腰椎间盘突出症住院病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出症病历模板
腱反射：左 ，右 。
巴彬斯基氏征( )。
其它有关检査所见：
最后诊断： 诊断：腰椎间盘突出症
记录者：
年 月 日
主治医师：
腰脊柱生理前凸：正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 .脊柱活动度：
棘突间（左 ）（右 ）旁压痛( )并放射痛( )放射至 ，（左 ） （右 ） 侧梨
状肌压痛( ) 腰、臀部其它压痛叩击痛点： 。仰卧挺腹试验( )
直腿抬高试验：左 ，右 。
(左 )（右 ）侧拇趾背伸力：正常 、减弱 、消失 ，（左 ）（右 ） 侧 肌蒌缩：无 、
小便失禁( )，尿潴留( )，便秘( )。 X曾于何时何地经何检、治及诊治结果：
睡眠： 食欲：
其它病情：
过去史：
个人史：
家族史：
体格检查：T： P： Bp：
肺： 心：
肝： 脾：
病 历 纸
姓名： 科别： 床号： 病案号：
其它阳性阳性体征：
专科情况：行动情况：正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱（科别： 床号： 病案号：
腰椎间盘突出症病历
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 籍贯：
民族： 工作单位（住址）： 电话：
入院日期： 年 月 日 时 分，记录日期： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史：发病时间： ，诱因
起病形式：突发√、渐发 。腰腿放射痛相伴情况：只有腰痛 ，只有腿痛 ，二者同有√。腰
腿痛出现次序：腰腿同时√, 先腰后腿 ，先腿后腰 。腰腿痛先后出现相隔的时间： 。
当初疼痛程度：轻 、中 、重 。后来加重的时间： 。疼痛发作形式：间断 、持续
、进行性加重 。‘咳嗽时：诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛：消失 、缓解 、不
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
腰椎间盘突出病历模板
入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.6℃P 80次/分R 20次/分BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
腰椎间盘突出病历模板范文
腰椎间盘突出病历模板范文
病历编号：[编号]
患者信息：
-姓名：[患者姓名]
-性别：[患者性别]
-年龄：[患者年龄]
-住址：[患者住址]
-联系电话：[患者联系电话]
主诉：[患者的主要症状，例如腰部疼痛、下肢麻木等]
现病史：
[详细描述患者的腰椎间盘突出症状，包括病程、疼痛部位、疼痛的性质、加重或缓解因素等。
]
既往病史：
[记录患者的既往病史，包括其他慢性疾病、手术历史、药物过敏等。
]
家族史：
[记录与家族有关的疾病史，特别是与腰椎间盘突出相关的疾病史。
]
体格检查：
[详细记录体格检查的结果，包括神经系统检查、腰椎区域的触诊、腿部肌力、感觉异常等。
]
辅助检查：
- X射线检查：[结果]
-磁共振成像（MRI）：[结果]
-其他：[如CT扫描、神经电生理检查等的结果]
诊断：腰椎间盘突出（可注明具体的腰椎节段）
治疗计划：
[详细描述医生建议的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗、手术干预等。
]
随访计划：
[指明随访的时间和内容，以监测患者的病情和治疗效果。
]
医生签名：__________________________
日期：[填写日期]。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室文员、建筑工人等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了。
就从[发病时间，如上个礼拜搬了一次重物之后]开始，这腰就一直疼，还带着我这右腿也麻得不行，就像有无数只小蚂蚁在爬一样，难受得很呐。
”三、现病史。
患者平素身体状况尚可，[发病相关诱因，如从事体力劳动多年，长期弯腰搬重物，或长时间久坐办公等]。
[发病时间]前，在[具体事件，如搬抬重物时姿势不当或长时间伏案工作后突然起身]，突感腰部剧痛，疼痛呈持续性，难以忍受。
疼痛主要位于腰部[具体部位，如腰骶部]，并向右下肢后侧、外侧放射，直达足跟部。
右下肢伴有明显麻木感，下肢活动时疼痛加剧，导致行走困难，行走距离稍长则需休息。
患者自行在家休息，热敷腰部，但症状未见明显缓解，今遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠因腰部疼痛受到影响，大小便正常。
四、既往史。
疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
手术史：无手术史。
外伤史：[如有轻微腰部扭伤等情况简单描述，如多年前曾有过一次腰部轻微扭伤，经休息后缓解]。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
生于本地，长期居住于本地，无外地久居史。
吸烟史：[具体吸烟情况，如每天吸烟X支，吸烟X年]；饮酒史：[具体饮酒情况，如每周饮酒X次，每次饮酒量]。
职业因素：患者职业与腰部受力相关，如[描述职业特点对腰部的影响，如办公室工作需长时间久坐，或体力工作需经常弯腰搬抬重物等]。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
2. 腰部检查。
视诊：腰部外观无明显畸形，脊柱生理曲度存在，但腰部肌肉紧张，右侧竖脊肌痉挛明显。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得不行，特别是这屁股和腿也跟着凑热闹，麻得难受，都好长一段时间了。
”三、现病史。
患者几个月（具体时长）前也没干啥特别的事儿，就正常弯腰搬了个不太重的东西，就感觉这腰“咔”的一下，就像有个小恶魔在里面捣乱似的。
当时就觉得有点疼，不过还能忍，就没太在意。
