技能培训讲义

腰椎穿刺术操作流程及步骤“核对患者信息”“明确适应证”“排除禁忌证”“签署知情同意书”“嘱患者做好操作前准备”洗手、口罩、帽子准备物品，病人床边隔离、清场，测量生命体征，摆放体位、暴露穿刺点，定位穿刺部位、做记号，（如果消毒物品在外)消毒，检查并打开穿刺包，戴手套，检查消毒状态和器械，（如果消毒物品在内)消毒，铺巾、核对麻药、局麻，退针、纱布按压、稍候，穿刺、斜边向上、两次脱空，缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧，嘱病人稍放松，测初压，（如果需要）压腹及压颈试验，留取标本（培养、生化、常规、细胞），测终压，针芯插回、拔针、纱布按压，消毒、贴敷料，测量生命体征，嘱咐病人“去枕平卧4-6小时”，记录，整理物品离开，加强巡视。

技能培训要点适应证：主要分为诊断性和治疗性。

具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊断；测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病等。

禁忌证：颅内压明显升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开放性损伤；明显出血倾向，病情危重不宜搬动；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合者；疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺；皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。

因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1 麻醉意外； 2 低颅压综合征如头痛，恶心、呕吐、眩晕等表现； 3 穿刺部位的组织，脏器、血管及神经损伤； 4 穿刺部位感染、出血； 5 脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况； 6 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症； 7 如病情需要，需反复穿刺； 8 穿刺后依然不能明确疾病。

医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。

准备物品：消毒物品、腰穿包、无菌手套、麻醉药品、胶布、血压计、听诊器、污物盒、凳子。

同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。

治疗车及物品放置于右手边。

摆放体位：患者侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。

小儿腰穿时颈部不可过度屈曲。

定位穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。

新生儿选择L4-5椎间隙。

消毒：用碘酊棉球从内向外进行消毒，待干后用75％乙醇由内向外脱碘2次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一椎间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺。

助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。

避免铺巾的手指触碰到有菌部位。

局麻：核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。

进针前左手拿纱布一块。

先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。

不可先完全进针后边退针边推注！退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。

退针后立即用左手纱布按压。

穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。

两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。

穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。

转动穿刺针时均应插回针芯。

嘱病人放松下肢，或请助手协助缓慢将双腿略伸直。

测压：脑脊液在波管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。

侧卧位正常压力为80-180mm水柱，大于200mm水柱提示颅内压增高，低于70mm水柱提示颅内压降低。

低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。

压腹及压颈试验：若继续做奎肯试验，又称压颈试验，可了解蛛网膜下腔有无堵塞。

需注意的是行奎肯试验前先作压腹试验，助手用手掌深压腹部，压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。

然后由助手压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，用多个手指或手掌按压，防止误按动脉窦。

正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴线，提示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。

颅压低（<70mm水柱）时，可注入5-10ml生理盐水。

嘱咐病人：除了去枕平卧以外，术后可能引起暂时性神经根痛，一般不需处理，可以多饮水以防低颅压头痛。

腰穿操作记录示例患者左侧卧位，弯腰抱膝位，取两侧髂嵴连线与脊柱交界处（约第3－4腰椎间隙）为穿刺点，常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2％利多卡因2 ml局麻后，穿刺针垂直进针，进针4.5cm后有突破感，拔出穿刺针针芯，见清亮脑脊液流出，测压力为 mmH2O，压腹试验阴性，压颈试验阴性，留取适量脑脊液送检常规、生化、抗酸染色、墨汁染色等检查，术毕插入针芯拔出穿刺针，加压纱布覆盖。

嘱患者去枕平卧6小时。

穿刺顺利，术中术后患者无明显不适。

相关知识点及注意事项1. 脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略带粘性。

正常成年人的脑脊液约110-200ml，其比重为1，呈弱碱性，不含红细胞，但每立方毫米中约含在5个淋巴细胞。

正常脑脊液具有一定的化学成分和压力，对维持颅压的相对稳定有重要作用，还有营养、运输、保护等作用。

在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为0.3ml-0.5/min，日分泌量在400-500ml，即人体脑脊液每天可更新3-4次。

脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。

在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时，脑脊液分泌明显增多，可达5000-6000ml/d。

如果脑脊液产生过多，或循环通路受阻，均可导致颅内压升高。

脑脊液经脑室系统最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。

脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。

脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。

2. 如果患者颅内压很高又必须进行腰穿时应250ml甘露醇静滴降颅压后再行腰穿。

3. 穿刺测压时发现患者颅内压高，应立即静滴甘露醇降颅压。

4. 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。

5. 鞘内注射药物时要反复抽吸稀释后注射，不可以一次注入。

6. 腰穿的并发症包括：腰穿后头痛、出血、感染、神经根损伤、脑疝。

7.腰穿后头痛是因颅压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，多于穿刺后24小时出现，可持续5-8天，头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，咳嗽喷嚏时加重，可伴颈后和后背痛、恶心、呕吐、耳鸣，平卧位头痛可减轻。

应鼓励患者大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。

8. 腰穿损伤的鉴别：当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。

其方法有：①损伤性出血多有穿刺不顺利；②自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。

由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常不自凝；③三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜色由深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均匀一致则为非损伤性出血；④离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非损伤性出血者红细胞皱缩；⑤血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血(因出血后2小时红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白)；⑥脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称，红细胞比白细胞约700:1。

除颤仪的检测、电转复/电除颤操作要点步骤：系统检测拔下电源，检查除颤仪外观、电源、导联、电极、打印纸等，“明确适应证”“排除禁忌证”准备除颤仪，导电糊倒置，开机手动通档，选paddle导联，非同步，拿电极，涂导电糊，选择电压，对合电极，告知准备妥当，确认胸壁干燥，放置电极，“确认心室粗颤”，充电，清场，放电，继续五个CPR循环，按需进行下一次除颤。

技能培训要点立即电除颤适应证：心室颤动，无脉性室性心动过速。

选择电压：成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J。

儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代。

部位：右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。

若病人大量出汗或有水时，则应尽量将病人擦干，尤其是胸部，条件允许时在人下面垫一干燥木板。

若病人过瘦时，可多涂导电糊或用湿纱布覆盖（至少8层）。

若患者已装有起搏器，电极板应距离其10cm以上。

若有心电监护金属贴片，距离其5cm以上。

“确认心室粗颤”：若心电监测为直线，则不除颤；若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1ml静脉推注，3-5分钟后可重复一次，最多可连用3次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。

电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。

继续五个循环CPR：所有复苏者应在1次除颤后立即开始CPR，从胸外心脏按压开始做。

应先行5个循环（约2分钟）的CPR后再评估节律，并按需要再次除颤，随后应每2分钟一次检查节律。

择期电复律适应证：部分危及生命的恶性心律失常，如部分恶性室性心律失常、心房颤动、心房扑动、室上性心动过速。

禁忌证：洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常；严重低钾血，可使室颤阈值降低；房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征；近期有栓塞史，电击后可能有栓子脱落形成血栓；已用大量抑制性抗心律失常药物者，电击后可影响正常心律的恢复。

房颤患者需要看心房中是否有血栓，如有血栓先服用抗凝药3周，复律后再用4周。

全面体检及实验室检查：包括肝肾功能、电解质、凝血谱。

禁食6小时：防止恶心与呕吐。

准备设施物品：除颤仪、复苏设施如氧气、吸引器、急救箱、血压和心电监护设备。

麻醉：快速安全有效，最常用丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射。

选择电压：房扑50-100J，房颤100-200J，室上速100-150J，室速100-200J。