急性胸痛的诊断及鉴别诊断-lc

内容
非心血管源性胸痛
心血管源性胸痛
非心血管源性胸痛
临床表现 伴随症状 体格检查及常见的辅助检查 诊断流程与常见病因
青壮年：自发性气胸、结
核性胸膜炎、肺炎；
中老年人：退行性改变造
成的消化道疾病、胸部肿瘤
年龄
①消化系统 ②神经骨骼系统： ③呼吸系统： ④精神因素引起：
部位
①带状疱疹：刀割样，剧
诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状
诊断思维
1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为
CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸 甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。 起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大
汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展， 疼痛可以转移。 升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作 时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋 间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣 反流或胸腔积液等症状。
不稳定型心绞痛
广泛ST段抬高、PR下 移
急性心包炎
X线胸片阳性发现
有 无
气胸、主动脉夹层、 肺炎
评估急性冠脉综合征风险 检查心肌坏死标记
既往有ACS病史 心肌坏死标记升高
非ST段抬高型 心肌梗死
评估肺栓塞风险
低
高
D2-聚体 高 影像学检查
既往有ACS病史 心肌坏死标记正常
既往无ACS病史 心肌坏死标记升高
小结
引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来 很大的困难，需要医生知识全面、头脑清晰地加 以鉴别，才能做出正确处理。在胸痛的诊断与鉴 别中，一定要牢记及时准确地发现及排除可能导 致严重临床后果的高危胸痛（急性心肌梗死、主 动脉夹层、肺动脉栓塞、急性气胸），主要是急 性心血管源性胸痛，任何时候都是首要的任务！
急性胸痛鉴别诊断流程
评估致命性危险征象
稳定
查12导联心电图和 X线胸片
不稳定
急性ST段抬高性心肌梗死、大 面积肺栓塞主动脉夹层、心包
填塞
心电图检查阳性发现
（见下页） X线胸片阳性发现 节段性ST段抬高
无
有
ST段下移 /T波倒置
急性ST段抬高型心肌梗 死
根据心肌坏死标记判断 急性ST段抬高型心肌梗死或
非梗阻性肥厚型心肌病很少出现胸痛。肥厚型梗阻性心肌 病于左心室流出道存在收缩期压力阶差（>20mmHg） ，临床症 状出现与否及严重程度与决于压力阶差的大小。胸痛的性质与 缺血性心绞痛类似，虽然劳累可诱发，但静息时更易发作，持 续时间更长，含服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有劳力性或 者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！
入院后病史采集、 体格检查
带状疱疹、 肋软骨炎
其他非心源性胸 痛疾病
X线胸片
YES
生命体征平稳？
NO 胸部增强CT、血红蛋
白、血清淀粉酶检查
正常 消化道内镜
异常
气胸、肺部感染、肋 骨骨折、肺部肿瘤
正常 神经官能症
异常
食管疾病、食管返 流、消化道溃疡
肺栓塞、主动脉夹层、 消化道出血、急性胰
腺炎等
心血管源性胸痛
医如必
者大谋 人将定
谢
之提而 司兵后
谢
命
战
非心源性胸痛的部位
①消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可 伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急 性胰腺炎疼痛可放射至背部。
②神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨 炎疼痛部位多位于炎症累及软骨部位；带状疱疹 疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。
非心血管源性胸痛疾病
血液生化检查
D-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多 提示胰腺炎可能性大
X线胸片
可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病
胸部CT（增强） 可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞
消化道胃镜 可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡
诊断流程
非心源性胸痛的患者 （已排除心源性胸痛）
心绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循 环衰竭的情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有 冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性会发生冠心病引起的 心绞痛、猝死和心肌梗死。
胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也 可表现为不典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或 胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、 左上肢内侧或左手指放射，范围约有一个拳头大小，或局 限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有时持续5-10分 钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌下 含服硝酸甘油有效。
肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭 的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随 着呼吸困难或者肺动脉高压表现。
肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高 动力状态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
呼吸困难
常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症
咳嗽、咳痰、咳血 发热 皮疹 歇斯底里发作
常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
体格检查
呼吸系统疾病：
如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎 时听诊可闻及呼吸音变粗、肺部啰 音 胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦 音等。
带状疱疹：
可见单侧胸壁沿肋间神经分布的皮 疹，伴有触痛的表现
消化系统疾病：
则大多可在腹部体查时伴有腹部的 压痛、反跳痛等阳性体征。此外， 对于怀疑消化道溃疡出血的患者， 应注意睑结膜是否苍白，需注意有 无消化道出血可能。
肋软骨炎：
在肋骨关节触诊时伴有明显疼痛表 现。
常见的辅助检查
辅助检查
不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通 常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。
急性心肌梗死
胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。 特征性的表现是突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼
吸困难、喘憋。 胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。 好发于早上6点至中午12点之间，由体力活动或情绪因素所诱发
③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可
涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和 腰部等部位放射。
不稳定型心 绞痛可能
非ST段抬高型 心肌梗死
低
其他诊断
肺栓塞
既往无ACS病史 心肌坏死标记正常
其他诊断
评估主动脉夹层风险
高
低
影像学检查
阴性 其他诊断
阳性
主动脉夹层
常见心血管原因与症状
1、心绞痛 2、急性心肌梗死 3、主动脉夹层 4、肺栓塞 5、肥厚型心肌病 6、主动脉瓣狭窄 7、心包炎
烈难忍。
性质
②消化道疾病：烧灼感为主。
③胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及
撕裂感。
④焦虑、抑郁症患者及神
经官能症：缺乏特异性。
非 心 血 管 性 胸 痛
持续时间
①肋软骨炎和带状疱疹：自限
性，可以从数小时到数月不等。
②炎症、肿瘤：持续性，病因解
除后方能缓解。
③消化道疾病：疼痛大多规律，
呈阵发性发作。
影响因素
①消化系统疾病：与进食具有相
急性胸痛的诊断及鉴别诊断
吴铿 广东医学院附属医院心血管内科
概述
急性胸痛
急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表 现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表 现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识 胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对 其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临 床医学中一个极为紧迫及重要的课题。
关性
②呼吸系统疾病：与其呼吸运动
相关
③胃食管返流：在患者坐位或者
站立位时可以缓解。
④肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤
接触能够加重胸痛症状。
⑤部分神经官能症Hale Waihona Puke Baidu突发事件可
诱发胸痛。
伴随症状
常见伴随症状
非心血管源性胸痛病因
吞咽困难、吞咽痛
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流
腹痛
常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎
常见的表现为胸膜性刺痛。 起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方
肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状分布的疼痛， 约手掌大小，疼痛时间从30分钟至24小时不等，呈持续性发作 的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。 最具特征性的诊断要点为心包摩擦音，并于胸骨左缘下段、前 倾位、呼气末最易听见。
主动脉瓣狭窄
成人主动脉瓣狭窄多由瓣膜退行性钙化引起，心绞痛 症状发生于50岁以后，2/3患者合并冠心病，胸痛表现类 似于冠心病，可有放射痛，并有运动诱发、休息缓解的特 点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏期长，患者可长时间无 症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有5年左右。
心包炎
由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病，病程通常为1-2周。 心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最