隐蔽工程签证记录表(doc 43页)
国家电网输电线路工程(新版)隐蔽工程签证单模板
隐蔽工程（基坑验槽）签证记录表工程名称：遂宁城市生活垃圾环保发电项目110kV送出工程隐蔽工程（基坑验槽）签证记录隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表填写说明：1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。
例如：T1、N12等。
2、“基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。
如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
3、日期应填写完整。
例如：2009年4月19日4、“坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。
5、“钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。
6、“模板支撑质量”栏：检查结果栏填写牢固可靠。
7、“坑口、坑底清理”栏：检查结果栏填写符合要求。
8、“坑中心根开、对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。
检查结果栏填写实测值。
对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。
检查结果按照设计值栏填写实测值。
9、监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇制”。
记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表填写说明：1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。
例如：T1、N12等。
2、“基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。
如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02D: Xk-Z1200L07。
3、日期应填写完整。
例如：2007年6月19日4、“砼配合比”栏：标准栏、检查结果栏分别填写水泥、砂、石、水配合比值、实测值。
隐蔽工程(导线液压)签证记录表
是
是
是
是
是
是
是否清除表面氧化膜
是
是
是
是
是
是
压后是否符合规
程公式值
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
符合
钢印号
压接人签名
备注:1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合DL/T 5285-2013 《输变电工程架空导线及地线液压压接工艺规程》规程中有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)计算的压后值。
15.94
15.98
15.98
15.96
16.00
内 径
7.40
7.40
7.42
7.40
7.42
7.42
长 度
100
100
100
100
100
100
压后值
对边距
最大
13.98
13.96
13.92
13.94
13.96
13.92
最小
13.92
13.94
13.90
13.90
13.92
13.88
长 度
110
110
112
108
110
112
铝管
压前值
外径
最大
34.06
34.06
34.08
34.10
34.04
34.04
最小
34.02
33.98
34.02
34.04
33.98
重要隐蔽工程质量等级签证表(心墙)
注：重要隐蔽工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡是涉及 到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
（4）影像资料
（5）其他（
）
单位名称
职称、职务
□ □ □ □ □ 签名
项目法人
南麻水库工程建设管理局
联合小组 监理单位
北京海策工程咨询有限公司
成员 设计单位 云南秀川水利水电勘察设计有限公司
施工单位
绵阳佳成建设有限公司
运行管理
注：重要隐蔽工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡是涉及 到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
施工单位
部清除；渗水点已妥善处理，构筑物软基和土质岸坡开挖面平顺，无错台，无急剧变坡及反坡，断面尺 寸符合设计要求员：
抽查意见：
监理单位 抽查意见
监理工程师：
1、核定意见：
联合小组 核定意见 2、质量等级：
年月日
保留意见
（1）地质编录
（2）测量成果
备查资料 清单
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
拦河坝（粘土心墙工程）
单元工程量
分部工程名称
坝基开挖及处理
施工单位
绵阳佳成建设有限公司
单元工程名称、部位
左岸粘土心墙坝基开挖 （坝横0+049.782～坝横
0+128.650）
自评日期
1.自评意见：
开挖范围内树木、草皮、树根、乱石、表层粉土、细砂、腐殖土已经全部清除，基础面松散层已全
隐蔽工程基础浇前、支模签证记录表(doc 50页)
隐蔽工程基础浇前、支模签证记录表(doc 50页)隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:G1 号基础，基础形式（台阶式），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。
A腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日B腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日C腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日D腿项目部专职质检员: 刘双阳施工队质检员: 邢建业 2013年 9月 28日以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证序号监理检查内容标准检查结果允许误差（mm） A B C D1 土质、岩石性能符合设计要求土质土质土质土质2 坑深尺寸（mm）+100、-30 设计值：3200 3200 3200 3200 实测值：3235 3230 3235 32403 立柱、底板断面尺寸（mm）立柱：-0.8%设计值：1000×1000 1000×1000 1000×1000 1000×1000实测值：1003×1003 1003×1002 1002×1003 1002×1002 底板-0.8%设计值：3800×3800 3800×3800 3800×3800 3800×3800实测值：3802×3802 3803×3803 3803×3803 3803×38024 砂、石含泥量砂5%、石1.5%、泥块0.7% 符合要求符合要求符合要求符合要求5 地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）地脚螺栓或插入角钢设计值：M42×4 M42×4 M42×4 M42×4实测值：M42×4 M42×4 M42×4 M42×4主筋±10设计值：∮22（3290）×4∮22（2800）×16∮25（3290）×4∮22（2800）×16∮22（3290）×4∮22（2800）×16∮25（3290）×4∮22（2800）×16实测值：∮22（3292）×4∮22（2801）×24∮22（3294）×4∮22（2803）×24∮22（3295）×4∮22（2804）×24∮22（3295）×4∮22（2804）×24箍筋±10设计值：∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10实测值：∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10∮8（3881）×11∮8（3127）×10地栓箍筋±10设计值：∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5实测值：∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（1509）×5∮12（670）×5 ∮12（670）×5∮12（670）×5∮12（670）×56 地脚螺栓及钢筋绑扎（mm）主筋：±5箍筋：±10+2+2+3-5+1+4+4+27 地脚螺栓露出顶面高度（mm）+8、-4设计值：150 150150150实测值：151 153 152 1528 钢筋保护层厚度（mm）-5设计值：70 70 70 70实测值：71 69 68 709 地脚螺栓小根开（mm）±2设计值：260 260 260 260实测值：261 260 262 2611模板支撑质量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠1钢筋表面质量干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直1 2 坑口、坑底清理坑口边0.5m内无积土坑底无杂土杂物基坑清理干净基坑清理干净基坑清理干净基坑清理干净1焊接钢筋位置避开受力最大处，错开布置符合要求符合要求符合要求符合要求1 4 坑中心根开、对角线尺寸（mm）螺栓式±1.6‰设计值：AB BC CD DA AC BD 插入式±0.8‰584058405840584082598259高塔±0.6‰实测值：584258415842584082608259A腿监理意见:监理工程师：年月日B腿监理意见:监理工程师：年月日C腿监理意见:监理工程师：年月日D腿监理意见:监理工程师：年月日隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:N18号基础，基础形式（台阶式），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。
隐蔽工程(基坑验槽)签证记录表
隐蔽工程（基坑验槽）签证记录表
工程名称：
福建和盛工程管理有限责任公司110kV线路工程项目监理部:
号基础，基础型号（A： B： C： D：），降基面（ m），基坑已开挖成型，具备下步钢筋绑扎、支模条件，请检查。
设计变更：。
项目部专职质检员：施工队质检员：年月日以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证：
序号检查
内容
标准检查结果（mm）
允许误差（mm） A B C D
1 土质、岩
石性能
符合设计要求
符合设计要
求
符合设计要
求
符合设计要
求
符合设计要
求
2
坑深尺
寸（mm）
+100、-30
设计值
实测值
3 立柱、底
板断面
尺寸
（mm）
立柱：-0.8%
设计值
实测值
底板-0.8%
设计值
实测值
11 坑口、坑
底清理坑口边0.5m内无积土坑底无杂土、杂物
13
坑中心
根开、对
角线尺
寸（mm）
设计值
AB BC CD DA AC BD 螺栓式±
1.6‰
高塔±
0.6‰
实测值
监理意见:
监理工程师:
年月日。
隐蔽工程(基坑验槽)签证记录
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
填写说明
1.本表只对岩石、掏挖、岩石嵌固、岩石锚杆基础进行隐蔽工程验槽，大开挖基础不填写此表。
C25
A
B
C
D
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
序号
检查项目
设计要求
检查结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
１
地质情况
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
２
坑深尺寸（不允许有负偏差）（mm）
