临床路径评估使用表.doc
临床路径病历质量检查表
临床路径病历质量检查表
1. 文档目的
本文档旨在提供临床路径病历质量检查表，以帮助医务人员评估病历的书写质量及准确性。
2. 病历质量检查内容
检查表包括以下几个方面的内容：
2.1 病历基本信息
- 病人姓名
- 住院号
- 年龄
- 性别
- 入院日期
2.2 病历完整性
- 主诉
- 现病史
- 既往史
- 个人史
- 家族史
- 体格检查
- 辅助检查
- 诊断
- 治疗计划和医嘱
2.3 病历书写规范
- 笔迹工整
- 使用规范的医学词汇和术语- 使用简洁明了的语言描述病情
2.4 病历准确性
- 病情描述准确
- 检查结果准确
- 诊断合理
- 治疗计划合理
3. 使用方法
医务人员在评估病历质量时，可根据检查表中的内容逐项进行检查，并对病历质量进行评估和记录。
4. 评估标准
病历质量评估标准可根据医院或科室的相关规定制定，包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评估要求。
5. 结论
通过对临床路径病历进行质量检查，可以提高病历的规范性和准确性，提升医疗服务质量，并为临床研究和医疗质控提供可靠的数据支持。
以上为临床路径病历质量检查表的内容，希望能够对您有所帮助。
临床路径病历质量评价表
临床路径病历质量评价表
简介
临床路径是指根据疾病的特点和治疗需求制定的一系列标准化的诊疗方案。
为了评估临床路径的有效性和病历质量的准确性，我们设计了以下评价表。
通过填写该评价表，可以对临床路径病历的各项指标进行综合评估，以提供有针对性的改进建议。
评价表
1. 病历基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊时间：
2. 临床路径相关信息
- 临床路径名称：
- 疾病诊断：
- 制定责任医生：
- 评估人员：
3. 病历质量评估指标
请根据以下指标对病历质量进行评分，并填写在相应的栏目中。
3.1 病程记录
- 记录完整性：
- 记录准确性：
- 记录一致性：
- 记录时效性：
3.2 医嘱执行情况
- 医嘱执行及时性：
- 医嘱执行准确性：
- 医嘱执行完整性：
3.3 检查结果记录
- 检查结果录入及时性：
- 检查结果录入准确性：
- 检查结果记录完整性：
4. 综合评价与改进建议
请根据以上评价指标对病历质量进行综合评价，并提出改进建议。
总结
通过使用《临床路径病历质量评价表》，我们可以全面评估临床路径病历的质量，并找出改进的方向。
这将有助于提高临床路径的有效性和病历质量的准确性，为患者提供更优质的医疗服务。
注意：本评价表仅供参考，具体评价标准可根据实际情况进行调整和修改。
中医临床路径分析表
中医临床路径分析表中医临床路径分析表是一种基于中医理论和实践经验，用于分析和总结患者病情、诊断和治疗过程的工具。
通过填写此表格，医生可以对患者的病情有一个全面的了解，进而制定个体化的治疗方案。
本文将介绍中医临床路径分析表的基本结构和使用方法，并通过一个案例来演示其应用。
一、中医临床路径分析表的基本结构中医临床路径分析表由以下几个主要部分组成：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 主诉和现病史：患者的主要症状和病情发展过程的描述。
3. 病史回顾：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
4. 体格检查结果：通过对患者的望、闻、问、切等中医四诊方法进行评估，记录相关体征和症状。
5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查等辅助诊断结果。
6. 中医病名与证候：根据患者的症状和体征，结合中医理论，确定病名和证候。
7. 中医辨治要点：根据中医病名和证候，总结出治疗该病的关键要点，包括方药选择、针灸配穴等。
8. 方案制定：结合患者的个体差异和病情变化，制定治疗方案和随访计划。
二、中医临床路径分析表的使用方法1. 填写患者基本信息：首先，填写患者的基本信息，确保准确记录。
2. 收集病史信息：细致、全面地询问患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、伴随症状等。
3. 进行体格检查：通过望、闻、问、切等中医四诊方法，对患者的体征进行评估，记录相关的体征和症状。
4. 进行辅助检查：根据需要，进行相关的实验室检查和影像学检查，以获取更多的诊断信息。
5. 确定中医病名与证候：结合患者的症状、体征和病史，根据中医理论，确定中医病名与证候。
6. 总结中医辨治要点：根据中医病名和证候，总结出治疗该病的关键要点，包括方药选择、针灸配穴等。
7. 制定方案和随访计划：根据患者的个体差异和病情变化，制定治疗方案和随访计划。
三、案例演示患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁联系方式：138****1234主诉和现病史：患者主诉头晕、乏力，伴口干口苦，舌苔黄腻，脉弦数。
医师版临床路径表
2
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
重点 医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与 健康 教育
变异
特殊 医嘱 护理 签名 医生 签名
有
无
有
无
有
无
原因：
原因：
原因：
白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜
3
4