心想啊，这可能就是闪了一下腰，过几天就好了。
可谁知道呢，这腰就越来越不听话了。
疼得是一天比一天厉害，从一开始就腰那块儿疼，慢慢地，这疼就像会传染一样，跑到屁股蛋子上了，然后又顺着腿一路麻下去。
现在啊，走个路就像踩在棉花上，软绵绵的，走不了多远就得歇一歇。
坐久了呢，这腰就像被定住了一样，想直都直不起来。
晚上睡觉更别提了，翻个身都得小心翼翼的，就怕这腰突然又来一阵剧痛，那感觉就像被闪电击中了一样。
自己在家也没少想办法，什么贴膏药啊，热敷啊，就差没把自己当成个热水袋了，可这都没啥用。
实在是受不了了，就想着来医院看看，是不是这腰里面出了啥大问题。
四、既往史。
患者身体以前还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
也没得过什么传染病，像肺结核啊、肝炎啊这些，都离得远远的。
也没有做过什么大手术，就是小时候调皮磕破了脑袋，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。
也没有什么过敏的东西，平常吃啥都香，药也没发现对啥过敏的。
预防接种史也都正常，按照国家的要求该打的疫苗都打了。
五、个人史。
患者出生在[籍贯地址]，一直在那儿长大，后来因为工作的原因才来到这儿。
平时生活比较规律，不抽烟，觉得抽烟那味儿太呛人，就像进了烟雾弹的战场似的。
偶尔会喝点小酒，不过也就是和朋友聚会的时候，小酌几杯，也不会喝得烂醉如泥。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。
”三、现病史。
患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。
可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。
从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。
尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。
除了腰痛，这腿也跟着遭罪。
患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。
有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。
这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。
患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。
四、既往史。
1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。
4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。
五、个人史。
患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。
腰椎间盘突出大病历范文
腰椎间盘突出大病历范文# 腰椎间盘突出大病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、快递员等]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，简直要了我的命了！”患者一脸痛苦地说。
大概从[X]个月/年前开始，就感觉腰部老是不得劲儿，刚开始就偶尔有点酸，像那种被人偷偷拧了一把似的，也没太在意。
谁知道这情况越来越糟糕，现在这腰啊，疼得像被无数根针扎一样，而且这个疼还会往屁股和腿上串，就像有个调皮的小鬼拿着小针在里面乱戳，尤其是在弯腰搬东西或者坐久了之后，那感觉就更强烈了，就盼着您能给我好好瞧瞧，把这毛病给治治。
三、现病史。
1. 发病情况。
患者回忆说，最开始就是在一次大扫除之后，弯腰擦地板时间长了点，当时就觉得腰部有点发紧。
想着可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像记仇似的，从那以后就时不时地来捣乱。
开始是隔三差五地酸一下，后来酸的次数越来越多，程度也越来越重。
随着时间的推移，疼痛的范围也开始扩大了。
以前只是腰部，现在呢，这疼痛像长了腿一样，沿着屁股后面一直往下跑到大腿后侧，有时候甚至能跑到小腿肚，就像有一条疼痛的小蛇在身体里游走。
2. 病情发展。
在疼痛出现后的几个月里，患者发现自己的活动越来越受限制。
以前弯腰系鞋带那是轻松自如的事儿，现在呢，弯个腰就像跟谁在拔河一样，又费劲又疼。
坐久了也不行，比如说坐个半小时的公交车，起来的时候那腰就像是被定住了，得缓好一会儿才能站直。
而且啊，有时候走着走着路，突然就像被电了一下，腿一麻，差点就摔倒了，可把患者吓得不轻。
3. 诊疗经过。
患者意识到问题可能比较严重后，就先去了附近的小诊所。
诊所的医生给开了些止痛片，吃了之后当时感觉好像好点了，但是没过多久，这疼痛就又卷土重来了。
后来又去做了几次推拿按摩，每次按摩的时候感觉挺舒服的，可是按摩完了过不了多久，该疼还是疼，就像那些疼痛在身体里扎了根一样。
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰椎间盘突出大病历
腰椎间盘突出大病历病史回顾就诊时间：XX年XX月XX日病人信息：•姓名：某某某•年龄：XX岁•性别：XX•职业：XX•病史：腰痛伴下肢放射痛 ### 临床表现：1.主诉：腰痛伴下肢放射痛，持续数月，逐渐加重。
2.过去病史：无3.家族史：无临床检查查体结果：•神经系统检查：1.腿部肌力：右侧腓肠肌肌力4级，其他肌群正常。
2.深腰肌力：下背部双侧深腰肌肌力正常。
3.腿部感觉：右侧麻木感，感觉减退。
4.肌腱反射：右侧跟腱反射减弱。
•影像学检查：1.腰椎X线：腰椎生理曲度正常，腰椎间隙变窄。
2.腰椎MRI：显示L4-L5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断与治疗诊断：腰椎间盘突出治疗方案：1.保守治疗：–休息：减少活动，避免劳累。
–物理疗法：包括热敷、冷敷、推拿等。
–药物治疗：应用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛。
