传染科病历
各种专科病历的书写要点
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
2．体格检查
（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。
（3）血压，瞳孔大小及反应。
（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。
基本外科病历
1．现病史
（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
血液内科病历
1．现病史
（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。
泌尿内科病历
1．现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
1月份感染科病历书写材料(发热)
病历书写材料基本信息：患者，刘某某，男性，41岁（1974年11月2日），临海涌泉人，农民，汉族人，已婚，高中文化。
入院科室：感染科，床号30床，住院号00813510。
为2015年1月2日21:30就诊于急诊科并收住入院。
下面为问诊全过程（22:20）医师：你好，这次因为哪里不舒服来看病的？患者：晚上我全身发抖，非常怕冷，盖了两层被子都还是冷，全身有点没力气。
医师：具体什么时候开始？现在还冷么？患者：就今天晚上晚饭后，大概8点钟左右，发抖了个把小时，现在不冷了，就过来了。
医师：有什么其他地方难受么，比如咳嗽、拉肚子之类的？之前有发作过么？患者：没有其他什么不舒服，之前有怕冷过，但没有发抖过，之前就有点感冒发烧而已。
医师：感冒发烧是什么时候的事情？患者：3天前开始的感冒发烧，在卫生院挂了2天针。
医师：刚开始发热的时候有什么其他地方不舒服？当天最高体温多少？患者：3天前刚开始发烧的时候就有点怕冷，稍微有点冷，没有其他地方不舒服，精神都还可以，那天自己有体温表，量了体温39度2，以为是感冒，就没去管了，第二天才去卫生院看。
医师：每天都有怕冷发热么？一天发作几次？都在什么时候？患者：每天都有怕冷，冷了之后就发烧，一天一次，都下午左右，今天发作2次了，下午一次，晚上一次。
医师：每天最高体温多少？发热持续多少时间？患者：这几天每天发烧的时候量了体温都有39度以上，最高的就今天39度5。
一发烧就去卫生院挂针，挂了针烧很快就退了，发热也就一个钟头左右，第二天又发烧发回来。
医师：什么时候挂的针？用了什么药知道不？患者：昨天开始挂的，今天下午也挂了，就一瓶针，是“病毒唑”针，结果晚上就又发热回来了。
医师：咳嗽、肚子痛、拉肚子什么的都没有？患者：没有。
医师：胸闷啊、全身肌肉酸痛啊有没有？患者：没有。
就今天晚上发抖后有点累。
医师：有没有头痛、腰痛或者小便减少？患者：没有。
医师：胃口好不好？吃饭还有味道没？患者：这几天有点没胃口，吃饭只能吃平时一半，特别发热的时候。
各科病历书写要点
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4．体格检查
（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
2．过去史、个人史
患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
3．家族史
（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。
（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。
（7）征状出现的顺序。
（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。
2．过去史
有关的传染病史和预防接种史。
伤口感染病例模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除伤口感染病例模板篇一：感染病例登记本余干楚东医院感起止时间：染病例登记本科室年月日至年月日医院感染定义医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6．医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘。
4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
篇二：门诊病历模板牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。
传染科临床见习病历(样稿)
咸宁学院医学院传染科临床见习病历专业临床医学班级 04级眼耳鼻喉专业学号040121040姓名张某某2007 年 6 月11 日传染科住院病历病室______402_________ 床号____5_________ 住院号_____9488__________姓名：万某某性别：男年龄：53岁民族：汉族籍贯：咸宁婚姻状态：已婚工作单位：湖北省咸宁市工商局职业：干部身份证号：不详详细住址：湖北省咸宁市工商局入院时间：2007年6月8日9时00分记录时间：2007年6月8日11 时10分病史叙述者：患者本人可靠性：可靠联系人姓名：熊某某与患者关系：夫妻住址及电话：***-_______________________________________________________________________________________主诉：乏力,口苦,尿黄1周现病史：患者近1周来无明显诱因起病, 乏力,感双下肢无力,活动后明显,口苦,无厌油、纳差,无腹胀、腹痛、腹泻,无明显恶心、呕吐等不适,早晨尿色加深,呈浓茶水状尿,在院外一直坚持治疗,用抗病毒药物(阿德福韦酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白细胞、血小板药物(利血生\氨肽素照说明书服用)。
今来我院复诊，查肝功能异常，以 1.乙型病毒性肝炎慢性中度 2.肝硬化脾亢 3.Ⅰ型糖尿病收入院。
患者自起病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠尚好，大便正常，小便如上所述，体力有所下降，体重无明显改变。
流行病学史无与HBV感染者明确接触史，家庭成员无HBV感染者，无不洁注射史，其乙肝疫苗接种史不详，在接受脑血管畸形手术时有输血史。
既往史:(包括过敏史) 患者平素健康状况一般，有乙肝病史13年，肝硬化脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，无食物、药物过敏史，有脑血管畸形手术史，有输血史，预防接种史不详。