7000
7000
7000
7000
7020
7010
7020
7010
3
孔口直径（mm）
隐蔽工程（基坑验槽）签证记录
工程名称：
XXXXXXXXXXXXX监理部:
XX标段XXXX号基础,基础型号(A: XXXX、B: XXXX 、C：XXXX、D：XXXX），降基面(- 0.00m)，现已完成基坑开挖工作，请检查。
隐蔽工程(导线直线液压)签证记录表
隐蔽工程（导线直线液压）签证记录表（单回双分裂）工程名称：XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX监理部：
第X标段，桩号XX至xx，塔号XX至XX，压接管型号XXXXXX，压接准备工作就绪，请现场监督检查。
项目部专职质检员：XXX(手签)施工队质检员：XXX(手签)年月日以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
压接管位置压接塔号至
相别左/上中右/下线别 1 2 1 2 1 2
钢管压前值
外径
最大
最小
内径
长度
压后值
对边距
最大
最小
长度
铝管
压前值
外径
最大
最小
内径
长度
压后值
对边距
最大
最小
长度
压接管清洗是否干净是是是是是是外观检查
符合规
范要求
符合规
范要求
符合规范
要求
符合规范
要求
符合规范
要求
符合规范
要求是否涂导电脂是是是是是是是否清除表面氧化膜是是是是是是
压后值是否符合
规程公式值
铝管符合符合符合符合符合符合
钢管符合符合符合符合符合符合钢印号
压接人签名(手签字)
备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合DL/T5285-2013《输变电工程架空导线及地线液压压接工艺规程》中的有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)。
监理意见：
合格，同意进行下道工序.(手签)
监理工程师：×××年月日。
重要隐蔽单元工程质量等级签证表
重要隐蔽(关键部位)单元工程质量等级签证表(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--表重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求：1. 重要隐蔽（关键部位）单元工程应在项目划分时明确。
2. 重要隐蔽单元工程系指主要建筑物的地基开挖、地下洞室开挖、地基防渗、加固处理和排水等隐蔽工程中，对工程安全或使用功能有严重影响的单元工程。
关键部位单元工程系指对工程安全、或效益、或使用功能有显著影响的单元工程。
3. 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程质量经施工单位自评合格，监理机构抽检后，由项目法人（或委托监理）、监理、设计、施工、工程运行管理（施工阶段已经有时）等单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级并填写签证表，报质量监督机构核备。
4. 地质编录系指在地质勘查、勘探中，利用文字、图件、影像、表格等形式对各种工程的地质现象进行编绘、记录的过程。
包括建基面地质剖面的岩性及厚度、风化程度、不良地质情况等，由设计部门形成书面意见，测绘人员和复核人员签字。
5.测量成果是指平面图、纵横断面图，也包括测量原始手簿、测量计算成果等。
6.检测试验报告包括地基岩芯试验报告、岩石完整性超声波检测报告、软基承载力试验报告、结构强度试验报告等，检测报告中须注明取样的平面位置和高程。
7.影像资料包括照片、图像、影像光盘等。
8.其它资料包括施工单位原材料检测资料等9.质量验收评定视具体单元工程类别来确定其执行的质量标准，如：土石坝心墙岩石基础开挖单元工程，则执行“岩石地基开挖施工质量标准”；混凝土防渗墙单元工程，则执行“混凝土防渗墙施工质量标准”。
水利水电工程。
隐蔽工程签证记录表(doc 43页)
隐蔽工程签证记录表(doc 43页)隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表工程名称：山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表发电项目。
隐蔽工程签证记录表
隐蔽工程签证记录表隐蔽工程（基础混凝土浇筑）签证记录表编号：工程名称施工单位分包单位砼标号项目经理分包项目经理砼类型拟浇筑部位检查日期施工班组长□自拌混凝土□商品混凝土监理平行检验记录施工质量验收规范的规定是否与见证取样送检试样一致，数量能否满足连续浇筑需求是否与见证取样送检试样一致，数量能否满足连续浇筑需求水泥的品种与标号是否满足设计要求，存放时间是否在三个月内，数量能否满足连续浇筑需求施工单位自检记录1砂2石子3水泥4配合比报告值：配合比施工人员与施工工是否满足施工需求器具5施工单位检查评定结果现场质检员：专职质量员：年月日监理员：专业监理工程师：年月日监理单位验收结论注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。
2.本表由施工项目部填写，报监理项目部。
本表一式二份，监理单位、施工单位各留存一份。
隐密工程（普通基础基坑开凿）护照记录表项目经理分包项目经理检查部位检查日期施工班组长编号：工程名称施工单位分包单位施工质量验收规范的规定施工单位自检记录监理平行检验记录1基础坑深+100mm，-50mm2基础底板尺寸-1%基础中心3根开及对角线尺寸±0.2%施工单位检查评定结果现场质检员：专职质量员：年月日监理单位验收结论监理员：专业监理工程师：年月日注：1.监理单位结论应填写“同意下道工序施工”。
2.本表由施工项目部核对，报监理项目部。
本表一式二份，监理单位、施工单位各存留一份。
隐蔽工程（岩石、掏挖基础基坑开挖）签证记录表编号：工程名称施工单位分包单位项目经理分包项目经理检查部位检查日期施工班组长施工质量环评规范的规定1基础坑浅基础中心2根弯叶对角线尺寸基础立柱不大于设计值断面尺寸设计值：扩挖部分不大于设计值掏挖高度设计值：±1%0mm-+100mm施工单位送检记录监理平行检验记录345扩挖部分不大于设计值掏挖深度设计值：施工单位检查测评结果现场质检员：专职质量员：年月日监理员：专业监理工程师：年月日监理单位环评结论备注：1.监理单位结论应当核对“同意下道工序施工”。
