医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表示例

本人身份：
现役军人：
联系地址：
邮编编码：
单位电话：
家庭电话：
手机：
证书类型：
执业助理医师资格获得证书年月：
执业助理医师资格证书编码：
执业助理医师注册年月：
执业助理医师执业证书编码：
如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格: □是 □否
本人签字：年月日
本人承诺：
1.以上所填报信息全部真实准确，信息不再进行修改。
2.所持身份证件在考试期间有效。
3.了解并遵守《医师资格考试违纪违规处理规定》。本人签字：年月日
考点审核意见：பைடு நூலகம்署意见
审核人签名：报名点审核员签署考点负责人签名：考点审核员签署
考点盖章：加盖考点印章年月日
考区审核意见：
审核人签名：
考区盖章：年月日
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表示例
考区代码
考点代码
类别
加试科目
序列号
报名点审核通过后生成
考区：
考点：
姓名：
性别：
证件类型：
民族：
证件编号：
出生日期：
国籍：
累计报考次数：
报考学历：学制：
学习形式：
毕业学校：
毕业专业：
毕业年月：
毕业证书编号：
在岗情况：
工作单位所在行政区域：
工作单位名称：单位隶属：

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表事档案医师资格考试试用期考核证明报名编号：1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。

自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。

（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。

（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。

（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。

报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。

二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。

三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。

四、合格线划定：考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。

医师资格授予申请表

申请授予医师资格审核表
姓名：
申请授予级别：
申请授予类别：
填表时间：年月日
填表说明
1.本表仅限医师资格考试成绩合格，申请授予医师资格人员填写。

2.经审核合格，授予医师资格的，存入申请人人事档案。

3.本表由省卫生厅统一编制，考生可自行打印的申请表（注：A4纸双面打印）。

4.一律用黑色钢笔或水笔填写，书写工整，字迹要端正清楚，不得涂改。

5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

6.申请授予医师资格级别及类别代码
二O一六年申请授予医师资格审核表
注：此表存申请人人事档案
注：医师资格证书编码及备注栏由省级卫生行政部门填写。

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》填写说明

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》----填写说明考生要对照《考生报名代码手册》，按照“《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》填写说明”和考点提供的《报名信息代码手册》填写《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》并贴照片。

考务工作人员不得代考生填报。

1、表中包括：实践技能考试准考证号、考区、考点、姓名、有效身份证明号码、性别、民族、行政区划、考生来源、出生日期、报考类别最高学历、毕业系（或专业）、毕业年月、接受教育办学类型、毕业学校、毕业证书编号、报考类别、试用期岗位类别、报考次数、是否助理医师、工作（试用）单位及登记号、通讯地址、联系电话、邮编、单位所属、单位系统和是否申请授予所报考的医师资格共27个信息字段。

2、填写要求（1）《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》中姓名、工作（试用）单位名称、通讯地址三项只须填写规范名称，军队考生不用填写通讯地址；有效身份证明、出生日期、毕业年月、毕业证书编号、报考次数、工作（试用）单位登记号、联系电话、邮编等八项须填写相应数字；其他各项同时填写规范名称及相应代码。

规范名称和相应代码详见《医师资格考试报名信息代码手册》。

（2）具体项目填写说明： 1）有效身份证明号码：指身份证（含临时身份证）号码，身份证号码不足18位的由左向右逐一填写；军官证（含文职干部证）号码中的汉字部分由《医师资格考试报名信息代码手册》“单位系统代码”中相应的代码替代，并与后面的阿拉伯数字连在一起，由左向右逐一填写, 例如：考生单位系统为“总后勤部”，代码为“22”，军官证号码为“后字第”，此栏应填写为“98”；外籍与台湾、香港、澳门考生填写护照或其来往大陆的有效证件编号。

2）行政区划指考生工作（试用、实习）单位所在地所属行政区划。

按《医师资格考试报名信息代码手册》所提供的行政区划代码进行填写，需分别填写行政区划中文名称和代码。

3）考生来源指考生是来源于内地、台湾、香港、澳门或其他国家。

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

3、了解并遵守《医师资格考试违纪违规处理规定》。
本人签字：
年月日
考点审核意见：
审核人签名：考点负责人签名：
考点盖章：
年月日
考区审核意见：
审核人签名：
考区盖章：
年月日
现役军人：
联系地址：
邮政编码：
单位电话：
家庭电话：
手机：
证书类型：
执业助理医师资格获得证书年月：
执业助理医师资格证书编码：
执业助理医师注册年月：
执业助理医师执业证书编码：
如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：是否
本人签字：
年月日
本人承诺：
1、以上所报写信息全部真实准确，信息不再进行修改。
2、所持身份证件在考试期间有效。
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表
考区代码
考点代码
类别
加试科目
序列号
审核通过后生成
考区：
考点：
照
片
姓名：
性别：
证件类型：
民族：
证件编号：
出生日：
国籍：
累计报考次数：
报考学历：学制：
学习形式：
毕业学校：
毕业专业：
毕业年月：
毕业证书编码：
在岗情况：
工作单位所在行政区域：
工作单位名称：单位隶属：
本人身份：

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

附件1：医师资格考试报名暨授予医师资格申请表事档案附件2：医师资格考试试用期考核证明报名编号：1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件3：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件4：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。