个人史：（与本病有关的出生,经历,职业,习惯,嗜好,接触史）患者出生于湖北咸宁，现居住于咸宁市工商局，高中文化程度，否认血吸虫疫水接触史；为咸宁市工商局管理干部，平素喜爱饮酒，平均2两酒/天，抽烟，6~7根/日，无其它不良嗜好。
病历模板
既往史(past history)1．预防接种及传染病史。
2．药物及其他过敏史。
3．手术、外伤史及输血史。
4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
系统回顾(review of systems)呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史(personal history)1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2．生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4．冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。
婚姻史(marital history)记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录格式如下： 初潮年龄月经周期天数行经期天数末次月经时间(或绝经年龄)并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
传染病科病历举例入院记录
传染病科病历举例（一）入院记录李** ，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路**号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于**年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg 及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。
肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。
总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
通用病历模板
通用病例模板主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
体格检查T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
肺部感染病历模板
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38.2℃ P 78次/分R 19次/分BP 125/85mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
传染病科病历模板
传染病科病历模板
1．现病史
（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。
（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。
（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。
（7）征状出现的顺序。
（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。
2．过去史
1/ 2
有关的传染病史和预防接种史。
3．体格检查
体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。
2/ 2。
传染科病历
-第三节传染病科病历-----------传染病科病历书写要求一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。
2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。
3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。
5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。
有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。
有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。
有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。
接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。
对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。
-----------传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
(完整版)左足感染住院病历
入院记录姓名：李荣楷出生地：荣县鼎新镇和平村7组性别：男民族：汉年龄：94岁入院日期：2014年4月10日8:00 婚姻：已婚记录日期：2014年4月10日10:44 职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：右足趾及足背红肿热痛半月，加重2天。
现病史：半月前，患者跌伤后出现右足趾及足背疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，明显皮下出血，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转，1天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。
门诊以"外伤感染，皮下血肿"收住入院。
患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、手术及输血史。
否认食物药物过敏史。
预防接种史不详。
生于原籍，无疫区居住史。
个人史：不吸烟，不饮酒，脑力劳动者。
婚姻史：家人及子女均体健。
家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。
体格检查查体:T:36.6℃，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。