–康复训练：进行腰部和核心肌群的锻炼。
2.手术治疗：–微创手术：如椎间盘摘除术。
–开放手术：如椎板切除术。
随访与预后随访计划：•随访时间：每隔2周一次，共4次。
•随访内容：观察疼痛缓解程度、神经功能恢复情况等。
预后评估：•保守治疗：大多数病人通过保守治疗能够达到一定程度的症状缓解和功能恢复。
•手术治疗：手术治疗适用于保守治疗无效或病情严重的病人，手术后疼痛缓解和神经功能恢复良好的机会很高。
总结腰椎间盘突出是一种常见的腰痛疾病，患者主要表现为腰痛伴下肢放射痛。
通过临床检查和影像学检查可以明确诊断，治疗方案包括保守治疗和手术治疗。
随访和预后评估对于病人的康复非常重要，合理的治疗方案能够改善症状，提高生活质量。
腰椎间盘突出症病例模板
姓名：科室：床号：住院号：入院记录姓名: 职业:性别: 工作单位:年龄: 联系人:民族: 电话:婚姻: 联系地址:籍贯: 病史陈述者:住址: 入院日期:发病节气: 记录日期:主诉: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。
现病史: 患者素有腰痛病史, 于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛, 休息后症状略减轻,未予重视, 症状持续加重, 随后出现左下肢放射痛, 为求系统治疗, 遂于今日来我院就诊, 门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。
刻下: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛, 放射痛以臀部为甚, 久坐及平卧时放射痛明显, 翻身、弯腰时疼痛加重, 坐位起立时疼痛症状加重, 行走时疼痛症状明显, 未见间歇性跛行, 无夜间加重, 无双下肢踩棉花感, 纳可, 寐差, 二便调, 舌淡苔薄白, 脉弦。
既往史: 否认肝炎结核等传染病病史。
否认高血压糖尿病病史。
否认食物药物过敏史。
于10年前头部受外伤, 曾行手术治疗, 有输血史（具体不详）。
个人史：生于原籍, 无外地长期居住史, 无疫区居住史。
平素生活规律, 无吸烟史, 无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育, 配偶及子女体健。
家族史: 否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合, 请患者或家属确认签名：体格检查T:36.6℃姓名：科室：床号：住院号：姓名：科室：床号：住院号：(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)腹部平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 无压痛及反跳痛, 未及包块, 肝脾肋下未触及, Murphy’s征阴性, 麦氏点无压痛；腹部叩鼓音, 移动性浊音阴性, 肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。
肛门、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形, 脊柱及关节无肿胀压痛, 运动度正常。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常, 腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科检查：脊柱居中, 生理曲度存在, 腰4-骶1棘间压痛（+）, 腰4-骶1棘突左侧压痛（+）, 腰4-骶1棘突右侧压痛（±）, 叩击疼（+）, 放射痛（±）, 仰卧挺腹试验（+）, 加强实验（±）,梨状肌牵拉试验（±）, 直腿抬高试验左侧55°、右侧65°, 加强试验左侧（±）、右侧（-）, 双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常, 跟腱、膝腱反射正常, 巴彬斯基征（-）, 余病理反射未引出。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室白领、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得不行。
特别是这几天，稍微弯个腰，就像有根针在扎我脊梁骨，左腿也跟着麻得厉害，就跟有好多小蚂蚁在爬一样，难受死了。
”三、现病史。
患者大约在[X]个月前，无明显诱因开始感觉腰部有点隐痛，就像那种隐隐约约的不舒服，当时也没太在意，觉得可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的孩子，不但没好，还越来越严重。
这疼痛啊，从腰部慢慢就往屁股和左腿上窜。
现在啊，只要站的时间稍微长一点，或者走个几百米路，这腰就像要断了一样，而且左腿麻得都快没知觉了。
患者自己试着在床上躺了几天，刚开始好像有点缓解，可是一起床活动活动，又疼得不行了。
这期间啊，自己贴了些止痛的膏药，就那种满大街都能买到的，可是根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的。
患者说这几天因为腰的问题，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就像捧着个易碎的宝贝，生怕一不小心就疼得叫出声来。
而且这心情也变得特别烦躁，干啥都没心思，就盼着这腰能赶紧好起来。
四、既往史。
既往身体还算可以，没生过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
患者说自己平时比较喜欢运动，不过工作一忙起来就没什么时间运动了。
以前运动的时候也没受过什么腰伤之类的。
没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么大手术。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会和朋友喝一点小酒，但量都不大。
饮食比较规律，不过喜欢吃点辣的，无其他特殊饮食偏好。
平时工作[详细工作内容]，需要长时间坐着或者弯腰，患者觉得这可能是腰出问题的一个原因。
六、家族史。