隐蔽工程签证单
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：（标段）
监理项目部:
标段基础，基础型号（A：B：C：D：），降基面（）。(基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。
项目部专职质检员：(手签)施工队质检员：(手签)年月日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证:
（该意见必须手签）
监理工程师：年月日
请适当调整表格
打印时注意表中内容，此表为样表。
签证记录表隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：（标段）
监理项目部:
标段号基础，基础型号（A：B：C：D：），降基面（），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。
项目部专职质检员：(手签)施工队质检员：(手签)XXXX年XX 月XX日
5
地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）
地脚螺栓
或插入角钢
设计值
实测值
主筋
±10
设计值
实测值
箍筋
±10
设计值
实测值
箍筋
±10
设计值
实测值
6
地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸（mm）
主筋：±5
箍筋：±10
7
地脚螺栓露出基面高度（mm）
+8、-4
设计值
实测值
8
钢筋保护层厚度（mm）
-5
设计值
实测值
9
地脚螺栓
压接人签名
备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合SDJ226-87《架空送电线路导线及避雷线液压施工工艺规程》（试行）规程中的有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)。
一般及重要隐蔽单元工程质量等级签证表及验收签证
重要隐蔽单元工程
（关键部位单元工程）质量等级签证表
重要隐蔽工程联合验收签证工程名称：合同编号：
水利水电工程
表8.8 高压开关柜安装单元工程质量验收评定表
水利水电工程
表8.8.1高压开关柜外观质量检查表
编号：
水利水电工程表8.8.2高压开关柜安装质量检查表
水利水电工程
表8.8.3-1六氟化硫（SF6）断路器电气试验及操作试验质量检查表
水利水电工程
表8.8.3-2真空断路器电气试验及操作试验质量检查表
水利水电工程
表8.8.3-3隔离开关电气试验及操作试验质量检查表
水利水电工程
表8.8.3-4负荷开关及高压熔断器电气试验及操作试验质量检查表
水利水电工程表8.8.3-5互感器电气试验质量检查表
、
水利水电工程表8.8.3-6电抗器电气试验质量检查表
水利水电工程表8.8.3-7消弧线圈电气试验质量检查表
水利水电工程表8.8.3-8避雷器电气试验质量检查表
岩棉板节能工程质量隐蔽验收记录JN统表2
编号：
节能工程质量隐蔽验收记录JN统表2
编号：。
隐蔽工程(基础浇制)签证记录表
第/标段N10号基础，基础型号（A：WKJ5-20;B：WKJ5-20;C：TWJ2044;D：TWJ2044），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模)签证工作已由业主代表检查合格。以下进行浇制工作，请现场监督检查。
A腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
30-50
试配值：
30-50
35
45
40
35
45
40
35
40
35
40
40
45
3
搅拌、振
捣方式
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
机拌、机捣
A腿意见:
签字：
年 月 日
B腿意见:
签字：
年 月 日
C腿意见:
签字：
年 月 日
D腿意见:
签字：
年 月 日
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：110kV喜乐线迁改工程
A腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
B腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
C腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
D腿项目部专职质检员: 施工队质检员: 年 月 日
以下内容由项目部质检员填写,业主代表现场检查签证
序号
监理检查内容
标 准
检查结果(mm)
每罐材料用量（kg）
工程名称：110kV喜乐线迁改工程
致：110kV喜乐线迁改工程工程业主项目部:
第/标段N4号基础，基础型号（A：DB4038;B：DB4038;C：DB4038;D：DB4038），降基面（－0.00m），(基础浇前、支模)签证工作已由业主代表检查合格。以下进行浇制工作，请现场监督检查。
隐蔽工程(地线耐张液压)签证记录表
隐蔽工程（地线耐张液压）签证记录表
工程名称：健康谷220kV谭寿一二线，谭五三线3条输电线路迁改工程
四川电力工程建设监理有限责任公司健康谷220kV谭寿一、二线，谭五三线3条输电线路迁改工程监理部：
第标段，耐张段桩号，塔号，压接管型号NY-120BG-40，压接准备工作就绪，请现场监督检查。
项目部专职质检员：施工队质检员：年月日
以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
送/受侧送侧受侧
相别左右
线别 1 2 1 2
钢管压前值
外径
最大
最小
内径
长度
压后值
对边距
最大
最小
长度
铝管
压前值
外径
最大
最小
内径
长度
压后值
对边距
长度压接管清洗是否干净
外观检查
是否涂导电脂
是否清除表面氧化膜