长期医嘱：
长期医嘱：
重点 医嘱
临时医嘱：
临时医嘱：
临时医嘱：
护理 与 健康
1
教育
有
无
变异
原因：
有
无
有
无
原因：
原因：
特殊 医嘱
白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 护士签名
白班
小夜
大夜
医生签名
住院天数 临床 诊断 与 病情 评估 主要 诊疗 工作
××临床路径表
住院第 4 天
住院第 5 天
住院第 6 天
附件 1
医师版临床路径表
××临床路径表
适用对象:
患者
住院日期: 年 月 日
标准住院天数:××—××天
ICD-10:
出院日期: 年 月 日
实际住院天数:
天
门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄:
住院天数
住院第 1 天
住院第 2 天
住院第 3 天(手术日前 1 天)
临床诊断 与
病情评估 主要 诊疗 工作 长期医嘱：
临床路径指标评价表
前三位常见并发症及其发生率（Fra bibliotek）1.
2.
3.
三、工作指标
11
该病种住院患者总人数
12
进入路径的患者总人数及入径率
完成路径的人次数及完成率
13
出现变异的患者数及变异率
四、抗菌药物使用指标
14
使用三线抗菌药物的患者比例（%）
15
抗生素使用的平均天数（天）
16
术前—小时预防性抗菌药物使用比例
五、卫生经济学指标
年季度临床路径指标评价表
科室名：病种名：
序号
评估指标
结果
一、效率指标
1
平均住院日（天）
2
手术病人术前平均住院日（天）
二、效果指标
3
病种死亡率（%）
4
治愈率（%）
5
好转率（%）
6
医院感染发生率（%）
7
手术病人手术部位感染率（%）
8
14日再住院率（%）
31日再住院率（%）
9
手术病人非计划重返手术室率（%）
17
单病种均次总费用
18
单病种均次总药费
19
单病种日均总费用
20
单病种抗菌药物费用比例（%）
21
单病种检查费用比例（%）
注：一式两份，一份存科室，一份交医务处。
中医临床路径表单
附件1编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。
3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。
4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。
附件2编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期序号评估指标1治疗方法 234 5治疗效果结果6症状改善 7体征改善 8理化指标9治疗周期平均住院日（天）10平均门诊治疗日（天）11实施路径后疗效临床痊愈率（%）12好转率（%）13无效率（%） 14恶化率（%） 15死亡率（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2．本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。
3．治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。
附件3编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）中医特色评估表病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1中药饮片使用率（%）2中成药使用率（%）3特色疗法使用率（%）4辨证施治率（%）5中医药治疗的比例提高情况（%）注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2．中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。
附件4编号□□□中医临床路径执行情况评估表病种名称 科室名称 医院名称病例数 填表人 日期 序号评估指标结 果1执行情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者人数出现变异的患者人数完成路径的患者人数2路径的规范性： 规范 □ 不规范 □3路径的可操作性：可操作□ 不可操作□注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
各科临床路径表单-- -全集.doc
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12 天
住院第 1-3 天
住院期间
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 进行病情初步评估
□ 评估辅助检查的结果
□ 上级医师查房
□ 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身
□ 明确诊断，决定诊治方案
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□ 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时 □ 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛
使 用解痉药
剧烈时使用解痉药
□ 中毒型菌痢：
□ 中毒型菌痢：①扩充血容量及纠正酸中毒：
1、休克型：注意积极抗体克治疗：①扩充血容