家族中无类似腰椎疾病患者，父母身体还算健康，其他亲属也没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
1. 腰部检查。
患者站立时，腰部有轻度侧弯，向左侧弯曲。
腰椎间盘突出症病例模板
入 院 记 录姓 名：*** 部 职 别： ***省**市****** 性 别：男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄：*岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否：已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯：***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。
现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。
**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。
后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。
至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。
给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。
为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。
患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。
个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。
*婚，爱人及子女***。
月经史：****--。
家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。
体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。
全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。
头颅有/无畸形，五官**。
眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。
耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。
鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、建筑工人等]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠掐住了一样，疼得我都快直不起身子了。
特别是弯腰捡个东西，或者坐久了想站起来的时候，那感觉就像有根刺在腰上扎着，简直要了我的命啊！”二、现病史。
这患者啊，是个挺能扛事儿的人。
但这个腰间盘突出的毛病呢，也不是一天两天就闹得这么凶的。
刚开始啊，就是偶尔觉得腰部有点酸酸胀胀的，就像那种干了一天重活之后的那种累劲儿，不过歇一歇也就过去了，所以也没太当回事儿。
可是啊，这日子一长，就越来越不对劲了。
大概从[具体时长，如三个月前]开始，这腰啊，就开始时不时地“抽风”。
有一次啊，早上起床叠被子，就那么轻轻一弯腰，“哎呀”，就像被电打了一下，一阵剧痛从腰部直接传到屁股上，当时就把他给吓了一跳。
从那以后呢，这腰就越来越不老实了。
平时走路走个十几分钟，就觉得腰部像灌了铅一样，沉甸甸的，还疼得厉害。
坐着的时候呢，也得不停地换姿势，就像屁股下面扎了针似的，怎么坐都不舒服。
更要命的是，晚上睡觉的时候，这腰也不安生，翻个身都得小心翼翼的，有时候不小心扭到了，那疼得就别想再睡好觉了。
患者自己也琢磨着是不是累着了，就休息了几天，还贴了些止痛的膏药，可这效果就像往大海里扔了个小石子，一点儿波澜都没有，该疼还是疼。
这才意识到问题可能有点严重了，就赶紧来咱们这儿看病了。
三、既往史。
患者以前身体还算不错，小感冒啥的吃点药就好了。
不过呢，他这工作啊，[描述工作与腰部受力相关的情况，如经常搬重物，或者长时间伏案]，这腰啊，其实早就有点“抗议”了，以前偶尔也会有腰部不舒服的情况，但都没这次这么严重。
也没有啥重大疾病史，没有做过什么手术，对药物也没有啥过敏的，这点还算是比较省心的。
四、体格检查。
1. 腰部。
患者站着的时候，能明显看到他的腰部有点向一侧弯曲，就像一棵歪脖子树似的。
我让他试着弯弯腰，这弯下去的幅度可小了，而且还疼得龇牙咧嘴的。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
腰椎间盘突出入院记录范文
腰椎间盘突出入院记录范文一、一般资料。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室职员、建筑工人等]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]籍贯：[籍贯地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期接近的日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了，就像有个小恶魔在里面又戳又拧的，特别是从屁股到腿这一溜儿，麻得跟过电似的，得有[具体时长]了，实在受不了才来医院的。
”三、现病史。
患者在[发病前的相关事件，如搬重物、长时间弯腰工作或者突然扭腰等]之后，开始感觉腰部疼痛。
刚开始呢，就觉得是累着了，休息休息可能就好了，就没太在意。
谁知道啊，这疼痛越来越厉害，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但在腰上赖着不走，还顺着屁股、大腿后侧、小腿外侧一路向下折腾，搞得这一条线都又麻又胀的。
平常站着的时候，感觉腰就像要断了似的，得赶紧找个地方靠着。
走路也走不了多远，就像腿上绑了沙袋一样，沉得很。
坐一会儿呢，那更是不得了，腰就像被无数根针在扎，疼得必须得起来活动活动。