发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，扶入病室，自动体位，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。
颈无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧呼吸运动大致正常。
双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。
口腔科传染病登记记录本
口腔科传染病登记记录本简介口腔科传染病登记记录本是专门用于记录口腔科患者传染病情况的文件。
口腔科是医院中处理牙齿、口腔黏膜以及颌面部相关疾病的科室，由于口腔及颌面部位的特殊性，很容易受到各类病原体的感染。
该登记记录本的目的是记录患者的传染病情况，便于医务人员统计分析和预防传染病的传播，以确保患者和医务人员的安全。
本记录本主要包括患者个人信息、传染病病历、治疗情况等内容。
下面将详细介绍每个部分的内容。
患者个人信息患者个人信息是记录本的第一个部分，用于记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息可以帮助医务人员对患者进行有效的管理，并进行后续的传染病防控工作。
在记录个人信息时，需要确保患者隐私安全，不得泄露个人隐私信息。
传染病病历传染病病历是记录本的核心部分，用于详细记录患者的传染病情况。
传染病可以包括口腔感染性疾病、病毒性感染、细菌感染等。
在记录传染病病历时，需要包括以下内容：1.病症描述：详细描述患者的病症，包括症状、疼痛程度、发病时间等信息。
2.检查结果：记录患者的检查结果，包括口腔检查、影像学检查等。
这些结果可以帮助医务人员对病情进行判断和诊断。
3.诊断结果：医生根据病症和检查结果，给出的具体诊断结果。
4.传染源：如果患者是通过接触传染源而感染的，需要记录传染源的相关信息。
这有助于后续进行传染源的追踪和控制措施的制定。
5.传播途径：记录患者感染途径的信息，如接触传播、空气传播等。
这有助于医康机构进一步改进传染病的预防和控制措施。
治疗情况治疗情况是记录本的最后一个部分，用于记录患者的治疗情况。
治疗情况主要包括以下内容：1.治疗方法：记录患者接受的治疗方法，如口服药物、外科手术、物理治疗等。
这有助于医务人员对不同传染病的治疗效果进行评估和比对。
2.治疗效果：记录患者接受治疗后的疗效情况，如症状改善程度、康复周期等。
这有助于医务人员评估治疗方案的有效性，并为其他患者提供参考。
3.随访情况：记录患者的随访情况，包括复诊时间、复诊结果等信息。
传染科英文病历 case report
Medical Records for AdmissonMedical Number: General informationName:Age:Sex: Female Race:Han Nationality:China Address: Occupation: Peasant Marital status: MarriedDate of admission: July 6th, 2002 Date of record: 3pm, July 6th, 2002 Complainer of history: the patient herselfReliability: ReliableChief complaint: Intertia and Dyspepsia for about decades days.Present illness:The patient felt dyspepsia, intertia, nausea and vomiting after her taking some traditional Chinese medicine orally for her headache about ten days ago. She didn’t get a fever. The color of her urine is normal. The physical examination show no tenderness or reboundtenderness. The patient was examined at another hospital, the results show “HBV(+), t he function of the liver is abnormal. So the patient came to our hospital and was accepted as “chronic hepatitis B”.Since the dis ease coming on, the patient’s mind and appetite is not as good as normal.Her sleeping, stool and urine are normal but her physical strength is a bit decline.Past historyThe patient is healthy before.No history of hepatitis. No allergy history of food and drugs.Past historyOperative history: Deligation of ovidut at 1985.Infectious history: No history of severe infectious disease.Allergic history: He was not allergic to penicillin or sulfamide. Respiratory system: No history of respiratory disease.Circulatory system: No history of precordial pain.Alimentary system: No history of regurgitation.Genitourinary system: No history of genitourinary disease. Hematopoietic system:No history of anemia and mucocutaneous bleeding.Endocrine system: No acromegaly. No excessive sweats.Kinetic system: No history of confinement of limbs.Neural system: No history of headache or dizziness.Personal historyHe was