎间盘突

出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎

间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以

濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。现对脊柱病的认识