二级医院住院病历质量检查评分表完整版本
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
二级医院住院病历质量检查评分表完整版本
住院病历质量检查评分表（2016版）病上级医师查房记录61. 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2. 每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
3. 疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1. 主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣1分；每周查房记录少于2次扣1 分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
2. 缺副高以上医师查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。
3. 疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。
1.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针程对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。
2.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记12.未按规定常规记录病程扣1分/处；病情变化、新的阳性发现须有处次，病情稳定至少每3天1次。
病情变化及时记录。
病记理记录，如缺扣1分/处；病情危重者记录不及时扣2分；医护记录日危（重）应及时通知家属。
不一致者扣1分。
常 3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分3.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。
病析其临床意义，有处理措施、效果观察。
病 4.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣1分/处。
无使用或更改录H 口18 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注程抗生素理由扣1分，应用不规范扣0.5分；手术预防应用抗生素不规范扣意事项及效果。
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
住院病历质量检查评分表
住院病历质量检查评分表住院病历质量检查评分表项目内容标准分扣分标准住院病人无门诊病历扣l分应有而无各项记录每缺一项扣5分．10除急诊手术外无术前讨论扣10分实得分应有的会诊记录、、转出、转入记录、术前其它小结与术后记录、手术记录、出院记录、死记录亡记录齐全。
阶段小结12月一次，慢性病可2-3月一次体温表项目填写完整，点线整齐，按要求及时整理医嘱，转科、术后医嘱应有标题，过敏试验的标记清楚；应有护理常规、护理等体温表填写缺一项扣1分，点线不整扣1分，无整理医嘱，转科记录、术后医嘱各扣l分，无过敏试验记录扣l分，无护15理常规、护理等级、治疗饮食各扣l分，护理质重症护理记录不全、不及时各扣1分，楣检员签名：栏填写不全、缺一项、无护士签名各扣1分护理级，治疗饮食，重危护理记录完整及时，护文件理文件楣栏填写完全，有护士签名病历文字简明、准确，整洁无涂改，字迹端正不记录潦草，无不正规简化语5酌情扣分科主任意见及签名：得分：检查日期：年月日说明：一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分，护理部份占15分。
总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。
未完全达到扣分标准者可酌情扣分。
五、质控要求甲级病历才能归案，乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。
六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。
住院病历质量检查评分表科别:患者姓名：住院号：经治医师:科／院级医疗质检者签名:实得总分：病历质量等级：甲()、乙()、丙()项目内容标准分扣分标准漏填、缺一项扣1分超过24小时完成扣5分实得分首页有项必填病历楣栏项目齐全及病历在入院后24小时内完成(要求记至时、5楣栏分)简明扼要不超过20字体现出：症状(无症状时可用体征)十主诉(部位)+时间能导致第一诊断症状不用诊断名词与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展变化过程，重点突出。
病历质量检测评分表
病史、体征、辅助检查、病例特点、诊断、处理、签名。每漏一项扣2分。
其
他5分
医嘱及体温单
5分
医嘱不合理，停、改不符合规定，一次扣2分。体温单缺或者涂改一次扣1分。
准确性30分
1、入院第一诊断含修正诊断与出院第一诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
2、诊断依据与诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
3、治疗措施与诊断及病情符合情况：完全不需要扣3分，需要而未用扣4分，错用重要药物扣10分。
4、辅助检查与诊断关系：完全不需要扣3分，需要而未做扣5分.