born in Wuhan on Nov 19th, 1957 and almost always lived in Wuhan. His living conditions were good. No bad personal habits and customs.Menstrual history: The first time when she was 14. Lasting 4 days every times and its cycle is about 28 days. The latest time was at march,1999. Obstetrical history: Pregnacy 2 times, both nature production. Contraceptive history: Amenorrhea already.Family history: His parents are both alive.Physical examinationT 36.5℃, P 63/min, R 16/min, BP 105/60mmHg. She is well developed and moderately nourished. Active position. His consciousness was clear. His face and the skin was not stained yellow. No cyanosis. No pigmentation. No skin eruption. Spider angioma was not seen. No pitting edema. Superficial lymph nodes were not found enlarged.HeadCranium: Hair was black and white, well distributed. No deformities. No scars. No masses. No tenderness.Ear: Bilateral auricles were symmetric and of no masses. No discharges were found in external auditory canals. No tenderness in mastoid area. Auditory acuity was normal.Nose:No abnormal discharges were found in vetibulum nasi. Septum nasi was in midline. No nares flaring. No tenderness in nasal sinuses.Eye:Bilateral eyelids were not swelling. No ptosis. No entropion.Conjunctiva was not congestive. Sclera was anicteric. Eyeballs were not projected or depressed. Movement was normal. Bilateral pupils were round and equal in size. Direct and indirect pupillary reactions to light were existent.Mouth: Oral mucous membrane was smooth, and there were not ulcer can be seen. Tongue was in midline. Pharynx was congestive. Tonsils were not enlarged.Neck: Symmetric and of no deformities. No masses. Thyroid was not enlarged. Trachea was in midline.ChestChestwall: Veins could not be seen easily. No subcutaneous emphysema. Intercostal space was neither narrowed nor widened. No tenderness. Thorax: Symmetric bilaterally. No deformities.Breast: Symmetric bilaterally.Lungs:Respiratory movement was bilaterally symmetric with the frequency of 16/min. thoracic expansion and tactile fremitus were symmetric bilaterally. No pleural friction fremitus. Resonance was heard during percussion. No abnormal breath sound was heard. No wheezes. No rales.Heart:No bulge and no abnormal impulse or thrills in precordial area. The point of maximum impulse was in 5th left intercostal space inside of the mid clavicular line and not diffuse. No pericardial friction sound. Border of the heart was normal. Heart sounds were strong and no splitting. Rate 63/min. Cardiac rhythm was regular. No pathological murmurs. Abdomen:Flat and soft. No bulge or depression. No abdominal wall varicosis. Gastralintestinal type or peristalses were not seen. There was not tenderness or rebound tenderness on abdomen or renal region. Liver and spleen was untouched. No masses. Fluidthrill negative. Shifting dullness negative. Borhorygmus not heard. No vascular