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5％碳酸氢
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
主 □ 完成病历书写
□ 完成必要的相关科室会诊
要 □ 上级医师查房
□ 签署各种必要的知情同意书
诊 □ 及时处理各种临床危重情况（如高血压、 □ 观察病情变化，及时与患方沟通
疗
严重水、电解质、酸碱失衡等）
□ 对症支持治疗
工 □ 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗
中毒症状、中毒性脑病的变化
□ 完善入院检查
□ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案
□ 完成病历书写
□ 观察药物不良反应
□ 住院医师书写病程记录
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 传染科护理常规
□ 传染科护理常规
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
□ 一/二/三级护理常规(根据病情)
临床路径表单
临床路径表单临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象:第一诊断为急性肾小球肾炎(ICD-10:N00 + B95.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日:7–12天时间住院第1天住院第2天询问病史及体格检查 ? 上级医师查房完成病历书写 ? 完成必要的相关科室会诊主 ? 上级医师查房 ? 签署各种必要的知情同意书要? 及时处理各种临床危重情况(如高血压、? 观察病情变化，及时与患方沟通诊严重水、电解质、酸碱失衡等) ? 对症支持治疗疗? 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗工方案作? 向患方交待病情长期医嘱: 长期医嘱:肾脏病护理常规 ? 肾脏病护理常规一/二级护理，卧床休息 ? 一/二级护理低盐(0.5克/天)饮食 ? 记出入量记出入液量 ? 药物治疗临时医嘱: 临时医嘱: 重 ? 急查肾功能和电解质 ? 监测肾功能、电解质点 ? 血常规，尿常规、大便常规 ? 其他医嘱:感染相关指标医 ? 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫? 可选择超声心动图、24小时动态血压、嘱指标双肾动静脉彩超24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相超声、胸片、心电图双肾超声检查主要? 入院宣教 ? 宣教护理 ? 介绍病房环境、设施和设备工作 ? 入院护理评估病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异记录护士签名医师签名住院第7–12天时间住院第3–6天 (出院日)继续对症支持治疗 ? 上级医师查房，评估一般情况、血压持续必要时肾脏穿刺平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失必要时使用其他药物等状况，明确是否出院主? 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评? 病情稳定后可出院要估是否可停止 ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书等诊 ? 肾外合并症、并发症的治疗 ? 向患者交代出院后的注意事项疗工作长期医嘱: 出院医嘱:肾脏病护理常规 ? 出院带药一/二级护理 ? 门诊随诊(肾脏专科门诊)记出入液量重 ? 药物治疗点临时医嘱: 医 ? 监测电解质、肾功能嘱 ? 其他特殊医嘱主要? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续护理? 心理与生活护理工作病情?无 ?有，原因: ?无，?有，原因: 变异记录护士签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象:第一诊断为菌痢(A03、802)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准入院日:7-12天日期住院第1-3天住院期间询问病史及体格检查 ? 上级医师查房主 ? 进行病情初步评估 ? 评估辅助检查的结果要? 上级医师查房? 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身诊? 明确诊断，决定诊治方案中毒症状、中毒性脑病的变化疗 ? 完善入院检查 ? 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案工 ? 完成病历书写 ? 观察药物不良反应作 ? 住院医师书写病程记录长期医嘱: 长期医嘱:传染科护理常规 ? 传染科护理常规一/二/三级护理常规(根据病情) ? 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 ? 根据病情调整抗生素保证足够水分、电解质及酸碱平衡? 保证足够水分、电解质及酸碱平衡高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使? 对症:高热者使刚退热药及物理降温、腹痛用解痉药剧烈时使用解痉药中毒型菌痢: ? 中毒型菌痢:?扩充血容量及纠正酸中毒:。