晚上睡觉也睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心惹得这腰更疼了。
自己在家贴了些膏药，还吃了点止痛片，可这都只是暂时有点效果，过一会儿又疼得不行了。
实在没办法了，就赶紧来咱们医院了，想着大夫您肯定能把我这腰里的“小麻烦”给解决掉。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
不过呢，[提及相关的既往疾病，如曾经有过腰部扭伤史，或者其他慢性疾病等]。
没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这都好多年前的事儿了。
平时也没有什么药物过敏的情况，就是吃了某些感冒药可能会有点犯困，也不知道算不算过敏。
五、个人史。
患者生活比较规律，不抽烟，偶尔会和朋友喝点小酒，但也不多。
饮食方面，比较喜欢吃家常菜，像红烧肉之类的，不过现在因为这腰的问题，也不敢多吃了，怕胖了对腰更不好。
工作呢，[详细描述工作情况，如因为工作需要经常久坐，每天坐在办公桌前差不多[X]个小时，或者是需要经常弯腰搬东西等]。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊日期：＿____主诉：患者因“腰部疼痛伴下肢放射痛_____天/月/年”入院。
现病史：患者_____天/月/年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
＿____天/月前疼痛加重，并出现右/左侧下肢放射痛，疼痛沿大腿后侧/外侧放射至小腿外侧/后侧、足背/足底，伴有麻木感。
患者曾自行服用止痛药物（具体药物名称：＿____，剂量：＿____，服用频率：＿____），症状稍有缓解，但仍反复发作。
近_____天/周来，患者疼痛明显加重，影响正常行走和睡眠，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。
个人史：出生并生长于本地，否认外地久居史。
吸烟/不吸烟，＿____支/天，持续_____年；饮酒/不饮酒，＿____ml/天，持续_____年。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。
体格检查：1、一般情况：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
神志清楚，精神状态尚可，营养中等，步入病房，查体合作。
2、脊柱检查：腰椎生理曲度变直/减小/增大，腰_____椎棘突旁压痛（＋），叩击痛（＋），向右/左侧下肢放射。
直腿抬高试验：右侧/左侧_____°（＜70°为阳性），加强试验（＋）。
股神经牵拉试验：右侧/左侧（＋）／（）。
3、下肢感觉、运动及反射检查：右/左侧小腿外侧/后侧、足背/足底皮肤感觉减退，右/左侧踇背伸肌力_____级，右/左侧跟腱反射减弱/消失。
辅助检查：1、腰椎 X 线片：腰椎生理曲度改变，腰_____椎间隙变窄。
2、腰椎 CT 检查：腰_____椎间盘向右/左侧突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3、腰椎 MRI 检查：腰_____椎间盘在 T2 加权像上呈低信号，突出的椎间盘组织压迫神经根及硬膜囊。
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2016-02-03-11 : 00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天” 于2016年02月03日上午10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不禾I」，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4 C P80 次/分R19 次/分BP160/70mmHg ，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（—）。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400, 右70。
，加强试验左（+ ），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+ ）, 左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。
厂t -----------------------中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证：临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合--------------------- 2 2 2 舌脉证属肝肾亏虚型：患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左40。
，右70。
，加强试验左（+ ），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。
3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT，可以鉴别。
诊疗计划：1、推拿科护理常规;2、二级护理；3、卧硬板床休息；4、进一步完善相关检查；5、避风寒，慎劳累，畅情志；6、治宜补养肝肾，舒经通络；手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。
推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。
取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。
7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络:方剂右归丸加减:熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g当归10g 制附子先煎4g 甘草4g----------- -------------------------- -------------- -----上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。