murmurs.Extremities: No articular swelling. Free movements of all limbs.Neural system:Physiological reflexes were existent without any pathological ones.Genitourinary system: Not examed.Rectum: not exaned.InvestigationExamination of the hepatitis B: HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+); Function of the liver: STB: 27μmol/L, ALT: 352U/L .History summary1.Patient was female, 44 years old.2.Intertia and Dyspepsia for about decade days.3.No special past history.4.Physical examination: T 37.5℃, P 63/min, R 16/min, BP 105/60mmHg Spider angioma was not seen. No pitting edema. No abdominal wall varicosis. Gastralintestinal type or peristalses were not seen. There was not tenderness or rebound tenderness on abdomen or renal region. Liver and spleen was untouched. No masses. Fluidthrill negative. Shifting dullness negative. Borhorygmus not heard. No vascular murmurs. No other positive signs.5.investigation information: See above.Impression: 1.chronic hepatitis B Moderate.2.Drug-induced hepatitis.Signature:。
传染病科病历举例 小结诊断分析及诊疗计划
小结中年男性，本市演员，近半年内常有乏力、纳差、恶心、腹胀、上腹不适，尤以近1周明显加重，并出现黄疸。
半年前曾患急性无黄疸型乙型病素性肝炎，经外院住院治疗1月，症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg未见阴转。
3月前做阑尾切除术。
输血400ml，此后不久上述症状复现，肝功能又见异常。
体检：神志清，精神软弱，结膜，皮肤轻度黄染。
五官、心、肺无特殊。
肝肋下2.0cm,剑突下5cm，质中,有触痛及叩击痛。
右侧附睾有黄豆大结节一个,压痛轻微。
肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。
检验：血像，嗜酸粒细胞10%，其余正常。
尿胆红素及尿胆原阳性，ALT800U,SB51.3μmol/l , DB42.8μmol/L ,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性最后诊断（1992-2-20）初步诊断1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型 1．病毒性肝炎，丙型，急性黄疸型2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型。
2．病毒性肝炎，乙型，慢性迁延型3．肺吸虫病，肺型及皮下型 3．前哨痔4．日本血吸虫病，慢性 4．附睾肉芽肿，右，丝虫性？5．班氏丝虫病，附睾肉芽肿，右6．马来丝虫病7．肠蛔虫症8．前哨痔9．足癣，双诊断分析及诊疗计划（一）诊断分析分析病情，提出诊断依据如下：1．病毒性肝炎①半年前患急性无黄疸性乙型肝炎，经治疗后虽然症状缓解，肝功能恢复正常，但HBsAg 、HBeAg 未见阴转；②近1周内明显乏力、纳差、恶心、右上腹痛；③ALT明显升高，胆红素及麝浊增加；④3月前手术中输血400ml；⑤HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性，故考虑为丙型肝炎病毒与乙型肝炎病毒重叠感染，分别诊断为急性黄疸型丙型病毒性肝炎与慢性迁延型乙型病毒性肝炎。
2．前哨痔根据局部体征可确诊。
传染病科病历
传染病科病历一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意：现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。
2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。
3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。
5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。
有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。
有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。
有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。
接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。
对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查1．应详细全面系统检查，特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。
2．对于口咽主要病变（如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体），皮疹，瘀斑，血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详细加记述，必要时用图表示。
二、传染病科病历举例（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。
病史的采集及传染科住院病历的书写.
实训四病史的采集及传染科住院病历的书写一、实验目的通过示教、实训使学生掌握传染病学病史的采集和住院病历的书写。