自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。

（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。

（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。

（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。

报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。

二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。

三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。

四、合格线划定：考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表事档案医师资格考试试用期考核证明报名编号：1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。

自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。

（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。

（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。

（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。

报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。

二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。

三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。

四、合格线划定：考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表

遗失补办申请表
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
遗失补办申请材料目录
一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表（一式二份）
二、个人申请书（需有申请人手写签名）
三、原《医师资格证》复印件
四、身份证复印件
五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）
六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张
注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。

2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。

3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。

4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表【模板】

《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请材料目录
一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请
表（一式二份）
二、个人申请书（需有申请人手写签名）
三、原《医师资格证》复印件
四、身份证复印件
五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）
六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张
注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。

2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。

3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。

4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-附件1：医师资格考试报名暨授予医师资格申请表注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案附件2：医师资格考试试用期考核证明报名编号：：涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件3：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件4：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。

自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。

（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。

（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。

（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。

报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 (2)

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表1. 背景介绍医师资格考试是中国医疗行业的重要考试之一，是评估医务人员专业能力和医疗服务质量的重要方式。

医师资格考试的合格与否，直接关系到医生是否具备从事临床医疗工作的资格和能力。

为了规范医师资格考试的报名和申请流程，保证医务人员的专业水平，将在此提供医师资格考试报名暨授予医师资格申请表的具体要求和填写方法。

2. 报名要求医师资格考试的报名要求如下：•具备中华人民共和国国籍；•年满18周岁；•取得医学相关专业本科毕业证书；•取得中华人民共和国执业医师资格证书；•无违法违纪行为记录。

3. 报名流程医师资格考试的报名流程如下：1.在规定时间内，填写并提交医师资格考试报名暨授予医师资格申请表；2.缴纳报名费用，获取报名凭证；3.在指定的考试时间地点参加医师资格考试。

4. 医师资格考试报名暨授予医师资格申请表填写要求医师资格考试报名暨授予医师资格申请表的具体要求如下：4.1 个人基本信息•姓名：填写真实姓名；•性别：填写性别；•出生日期：填写出生日期；•政治面貌：填写政治面貌；•证件类型：填写证件类型，如身份证、护照等；•证件号码：填写证件号码；•联系电话：填写联系电话；•邮箱：填写邮箱地址；•紧急联系人及电话：填写紧急联系人的姓名和电话号码。

4.2 教育经历填写就读的医学相关专业的学校名称、专业名称、学位、毕业时间等信息。

4.3 医师资格证书填写取得的中华人民共和国执业医师资格证书的证书编号、执业单位等信息。

4.4 违法违纪记录填写是否有违法违纪行为记录，如有，请提供相关证明材料。

4.5 其他填写其他个人信息，如志愿服务经历、科研成果、职称评定等。

5. 注意事项•填写申请表时，请务必保证所填写信息真实有效；•如有需要，可附上相关的证明材料副件；•提交申请材料后，请耐心等待审核结果；•对于不符合报名要求的申请，将不予受理。

以上就是医师资格考试报名暨授予医师资格申请表的相关要求和填写方法，请考生按照要求认真填写申请表，并在规定时间内提交。

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

附件1：医师资格考试报名暨授予医师资格申请表事档案附件2：医师资格考试试用期考核证明改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件3：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件4：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。

自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。

（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。

（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。

（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。

报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。

二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。

三、考试形式：和全国医师资格考试相同，包括实践技能考试和医学综合笔试。

四、合格线划定：考试结束后，卫生部医师资格考试委员会确定建议合格分数线后，四川省医师资格考试领导小组根据本地实际情况，结合建议合格分数线，划定本省合格分数线报卫生部备案后实施。

执业医师报名申请表

执业医师报名申请表执业医师报名申请表
个人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
户籍所在地：
联系电话：
电子邮箱：
现居住地：
教育背景：
毕业院校：
所学专业：
学位：（本科/硕士/博士）
毕业时间：
学习形式：（全日制/非全日制）
学历证书编号：
专业技能：
医师执业证书编号：
所获医师资格证书：
医学专业考试成绩：
医疗卫生管理考试成绩：
工作经历：
工作时间：
工作单位：
工作岗位：
职称：
工作内容：
自我评价：
（此处可列举个人能力、特长等）
申请职位：
（填写所申请的执业医师岗位）
其他附件：
（如果有其他可补充的附件，例如推荐信、证明材料等，可在此列举）。

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表

医师资格考试报名暨授予医师资格申请表Revised on November 25, 2020附件1：医师资格考试报名暨授予医师资格申请表注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案附件2：医师资格考试试用期考核证明效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件3：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间不够填写，可另附页。

附件4：应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校_______专业。

自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件5：报考乡镇执业助理医师知情同意书一、考试对象：（一）2013年8月31日前进入乡镇卫生院。

（二）符合《医师资格考试报名规定（2014版）》。

（三）所在乡镇卫生院无执业（助理）医师，或执业（助理）医师数量不能满足工作需要。

（四）已与该乡镇卫生院签订合同，保证获取资格后在该乡镇卫生院执业至少5年。

报考乡镇执业助理医师资格考试的考生，不能同时报考全国统一医师资格考试。

二、考试类别：考试设临床和中医（有规定学历）2个类别。