5、医嘱护理级别与实际护理级别：不符合扣3分，大致符合扣1分。
整洁性
10分
要求字迹清楚、语句通顺、排列及粘贴整齐。
1、有一个污点、墨点扣0.5分。
2、病历未按顺序排列扣2分。
经治医师：科室主任或主治医师：
3、化验报告单粘贴不整齐扣1分。
4、语句不通顺、未用医学术科系统病历：现病史6分，查体8分，病程记录16分，手术记录5分，麻醉记录3分
2、有下列情况之一者为丙级病历：a、总分为70分。b、字迹潦草、辨认困难。C、病历有剪裁、补贴。d、将患者姓名张冠李戴。e、内容残缺不全、遗漏项目在9以上，或虽在9个内，但对诊断治疗有重大影响。f、有较重大的诊断治疗错误。
病历质量检测评分表
患者姓名：住院号：科室：总分：等级：
完
整性
60
分
病历
史
35
分
检查项目及评分标准
评分
病历首页一般
项目8分
每缺或错一项扣2分，扣完为止
出院记录3分
每缺或错一项扣1分，扣完为止
主诉3分
就诊主要症状及时间，缺一部分扣1.5分，不确切扣1.5分
医院住院病历质量检查评分表(2018版)
医院住院病历质量检查评分表（2018版）
科室： 主管医师： 经治医师： 患者姓名： 住院号： 得分：
备注： 本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
总分为 分，按检查要求与评分说明分别评。
再入院、入院不足 小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
单项否决指标计分时扣 分，不累积扣分。
评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
评分 分以下为乙级病历， 分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期
。
住院病历质量检查评分表.doc
附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项否决；1.患者的基本信息填写完整、正确。
2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
2. 不完整、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。
5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣16. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
6. 不完整、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。
7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。
书写入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。
未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。
时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣分/ 项。
项目入简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。
称（病理确诊、再入院除外）。
记1. 1. / 次。
录发病情况。
发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。
演变与伴随症状；缺扣分/ 处。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
医院住院病历质量检查评分表(2018版)
医院住院病历质量检查评分表（2018 版）科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完病历首页81. 医院和患者的基本信息填写完整、正确。
2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。
6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
7. 省五项填写完整。
8. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
整扣0.5 分/ 处；2. 不完整、不正确扣0.5 分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，入院病情未填写扣0.5 分/ 处；4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣0.5 分；5. 主手术/ 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，其余项目不符合扣0.5 分/ 处；6. 不完整、错误扣0.5 分/ 处；7. 不完整、错误扣 1 分/ 处；8. 1 0.5 1项目填写不符合基本要求扣分，填写不完整酌扣～分；书写时限入院记录于患者入院24 小时内完成。
未在24 小时内完成单项否决。
一般项目 1 书写规范，要求10 项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5 分/ 项。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分；持续时间不准确扣0.5 主诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
分，无近况描述扣0.5 分。
入现病史 6 院1. 发病情况。
2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
住院病历质量评分表
交（接）班记录有缺陷
-2/次
转科记录
转科病人缺转出或转入记录
-5/乙级
转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录
-2/处
未在规定的时间内完成转入（出）记录
-1/处
阶段小结
住院超过30天无阶段小结
-5/乙级
阶段小结有缺陷
-2/处
会诊记录
有会诊缺会诊记录或会诊记录超时
-2/次
会诊记录有缺陷
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
重要的治疗措施未记录
-2/处
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况
未在患者住院8小时内完成首次病程记录
-5/乙级
诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊
-2/项
鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分
-2/项
诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排
-2
首次病程记录有其他缺陷
-1/处
日常病程记录
缺日常病程记录
-5/乙级
重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。
医院住院病历质量评分标准表(标准版)
4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史(女病人应有月经史，已婚者应有婚育史)。
5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。
6、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。
2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
5分Байду номын сангаас
26、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期
5分
(乙级病历)
17、血型漏填
2分
18、输血品种或输血量填写错误或漏填
2分
19、输血反应填写错误或漏填
2分
20、抢救次数，抢救成功次数未实际情况填写
1分
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写
0.5分
22、麻醉方式错填或漏填
2分
23、切口愈合错填或漏填
1分/项
24、手术操作名称错填
5分/项
25、手术操作名称漏填
10、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要症状和阳性体征门诊主要的化验及各种特检的结果
11、入院诊断:(1)、主要诊断(病因、解剖、病理生理)。(2)、次要诊断(包括并发症)。(3)、待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。(4)、诊断明确时，可无修正诊断。
12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案(治疗原则、主要措施、主要药物等)。
2分/项
9、诊断符合情况未按实际情况填写
1分/项
10、入出院情况填写错误或遗漏
二级医院住院病历质量检查评分表版
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
5.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
6.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
1.信息不正确或不完整扣0.5分/处；
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。