签名：2016-02-04-9 : 00随许红梅主治医师查房记录今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰--------------------------------------------- --------- ------- 膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一^足趾跖屈肌力4级。
腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。
故中医诊断：!腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。
此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT片，可以鉴别。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右归丸加减:熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10gi菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g当归10g 制附子先煎4g 甘草4g水煎服，一日一剂，早晚分服（02月04日一02月05日）X2付。
签名：—2016-02-05-9 : 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ）, 叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。
现治宜继----- --------- ----------------------------------------------- 行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-08-9 : 00随蒋平主任医师查房记录今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休!息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+ ），叩击痛（+ ），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+ ），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+ ），左跟腱腱反射（+ ），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰椎CT片示：L4-L5 椎间盘突出。
故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
现对脊柱病的认识有：冯天有的“脊柱内外平衡学说”，龙层花的“脊柱病因治疗学说”，宣蜇人的“软组织外科学”等理论。
治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊柱短杠杆微调手法”等。
治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。
方剂在前方右归丸基础上加牛膝20g 如下：—熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g牛膝20g当归10g 制附子先煎4g 甘草4g水煎服，一日一剂，早晚分服（02 月08 日一02 月09 日）X2 付。
签名：—2016-02-11-9 : 00—今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（士），叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（士），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反!射（士），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-14-9 : 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。
转侧仍不利，俯仰仍宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-17-9 : 00—今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。
转侧自如，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（士），叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左600，右700，加强试验左（士），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（士），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-19-10 : 00—患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天” 于2016年02月03日10 : 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
入院完善相关检查，以活血化瘀，舒经通络为治疗原则。
予推拿、中频、红外线、拔罐、灸法、中药贴敷及中药制剂。
现患者诉腰痛减轻，转侧自如，行走灵活，生命体征平稳，无其他不适。
今日患者要求出院，予以办理。
出院医嘱：1、避风寒，畅情志，慎劳累；2、加强腰背肌功能锻炼：3、门诊随访。
二 ---- !-------- ~~ ------------------------------- ----------- !------- --------------签名：。