压后值是否符合
规程公式值
铝管
钢管
钢印号
压接人签名
备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合DL/T5285-2013《输变电工程架空导线及地线液压压接工艺规程》中的有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)。
监理意见：
监理工程师：年月日。
重要隐蔽(关键部位)单元工程质量等级签证表
表重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员（签名）ຫໍສະໝຸດ 监理单位抽查意见抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
(1)地质编录；□
(2)测量成果（包括平面图、纵横断面图）；□
(3)检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；□
(4)影像资料；口
(5)其他（）□
联合小组成员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽工程基础拆模、回填签证记录样表
隐蔽工程（基础拆模、回填）签证记录填写说明1、“立柱断面尺寸”栏：若同一基基础四只立柱断面尺寸设计值相同，则质量标准栏填写该立柱断面尺寸设计值，否则，各种立柱断面尺寸设计值应分别填写，如：A、B：1400×1400；C、D1200×1200；检查结果栏填写各立柱断面尺寸实测值。
2、“砼表面质量”栏：检查结果栏分别填写表面平整。
3、“整基基础扭转”栏：检查结果栏填写实测值。
4、“整基基础中心位移”栏：检查结果栏填写实测值，转角塔顺线路、横线路均填写，直线塔顺线路可不填写。
5、“同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：检查结果栏填写实测值。
若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心与现场实际的地脚螺栓中心或插入角钢形心间的距离。
6、“基础顶面或主角钢操平印记高差”栏：检查结果栏填写实测值。
若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预高***mm”的字样进行说明。
地脚螺栓基础按照基础顶面测量，插入式基础按照插入角钢上棱角断面测量。
7、“基础根开与对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB：10244 BC：10244。
检查结果栏填写实测值。
对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平根开值，如：AB：5006+6005 BC：6005+5006。
检查结果按照设计值栏填写实测值。
8、监理意见栏：必须手签，填写“符合要求，同意隐蔽”。
记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
9、回填土意见栏：必须手签，填写“满足规程要求”10、施工、监理单位按单腿检查时间填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
设计值ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
实测值
0.83
0.85
0.85
0.86
0.81
接地线长度
不小于设计值
设计值
8
2
2
2
2
实测值
8
2.1
2.2
2
2.1
接地线连接长度
符合GB50233-2005第8.0.5要求
符合GB50233-2005第8.0.5要求
接地线总长
设计值：42m
允许误差(m)
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
符合设计要求
设计值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
实测值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
接地沟深度
岩石：≥0.3m
非耕地：≥0.6m
耕地：≥0.8m
设计值
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
实测值
0.83
0.85
0.85
0.86
0.81
接地线长度
设计值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
实测值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
接地沟深度
岩石：≥0.3m
非耕地：≥0.6m
耕地：≥0.8m
设计值
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
实测值
0.83
0.85
0.85
0.86
0.81
接地线长度
不小于设计值
设计值
8
2
2
2
2
实测值
8
2
2
2
2
接地线连接长度
符合GB50233-2005第8.0.5要求
符合GB50233-2005第8.0.5要求
接地线总长
设计值：42m
42m
接地型式
设计型式：方框接地
方框接地
两接地线间平行距离
不小于5米
5.1米
接地线方向
尽量按等高线埋设
基本按等高线埋设
接地线埋设示意图（根据现场实际敷设情况绘图）
2 mm
A
B
C
D
送电侧
受电侧
15.2.m
15.2m
15.4m
15.0
50.4
2 mm
A
B
C
D
送电侧
受电侧
15.2.m
15.2m
15.4m
15.0
50.4
50.1
50.3
50.1
受电侧
2
8
B
C
2
8
8
8
A
D
送电侧
2
2
接地线埋设降阻剂使用情况
3
接地线电阻
设计值：5欧姆
0.96欧姆
4
回填土
符合GB50233-2005第4.0.1要求
符合
符合
符合
符合
符合
监理意见：
监理工程师：年月日
工程名称：山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目