6.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。
8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。
有创诊疗
操作记录
3
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
住院病历质量检查评分表
附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日校正版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及原因1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项反对；1.患者的基本信息填写圆满、正确。
2. 住院的路子、时间、科别等填写圆满、正确。
2. 不圆满、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊疗填写错误扣 2 分，病理诊疗漏填扣 2 分，其他诊疗填写不3. 诊疗正确、圆满、规范，编码切合要求。
圆满、编码不切合要求扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写圆满、正确。
8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写圆满、编码切合要求。
5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不圆满扣16. 离院方式及昏迷时间填写圆满、正确。
分 / 处，手术编码不切合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写切合基本要求，其他项目填写圆满。
6. 不圆满、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。
7. 项目填写不切合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。
书写住院记录于患者住院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。
未在 24 小时内完成单项反对；未及时打印扣 2 分。
时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、正确。
出缺项或不正确，扣分/ 项。
项目入简短简要不高出20 个字，能导出第一诊疗；原则不用诊疗名院主诉 2 在病史中发现主诉不切合要求扣 2 分。
称（病理确诊、再住院除外）。
记1. 1. / 次。
录发病情况。
发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊疗意义的资料和按发生的先后序次描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度以及现病史 6 陪同症状。
演变与陪同症状；缺扣分/ 处。
住院病案质量评分表及细则
住院病案质量评分表姓名：科别：床号：住院号：病区：病历内容科室自评医院评分一、首页及楣栏（5 分）二、入院记录（ 20分）1 ．首次病程录（6 分）2．上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）（10 分）三、病程 3 ．一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会记录 40诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记分录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（12分）4．围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12 分）四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8 分）五、医疗知情同意书和委托书（10 分）六、医嘱、辅助检查、体温单（12 分）七、其他书写基本要求（5 分）合计总分： 100 分科室评分：医院评分：分分科室评定人签名：医院评定人签名：住院病历质量评分细则（总分100 分）（一）病案首页： 5 分书写项检查要求目各项目填写病案首完整、正确、页规范扣分分值扣分标准/ 评级首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血2型等重要信息错写或漏写诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/ 处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录：20 分书写项目检查要求入院记录由执业医师在患者入院后24 小时入院记录内完成。
书写形式符合要求扣分分值扣分标准/ 评级缺入院记录（或未在24 小时丙级内完成）或非执业医师书写书写形式不符合要求11.一般2.项目2.主诉3.现病史填写齐全、准确（ 1）不超过20 个字，能导出第一诊断（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
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及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既 往 史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
2.缺副高以上医师查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。
日常病程
记 录
18
1.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
2.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。
现 病 史
5
1.发病情况。
2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。
1.信息不正确或不完整扣0.5分/处；
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣1分；每周查房记录少于2次扣1分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
6.不完整、错误扣0.5分/处；
入 院 记录
书写时限
入院记录于患者入院24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
一般项目
1
书写规范，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
主 诉
2
简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。
诊 断
4
1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。
2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
病
程
记
录
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
住院病历质量检查评分表（2016版）
项目
分值
检 查 要 求
评 分 说 明
扣 分
扣分原因
病历首页
6
1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。
2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
6.离院方式及昏迷时间填写点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
1.未在8小时内完成扣0.5分。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣1分。
3.需写诊断依据及鉴别诊断，如缺分别扣1分，如不全面扣0.5分。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。
1.记录不规范扣0.5分。
2.记录不规范扣0.5分/处。
3.不规范扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规范。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。
1.缺项扣0.5分/项；
2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。
1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣0.5分/处。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
首次病程录
6
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
5.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
6.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
缺项扣0.5分/项。
个 人 史
婚 育 史
月 经 史
家 族 史
3
1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。
2. 未按规定常规记录病程扣1分/处；病情变化、新的阳性发现须有处