卫生部临床路径(附表单)
目录一、呼吸内科疾病临床路径1.1 社区获得性肺炎1.2 慢性阻塞性肺疾病1.3 支气管扩张1.4 支气管哮喘1.5 自发性气胸1.6 肺血栓栓塞症二、消化内科疾病临床路径2.1胆总管结石2.2胃十二指肠溃疡2.3反流性食管炎用2.4大肠息肉2.5轻症急性胰腺炎2.6肝硬化腹水2.7无胆管炎或胆囊炎的胆管结石2.8慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除2.9肝脓肿2.10胃恶性肿瘤2.11慢性胆囊炎2.12胆总管结石合并胆管炎2.13胆囊结石合并急性胆囊炎2.14脾破裂2.15上消化道出血2.16十二指肠溃疡出血2.17胃溃疡合并出血三、神经内科疾病临床路径3.1短暂性脑缺血发作3.2脑出血3.3吉兰巴雷综合症3.4多发性硬化3.5癫痫3.6重症肌无力3.7脑挫裂伤3.8脑梗死3.9病毒性脑炎3.10成人全面惊厥性癫痫持续状态四、心内科疾病临床路径4.1不稳定性心绞痛介入治疗4.2慢性稳定性心绞痛介入治疗4.3急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗4.4急性左心功能衰竭4.5病态窦房结综合征4.6持续性室性心动过速4.7急性ST段抬高心肌梗死4.8急性左心功能衰竭临床路径五、血液内科疾病临床路径5.1特发性血小板减少性紫癜5.2急性早幼粒细胞白血病5.2．1初治APL5.2.2 完全缓解的APL六、肾内科疾病临床路径6.1终末期肾脏病6.2狼疮性肾炎行肾穿刺活检6.3急性肾损伤6.4IgA肾病行肾穿刺活检七、内分泌疾病临床路径7.1 1型糖尿病7.2 2型糖尿病7.3 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤7.4库欣综合征7.5 Graves病八、普通外科疾病临床路径8.1急性乳腺炎8.2直肠息肉8.3门静脉高压症8.4腹股沟疝8.5下肢静脉曲张8.6血栓性外痔8.7急性单纯性阑尾炎8.8结节性甲状腺肿8.9乳腺癌九、神经外科疾病临床路径9.1颅前窝底脑膜瘤9.2颅后窝脑膜瘤9.3垂体腺瘤9.4小脑扁桃体下疝畸形9.5三叉神经痛9.6慢性硬脑膜下血肿9.7创伤性急性硬脑膜下血肿 9.8创伤性闭合性硬膜外血肿 9.9颅骨良性肿瘤9.10前窝底脑膜瘤十、骨科疾病临床路径10.1腰椎间盘突出症10.2颈椎病10.3重度膝关节骨关节炎10.4股骨颈骨折10.5胫骨平台骨折10.6踝关节骨折10.7股骨干骨折10.8股骨头坏死10.9肋骨骨折合并血气胸10.10尺桡骨干骨折10.11胫腓骨干骨折10.12股骨下端骨肉瘤10.13青少年特发性脊柱侧凸10.14强直性脊柱炎后畸形10.15胸椎管狭窄症10.16髋关节发育不良10.17退变性腰椎管狭窄症10.18锁骨骨折10.19肱骨干骨折10.20肱骨髁骨折10.21尺骨鹰嘴骨折10.22股骨髁骨折10.23髌骨骨折10.24髋关节骨关节炎10.25膝内翻10.26膝关节骨关节炎十一、泌尿外科疾病临床路径11.1肾癌11.2膀胱肿瘤11.3良性前列腺增生11.4肾结石11.5输尿管结石11. 6睾丸鞘膜积液11.7精索静脉曲张十二、胸外科疾病临床路径12.1贲门失缓和症12.3支气管肺癌12.4非侵袭性胸腺瘤12.5平滑肌瘤12.6管裂孔疝12.7肺良性肿瘤十三、心外科疾病临床路径13.1房间隔缺损13.2 室间隔缺损13.3动脉导管未闭13.4冠状动脉粥样硬化性心脏病13.5风湿性心脏病二尖瓣病变十四、妇科疾病临床路径14.1子宫腺肌病14.2 卵巢良性肿瘤14.3宫颈癌14.4输卵管妊娠14.5子宫平滑肌瘤十五、产科临床路径15.1胎膜早破行阴道分娩15.2自然临产阴道分娩15.3方案性剖宫产十六、儿科临床路径16.1轮状病毒肠炎16.2 支原体肺炎16.3麻疹合并肺炎16.4母婴ABO血型不合溶血病十七、小儿外科疾病临床路径17.1先天性巨结肠17.2先天性幽门肥厚性狭窄17.3尿道下裂17.4急性肠套叠17.5支气管肺炎17.6新生儿胎粪吸入综合征十八、眼科疾病临床路径18.1 原发性急性闭角型青光眼18.2单纯性孔源性视网膜脱离18.3共同性斜视18.4上睑下垂18.5老年性白内障18.6白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 18.7角膜裂伤临床路径18.8翼状胬肉十九、耳鼻喉科疾病临床路径19.1慢性化脓性中耳炎19.2声带息肉19.3慢性鼻－鼻窦炎19.4喉癌19.5慢性扁桃体炎19.6突发性耳聋19.7鼻出血19.8鼻中隔偏曲二十、口腔科疾病临床路径20.1舌癌20.2唇裂20.3腭裂20.4下颌骨骨折20.5下颌前突畸形20.6腮腺多形性腺瘤20.7乳牙中龋20.8乳牙慢性牙髓炎20.9个别乳磨牙早失20.10复发性口腔溃疡20.11口腔扁平苔癣20.12口腔念珠菌病二十一、皮肤科疾病临床路径21.1带状疱疹21.2皮肌炎/多发性肌炎21.3寻常型天疱疮21.4重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹二十二、肿瘤科疾病临床路径22.1甲状腺癌22.2结肠癌22.3胃癌22.4原发性肝癌22.5直肠癌22.6食管癌22.7甲状腺良性肿瘤二十三、肛肠科疾病临床路径23.1肛瘘23.2肛裂社区获得性肺炎临床路径〔2021年版〕一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。
骨科临床路径表单汇总.doc