二、学时2学时三、方法示教、实训、总结四、实训内容（一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1．一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2．主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
传染病科病历举例
传染病科病历举例〔二〕三、传染病科病历兴趣例〔二〕入院记录徐建初，男性，43岁，已婚，浙江宁波籍，汉族，住上海市浙江路10号，现任金山石化总厂二分厂机械工。
因寒战、发热3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急诊入院。
患者于8月16日浴后着凉，次晨感畏寒、战慄、发热，伴头痛、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及轻度咽痛，无鼻塞、流涕。
该厂医务室测体温38.50C,晚间腹痛,水泻3次,曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。
来我院急诊。
体温400c ，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，余无明显异常。
查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X线胸片中下部有斑片状浸润阴影，经用青霉素治疗，留急诊室观察，24h体温不降，以发热待查，呼吸道感染收治入院。
有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近两年有加重趋势，去年住院诊断慢性支气管炎、肺气肿，幼年曾患“麻疹〞、“流腮〞，8年前左下肢曾有“流火〞发作。
去冬12月曾患急性黄疸型肝炎。
经住市传染病医院治疗3月，痊愈出院，继续休息2月后上班，本次病前已恢复正常工作。
无伤寒病史。
过去按时预防接种，今春迄今因肝炎免除各种预防接种，上周曾出差皖北两天但未与特殊病人接触。
无食前洗手习惯，生于宁波，18岁来上海。
家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。
体格检查T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。
一般情况尚好，急性热病容，神志清，皮肤未见黄染、皮疹及出血点，颌下及腹股沟淋巴结可触及，约黄豆大数粒，质中，无触痛，可移动。
头颅及五官无畸形，睑结膜有轻度充血及乳头增生，结膜无黄染，∣6牙后咬合面及内侧外表粗糙、有暗斑，牙龈无肿胀、溢脓，鼻窦区无压痛，咽部充血，扁桃体Ⅰ0肿大，无脓性分泌物。
心界不扩大，心律齐，心率94/min，心尖部有Ⅰ级吹风样收缩期杂音。
两肺呼吸运动减少，两肺反响增强，呼吸音减弱，两下肺可闻湿罗音，腹平软，未扪及包块。
病历
第(1)次住院过敏史：无姓名:刘性别:男年龄:64岁身份证号:职业:农民民族:汉族婚姻:已婚入院时间:2013-08-16 21:57:07出生地：记录时间:2013-08-16 22:03:50现住址：病史陈述者：本人联系人：与患者关系：夫妻联系方式：主诉：阵发性腹痛、恶心、呕吐7小时现病史：7小时前患者无明显诱因出现阵发性腹部胀痛，恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），呈非喷射性呕吐，量约200ml，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹泻，无脓血便，到当地诊所按“肠炎”给予口服药物治疗（具体用药不详），效果欠佳，腹部胀痛呈进行性加重，疼痛持续不缓解，且多次呕吐，共吐出胃内容物约1000ml，且出现胸闷。
为求诊治今来我院，门诊以“腹痛原因待查”为诊断收入我科，患者患病来神志清，精神差，未进食水，小便正常，今日排除少量燥粪既往史：一般健康状况：欠佳。
疾病史：30年前曾患“肝囊肿”，手术治疗。
无高血压病史，无冠心病史，无糖尿病史。
传染病史：无肝炎史，无结核病史。
手术外伤史：有，30年前因肝脓肿在县医院手术治疗，后3个月因肠粘连再次手术。
输血史：无。
食物或药物过敏史：无。
预防接种史：随社会进行。
个人史：生于，长期居留于本地；生活习惯：一般。
吸烟史：50年，40支/日，饮酒嗜好：无，药物嗜好：无。
职业:工人，工作条件：一般，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
婚育史：婚姻状况：已婚，25岁结婚，配偶患脑血管病，育1子2女。
家族史：父健在，母78岁已故于脑血管病，2弟健康，3妹健康，无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
体格检查T：36.8℃P：75次/分R：20次/分BP：130/80mmhg发育正常；营养中等；神志清；急性病容；表情痛苦；被动体位，搀扶入病房；检查时能合作。
全身皮肤无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。
全身表浅淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左3.0mm，右3.0mm，对光反射：左侧灵敏，右侧灵敏。
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-第三节传染病科病历-----------传染病科病历书写要求一、传染病科病历书写要求入院病历与入院记录参考一般病历写法,但对下列各项应特别注意:现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。
1.详询起病诱因及发病日期,急性病从本次发病算起,慢性病从首次发病算起,并注明复发时日。
2.起病急缓,有何种前驱症状,如不适、倦怠、食欲减退等。
3.发病初期得症状、体征如何,有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。
4.有发热者,其开始时刻、高低、热型变化如何;发热时其她症状有否加重,有无其她症状相伴出现;退热急缓,就是否伴随出汗其她症状减轻或消失。
5.有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐(性质及吐物性状)、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。
有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。