监理检查内容
标准
检查结果（m）
允许误差(m)
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
符合设计要求
设计值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
实测值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
接地沟深度
岩石：≥0.3m
非耕地：≥0.6m
耕地：≥0.8m
设计值
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
≥0.8
实测值
0.83
0.85
50.1
50.3
50.1
受电侧
2
8
B
C
2
8
8
8
A
D
送电侧
2
2
接地线埋设降阻剂使用情况
3
接地线电阻
设计值：5欧姆
0.96欧姆
4
回填土
符合GB50233-2005第4.0.1要求
符合
符合
符合
符合
符合
监理意见：
监理工程师：年月日
工程名称：山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目
隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表
送电侧
2
2
接地线埋设降阻剂使用情况
3
接地线电阻
设计值：5欧姆
0.96欧姆
4
回填土
符合GB50233-2005第4.0.1要求
符合
符合
符合
符合
符合
监理意见：
监理工程师：年月日
工程名称：山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目
隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表
致山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目监理项目部：
42m
接地型式
设计型式：方框接地
方框接地
两接地线间平行距离
不小于5米
5.1米
接地线方向
尽量按等高线埋设
基本按等高线埋设
接地线埋设示意图（根据现场实际敷设情况绘图）
2.1mmm
A
B
C
D
送电侧
受电侧
15.2.m
15.2m
15.4m
15.0
50.4
50.1
50.3
50.1
受电侧
2.2
8
B
C
2.1
8
8
8
A
D
0.85
0.86
0.81
接地线长度
不小于设计值
设计值
8
2
2
2
2
实测值
8
2
2
2
2
接地线连接长度
符合GB50233-2005第8.0.5要求
符合GB50233-2005第8.0.5要求
接地线总长
设计值：42m
42m
接地型式
设计型式：方框接地
方框接地
两接地线间平行距离
不小于5米
5.1米
接地线方向
尽量按等高线埋设
隐蔽工程签证记录表(doc 43页)
部门： xxx
时间： xxx
整理范文，仅供参考，可下载自行编辑
隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表
致山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目监理项目部：
山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目工程1号基础接地线沟已经开挖完毕，接地线已经敷设，请检查。
隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表
致山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目监理项目部：
山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目工程4号基础接地线沟已经开挖完毕，接地线已经敷设，请检查。
项目部专职质检员：施工队质检员：年月日
以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
序号
项目部专职质检员：施工队质检员：年月日
以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
序号
监理检查内容
标准
检查结果（m）
允许误差(m)
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
符合设计要求
设计值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
实测值
φ12
φ12
φ12
φ12
φ12
接地沟深度
岩石：≥0.3m
非耕地：≥0.6m
山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目工程2号基础接地线沟已经开挖完毕，接地线已经敷设，请检查。
项目部专职质检员：施工队质检员：年月日
以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
序号
监理检查内容
标准
检查结果（m）
允许误差(m)
框线
L1
L2
L3
L4
1
接地线埋设前
接地线规格
符合设计要求
致山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目监理项目部：
山东华电高唐15MWp集约化生态农业光伏并网发电项目工程3号基础接地线沟已经开挖完毕，接地线已经敷设，请检查。
项目部专职质检员：施工队质检员：年月日
以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证：
序号
监理检查内容
标准
检查结果（m）
不小于设计值
设计值
8
2
2
2
2
实测值
8
2
2
2
2
接地线连接长度
符合GB50233-2005第8.0.5要求
符合GB50233-2005第8.0.5要求
接地线总长
设计值：42m
42m
接地型式
设计型式：方框接地
方框接地
两接地线间平行距离
不小于5米
5.1米
接地线方向
尽量按等高线埋设
基本按等高线埋设
接地线埋设示意图（根据现场实际敷设情况绘图）