目录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 (2)强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 (5)颈椎病（脊髓型）临床路径表单 (8)胸椎管狭窄症临床路径表单 (11)腰椎间盘突出症临床路径表单 (14)退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 (18)髋关节发育不良临床路径表单 (21)髋关节骨关节炎临床路径表单 (24)肱骨干骨折临床路径表单 (28)肱骨髁骨折临床路径表单 (32)尺骨鹰嘴骨折临床路径表单 (34)尺桡骨干骨折临床路径表单 (36)股骨头坏死临床路径表单 (38)股骨颈骨折临床路径表单 (41)股骨干骨折临床路径表单 (45)股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单 (49)股骨髁骨折临床路径表单 (52)髌骨骨折临床路径表单 (55)膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 (58)膝关节骨关节炎临床路径表单 (61)重度膝关节骨关节炎临床路径表单 (64)胫骨平台骨折临床路径表单 (66)胫腓骨干骨折临床路径表单 (69)踝关节骨折临床路径表单 (72)青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1）行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：颈椎病（脊髓型）临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天胸椎管狭窄症临床路径表单适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3: 81.05）。
临床路径评估指标汇总表
临床路径评估指标汇总表本文档将汇总临床路径评估指标，以便于评估患者的病情和治疗进展的关键指标。
A. 诊断指标1. 确诊时间：记录患者被确诊为某种疾病的时间。
2. 病情初始评估：- 主要症状：记录患者主要的症状表现。
- 体格检查结果：记录患者的体格检查结果，如体温、血压等。
- 实验室检查结果：记录患者的实验室检查结果，如血液检查、尿液检查等。
3. 病情分析：- 确定疾病类型：对患者的病情进行分析，确定疾病的类型。
- 疾病严重程度：评估患者疾病的严重程度。
B. 治疗指标1. 治疗方案选择：- 药物治疗：记录患者采用的药物治疗方案。
- 手术治疗：记录患者是否需要进行手术治疗。
- 其他治疗措施：记录患者采用的其他治疗措施，如物理治疗、放疗等。
2. 治疗效果评估：- 病情改善情况：评估患者的病情改善情况。
- 不良反应：记录患者是否出现不良反应。
3. 康复评估：- 功能恢复情况：评估患者的日常生活功能是否恢复。
- 生活质量评估：评估患者的生活质量是否得到改善。
C. 随访指标1. 随访计划制定：- 随访频率：确定患者的随访频率。
- 随访方式：确定患者的随访方式，如门诊随访、电话随访等。
2. 随访结果记录：- 病情动态：记录患者病情的变化情况。
- 治疗效果评估：评估患者在随访期间的治疗效果。
3. 随访建议：- 需要调整治疗方案：根据患者的随访结果，提出调整治疗方案的建议。
- 康复保健指导：提供康复保健方面的指导建议。
以上是临床路径评估指标的汇总表，通过评估这些关键指标，可以全面了解患者的病情和治疗进展情况，并为患者提供相应的治疗和随访建议。
临床路径、单病种督查表.docx
附件 1临床路径管理试点工作试点医院评估表一级指标二级指标1. 组织机构（8 分）医院试点工作组织落实情况(40 分)2. 制度建立（8 分）标准（1）医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工作领导小组。
（2）建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试点工作中出现的问题，保障试点工作正常运行。
（1）领导小组制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制。
（2）临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。
评价方法查阅文件资料、座谈会查阅文件资料、座谈会分值得分扣分理由44443. 管理评估（1）有试点工作管理及评估方案。
查阅资料、1（14 分）（2）医院有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。
（3）定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。
（4）定期开展自评工作并有记录。
（5）积极配合综合复评工作。
（1）领导小组人员学习过相关试点文件，熟悉试点方案4.人员管理及相关要求。
（6 分）（2）相关试点科室医务人员接受过相关试点文件的学习培训，熟悉试点方案及相关要求。
（1）建立试点文件及相关材料档案。
5.资料管理（2）相关部门保留有工作记录、临床路径资料与医疗文（4 分）书。
试点科室 6. 组织情况（1）试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由具体实施（12 分）科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员。