有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。
有无皮疹或出血点,其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。
6.入院前曾行何种检查,其检查日期及结果如何;接受过何种治疗,尤须注意各种病因特效治疗,如化学合成药物及抗生素等,其药名、剂量、用法、疗程、反应等,均宜扼要记录。
接触史及预防接种史病前有何种传染病接触史,具体接触方式、时间及程度。
对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。
曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。
体格检查1.应详细全面系统检查,特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别有关得阴性结果亦应记录。
2.对于口咽主要病变(如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大得扁桃体),皮疹,瘀斑,血管蛛,肿大得肝、脾、淋巴结或异常肿块,应详细加记述,必要时用图表示。
-----------传染病科病历举例(一)入院记录李光辉,男20岁,已婚,江苏无锡人,汉族。
上海市明光剧团演员。
住上海市黄浦区永康路141号。
因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于1992年2月12日入院。
患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。
查肝功能总胆红素10、26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性,抗HA VIgM,阴性,抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗,经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余,上述症状消失,ALT恢复正常出院,但HBsAg及HBsAg仍阳性。
3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗,术中输全血400ml,其后ALT又就是波动,并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常,病毒性肝炎标志未见变化。
术后体力未能恢复,常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。
尤以近一周内明显加重,尿色深如浓茶,前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺无异常,腹平,右下腹有长约4cm得线状疤痕。
肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+)。
总胆红素51、3μmol/L,直接胆红素42、8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性,抗HA VIgM阴性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性。
诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染,收容入院。
过去身体健康。
3岁时曾患麻疹并发肺炎。
5周治愈;4岁患双侧腮腺炎,2周治疗;10岁曾患急性典型菌痢,服黄连素1周治愈;否认其她传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。
幼年偶有脐区痛,数日或数周一发,曾呕出蛔虫一条。
1980年春患急性扁桃体炎,用磺胺片、四环素治愈。
1990年冬患急性阑尾炎。
手术治愈。
近2月有干咳,2周前曾咯出铁锈色痰少许,但无发热及胸痛。
前年青霉素皮试反应阳性,服磺胺药后发生红色斑疹。
幼年生长无锡,12岁移居本市,17岁入市戏曲学校学习,20岁毕业分配本市明光剧团当演员。
幼年住无锡乡间,多次在湖河戏水,有无痒性皮疹记不清。
曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出,去秋在杭州曾吃醉蟹半只。
无烟酒嗜好。
26岁结婚,妻3年前顺产一女,健。
父亲三年前死于肺癌,生前长期咳嗽,多次咯血。
母亲3年来经常上腹痛,常服胃舒平,进食亦可缓解,一弟、一妹、一女均健康。
体格检查体温37℃,脉搏54/min,血压16/10、7kPa(120/80mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,精神软弱,自由体位,应答切题,检查合作。
全身皮肤轻度黄染,弹性良好,未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张,毛发分布正常。
左颅顶有长约3cm线状疤痕一处,双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大,中等硬,无压痛,其余各处表浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
发黑浓密,五官正常。
结膜轻度黄染,双侧瞳孔等大,对光反应及调节反应正常。
外耳道无溢液,双侧乳突无压痛。
鼻腔通气良好,无溢液鼻甲及鼻中隔无异常,鼻窦无压痛。
唇红润,牙列整齐,舌质红,苔黄腻,双侧扁桃体1o,肿大,咽粘膜未见明显充血水肿,无分泌物,颈软,,静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,呼吸运动双侧对称,胸壁未见扩张血管。
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。
心界无扩大,心率54/min,律齐,P2>A2,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦,右下腹有长约4cm得线状疤痕一处,腹壁未见静脉曲张,腹柔软,无压痛,反跳痛及移动性浊音。
肝上界第5肋间,下界于锁骨中线肋下2cm,上下径12.5cm,剑突下5cm,质中,表面光滑,有触痛及叩击痛,脾肋下未触及,叩诊浊音界不扩大。
外生殖器发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸无异常。
右侧附睾有黄豆大小结节一个,质韧,压痛轻微。
肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。
脊柱、四肢无畸形,无压痛,关节活动无障碍。
膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验血像:红细胞4、2×1012/L,血红蛋白140g/L,白细胞8、4×109/L,中性57%,淋巴33%,嗜酸10%,未见疟原虫。
尿:胆红素阳性,尿胆原1:20阳性。
粪:软,淡黄色,镜检未见异常。
肝功能总胆红素51、3μmol/L,直接胆红素42、8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性,抗HA VIgM阴性。
最后诊断(1999-2-20) 初步诊断1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎 1.急性黄疸型丙型病毒性肝炎2.慢性迁延乙型病毒性肝炎2.慢性迁延型乙型毒性肝炎3.肺吸虫病,肺型及皮下型,右侧3.前哨痔4.血吸虫病,慢性4.附睾肉芽肿,右,丝虫性？5.班氏丝虫病6.马来丝虫病7.肠蛔虫病8.前哨痔9.足癣,双金玉成入院病历姓名李光辉工作单位职别上海市明光剧团演员性别男住址上海市永康路141号年龄30岁入院日期1992-2-12婚否已病史采取日期1992-2-12籍贯江苏无锡病史记录日期1992-2-12民族汉病情陈述者本人主诉乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余,加重１周现病史患者于半年前,外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振,先以为旅途劳累所致,3～5天后出现恶心、肝区胀痛,来我院门诊,查肝功能,总胆红素10、26μmol/L,ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性,抗HA VIgM、抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗,经用西利宾胺片治疗1月余,肝功能全部正常,无明显不适,但HBsAg 及HBeAg阳性,于1991年9月15日出院,门诊随访治疗。
一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛,近3月来上述发作加剧,后确诊为慢性阑尾炎急性发作,经外院行阑尾切除术,术中输全血400ml,其后ALT又见波动,麝浊及丙种球蛋白也轻度异常,病毒性肝炎标志如前,术后常有右侧腹痛,伴纳差、腹胀、乏力。
尤以近1周明显加重,尿色深如浓茶。
前天上午来我院肝炎门诊。
检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染,心肺未发现异常,腹平坦,肝上界第5肋间,肋下2cm,剑突下5cm,质中触痛(+),总胆红素51、3μmol/L,直接胆红素42、8μmol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。
尿胆红素及尿胆原1:20阳性,诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎,急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。
过去史平素身体健康,3岁时曾患典型麻疹并发肺炎,5周治愈;4岁时曾患双侧腮腺炎,两周治愈;10岁时曾患急性菌痢,有发热、腹痛、腹泻,红白便每日10余次,服黄连素1周治愈。
否认其她急性传染病史。
幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
1980年春曾接种五联制剂3针,1983年5月注射三联菌苗一针。
无重要皮肤病史。
系统回顾五官器:1980年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,近两月来有干咳,一周前曾咯铁锈色痰少许。
循环系:无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系:无呕血,黑粪及皮肤黄染史。
幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定。
血液系:无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系:无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱史。
运动系:无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。
外伤及手术史:7岁时被人推倒,头皮跌破,出血,缝过三针,1991年因阑尾炎急性发作,行阑尾切除术。
个人史幼年生长无锡,12岁移居上海。
17岁进入上海戏曲学校学习,20岁毕业,分配到上海市有光剧团当演员。
曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。
无烟酒嗜好。
幼年有多次河水接触,有无痒性红疹记不清。
去秋在杭州吃醉蟹半只。
否认毒性物质接触史。
26岁结婚,妻体健,3年前顺产1女。
家族史父亲有长期咳嗽,曾多次咯血,3年前死于肺癌。
母亲近3年来经常上腹痛,进食后痛止,常服胃舒平。
一弟、一妹、一女身体均健康,无类似疾病。
体格检查一般状况体温37℃,脉搏54/min,呼吸18/min,血压16/10kPa,身高174cm,体重60kg。
发育正常,营养中等,自由体位,神志清楚,精神软弱,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤轻度黄染,弹性好,未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张,毛发分布均匀。
淋巴结双侧腹股沟淋巴结3个可触及,直径约1cm,中等硬度,无压痛,与皮肤无粘连,局部皮肤不红肿;其余部位表浅淋巴结不肿大,亦无压痛。
头部头颅:大小、形态无异常,头发乌头浓密,无疖痈。
颅顶左侧有线状外伤疤痕一处,长约3cm。
眼部:两眼眼裂大小对称,两眼球活动自如结膜轻度黄染,瞳孔双侧等大同圆,对光反应存在,调节反应正常。
耳部:耳廓无畸形,耳屏无压痛,外耳道无溢液,两侧乳突无压痛,双耳听力佳。
鼻部:外观正常,鼻腔通气好,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,各鼻窦区无压痛。
口腔:呼气无恶臭,口唇红润,无发绀,未见疱疹,口角无皲裂,牙齿排列整齐,无缺损或龈蚀;牙龈无渗血、渗浓,无色素沉着。