查阅病历记录、查阅工作记录、查阅文件资料、问卷调查、座谈会查阅文件资料查阅资料、实地考察、226333222情况(60 分)（2）试点科室建立有效的工作协调机制和工作制度。
（3）根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。
（4）提供临床路径管理试点所需工作条件和必备设施。
（5）组织试点工作方案培训，全体人员了解试点工作意义，积极配合试点工作。
（1）在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。
临床路径表单
临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象:第一诊断为急性肾小球肾炎(ICD-10:N00 + B95.5) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准住院日:7–12天时间住院第1天住院第2天? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房? 完成病历书写 ? 完成必要的相关科室会诊主 ? 上级医师查房 ? 签署各种必要的知情同意书要 ? 及时处理各种临床危重情况(如高血压、? 观察病情变化，及时与患方沟通诊严重水、电解质、酸碱失衡等) ? 对症支持治疗疗 ? 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗工方案作 ? 向患方交待病情长期医嘱: 长期医嘱:? 肾脏病护理常规 ? 肾脏病护理常规? 一/二级护理，卧床休息 ? 一/二级护理? 低盐(0.5克/天)饮食 ? 记出入量? 记出入液量 ? 药物治疗临时医嘱: 临时医嘱: 重 ? 急查肾功能和电解质 ? 监测肾功能、电解质点 ? 血常规，尿常规、大便常规 ? 其他医嘱:感染相关指标医 ? 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫? 可选择超声心动图、24小时动态血压、嘱指标双肾动静脉彩超? 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相? 超声、胸片、心电图? 双肾超声检查主要? 入院宣教 ? 宣教护理 ? 介绍病房环境、设施和设备工作 ? 入院护理评估病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异记录护士签名医师签名住院第7–12天时间住院第3–6天 (出院日)? 继续对症支持治疗 ? 上级医师查房，评估一般情况、血压持续? 必要时肾脏穿刺平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失? 必要时使用其他药物等状况，明确是否出院主 ? 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评? 病情稳定后可出院要估是否可停止 ? 完成出院记录、病案首页、出院证明书等诊 ? 肾外合并症、并发症的治疗 ? 向患者交代出院后的注意事项疗工作长期医嘱: 出院医嘱:? 肾脏病护理常规 ? 出院带药? 一/二级护理 ? 门诊随诊(肾脏专科门诊)? 记出入液量重 ? 药物治疗点临时医嘱: 医 ? 监测电解质、肾功能嘱 ? 其他特殊医嘱主要? 观察患者病情变化 ? 指导患者办理出院手续护理? 心理与生活护理工作病情?无 ?有，原因: ?无，?有，原因: 变异记录护士签名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象:第一诊断为菌痢(A03、802)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:住院日期: 年月日出院日期: 年月日标准入院日:7-12天日期住院第1-3天住院期间? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房主 ? 进行病情初步评估 ? 评估辅助检查的结果要 ? 上级医师查房 ? 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身诊 ? 明确诊断，决定诊治方案中毒症状、中毒性脑病的变化疗 ? 完善入院检查 ? 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案工 ? 完成病历书写 ? 观察药物不良反应作 ? 住院医师书写病程记录长期医嘱: 长期医嘱:? 传染科护理常规 ? 传染科护理常规? 一/二/三级护理常规(根据病情) ? 一/二/三级护理常规(根据病情)? 抗菌药物 ? 根据病情调整抗生素? 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 ? 保证足够水分、电解质及酸碱平衡? 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 ? 对症:高热者使刚退热药及物理降温、腹痛用解痉药剧烈时使用解痉药? 中毒型菌痢: ? 中毒型菌痢:?扩充血容量及纠正酸中毒:。
二级医院临床路径测算
急性单纯性阑尾炎临床路径一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.诊断明确者，建议手术治疗；2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。
1.血常规15元、尿常规11元、血糖5元；2.凝血功能70元、肝功能46元、肾功能27元、离子28元；3.感染性疾病筛查（乙肝25元、丙肝15元、艾滋病40元、梅毒20元等）；4.心电图20元；5.胸透或胸部X光片26元6.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、腹部超声检查、妇科检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3.如手术时间超过4小时，加用1次；4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
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临床路径评估表
15实施临床治愈例数
16路径好转例数
17后疗无效例数
18效死亡例数
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病例。
本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中
医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。
如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方
3. 法名称并进行疗效统计；如联合采用 2 种或 2 种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量
统计病例数量，并进行疗效统计。
治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/ 出路径标准进行具体填写。
4.序号 10-18 均填写入径病例总数的相关统计数据
5.“单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；
其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。
附件 3
中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表
路径名称科室名称医院名称
路径对应标准中医病名TCD 代码
路径对应标准西医病名ICD 代码（ 6 位码）
出径例数填表人日期
序号评估指标结果
1 中药饮片使用率（ %）出径组 % 非入径组 %
2 中成药使用率（ %）出径组 % 非入径组 %
3 特色疗法使用率（ %）出径组 % 非入径组 % 4中医药治疗的比例提高情况（ %）
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病例。
“中药饮片使用率”、“中成药使用率” 、“特色疗法
使用率”均需统计中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例使用比例情况
3.中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。
附件 4
中医临床路径费用评估表
路径名称科室名称医院名称
路径对应标准中医病名TCD 代码
路径对应标准西医病名ICD 代码（ 6 位码）
出径例数填表人日期
一、临床路径相关指标横向比较统计表
病
例
完成路径病例同病种非入径同病种本地西平类
型
均（出径病例）病例医治疗病例费
用
单病种均次费用
（元）
总费用（元）
药中草药费（元）——
费中成药费（元）——西药费（元）
治总费用（元）
疗
费中医治疗费（元）——
耗材费（元）
平均住院日（天）
二、出径病例费用分析统计表
序号评估指标结果
1单病种次均费用（总费用）
2单病种日均费用（总费用）
3单病种治疗费用比例（ %）
4单病种药物费用比例（ %）
5单病种中药费用占药物费用比例（ %）
6单病种中医特色疗法费用比例（ %）
7单病种耗材费用比例（ %）
8单病种检查费用比例（ %）
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对出径病例。
表一中“单病种均次费用”为试点病种所有完成路径病
例、同期同病种非入径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费用
值，“药费”、“治疗费”、“耗材费”均为单病种均次费用的结构分解
3.中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。
4.中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。
5.表二项目 3—8 指单病种次均费用所占比例。
附件 5
中医临床路径患者满意度统计表
路径名称科室名称医院名称
路径对应标准中医病名TCD 代码
路径对应标准西医病名ICD 代码（ 6 位码）
入径例数填表人日期
序号评估项目满意度
1 本次治疗费用合理例一般例不合理例
2 本病治疗疗程满意例比较满意例不满意例
3 本次治疗效果满意例比较满意例不满意例
4 接受本路径情况接受例不完全接受例不接受例
5 对诊疗服务的评价满意例比较满意例不满意例6其他意见与建议
注：
1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
2.本表针对入径病历，填写统计病例绝对数
3.治疗费用合理与否是指过高或过低。
4.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。