医保病人自费项目知情同意书.docx
患者自费检查项目知情同意书
患者自费检查项目知情同意书尊敬的患者/法定代理人：感谢您选择我们的医疗服务。
为确保您充分了解并同意接受自费检查项目，我们特提供以下知情同意书，请您仔细阅读，并在充分理解后签字确认。
一、检查项目概述- 项目名称：[请填写具体的检查项目名称]项目名称：[请填写具体的检查项目名称]- 目的：此检查旨在帮助医生更准确地诊断您的病情，制定合适的治疗方案。
目的：此检查旨在帮助医生更准确地诊断您的病情，制定合适的治疗方案。
- 适用范围：[请描述该项目适用的病情或人群]适用范围：[请描述该项目适用的病情或人群]- 检查过程：[简要描述检查过程，包括可能的不适感、时长等]检查过程：[简要描述检查过程，包括可能的不适感、时长等]- 结果解读：[说明谁将解读检查结果，以及结果如何通知患者]结果解读：[说明谁将解读检查结果，以及结果如何通知患者]二、检查风险与可能的副作用- 常规风险：大多数检查都有一定的风险。
[请描述常规风险，如辐射剂量、疼痛等]常规风险：大多数检查都有一定的风险。
[请描述常规风险，如辐射剂量、疼痛等]- 特殊风险：[请描述此检查可能特有的风险]特殊风险：[请描述此检查可能特有的风险]- 副作用：[请描述可能出现的副作用，如短暂不适、过敏反应等]副作用：[请描述可能出现的副作用，如短暂不适、过敏反应等]三、检查的必要性及替代方案- 必要性：[请解释为什么此检查是必要的，是否有其他方法可以替代]必要性：[请解释为什么此检查是必要的，是否有其他方法可以替代]- 替代方案：[如果有的话，请说明其他可能的检查或治疗方法]替代方案：[如果有的话，请说明其他可能的检查或治疗方法]四、同意书确认我/我代表患者已经充分了解并同意接受上述自费检查项目。
我明白并同意以下事项：- 我/患者已被告知此项检查的目的、过程、可能的风险与副作用。
- 我/患者已被告知此项检查的必要性及可能的替代方案。
- 我/患者同意医生根据检查结果制定治疗方案。
医保自费知情同意书范文
医保自费知情同意书范文英文回答：Self-Pay Informed Consent for Medical Treatment.I, the undersigned, being of sound mind and body,hereby willingly and voluntarily consent to receive medical treatment from [Name of Healthcare Provider] for thepurpose of [Purpose of Treatment]. I understand that the following are the risks and benefits of the proposed treatment:Risks:[List of potential risks associated with the treatment]Benefits:[List of potential benefits associated with the treatment]I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers from [Name of Healthcare Provider] about the proposed treatment, including the risks and benefits thereof. I understand that I have the right to refuse treatment or to withdraw my consent at any time. I also understand that I may be financially responsible for any costs associated with the treatment, including but not limited to the cost of medications, tests, and procedures.I hereby release [Name of Healthcare Provider] from any and all liability for any injury or damage that may result from the proposed treatment, except in the event of gross negligence or willful misconduct.In witness whereof, I have hereunto set my hand and seal this [Date].Signature of Patient:___________________________。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
自费病患医疗项目知情同意书
自费病患医疗项目知情同意书
尊敬的病患：
您好！在您参与自费病患医疗项目前，我们需要您签署本知情
同意书，请您仔细阅读以下内容：
1. 目的
本知情同意书旨在向您提供有关自费病患医疗项目的相关信息，并确保您充分了解该项目的内容、风险和可能的结果。
2. 项目描述
自费病患医疗项目是一项提供特定医疗服务的项目，您可以按
需选择参与。
该项目的详细描述、服务范围、价格以及可能的效果
已经向您做了介绍，您也已经了解并同意接受该项目的服务。
3. 风险和责任
在参与该项目期间，可能存在一定的风险和责任。
尽管我们将
尽力提供高质量的医疗服务，但不能完全保证所有可能的风险和并
发症的发生。
您应该充分了解和考虑可能存在的风险，并自行承担参与该项目所产生的责任。
4. 信息保密
为了保护您的个人隐私和医疗信息，我们将严格遵守相关法律法规，并采取必要的措施保护您的隐私。
您的个人信息和医疗记录将只用于项目提供相关服务，并不会泄露给未经授权的第三方。
5. 知情同意
我已经详细阅读并理解了自费病患医疗项目的相关信息、风险和责任，并自愿参与该项目。
我同意按照规定支付相关费用，并愿意承担参与该项目所产生的责任。
此致
病患签名：____________________
日期：___________________。
医疗自费知情同意书
医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。
一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。
2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。
五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。
2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。
3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。
请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。
患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。
]。
自费知情同意书
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）：
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明ห้องสมุดไป่ตู้。
邯郸仁祥医院
使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目。
医疗保险参保人员个人支付项目知情同意书
医疗保险参保人员个人支付项目知情同意
书
背景
尊敬的医疗保险参保人员，为了保障您的健康权益，我们提供
以下关于个人支付项目的知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并
在同意后签署。
个人支付项目
个人支付项目指的是不属于医疗保险范围内的医疗费用，需由
您个人承担的费用项目。
在以下情况下，您需要自行支付相关费用：- 医疗服务超出保险范围内的项目；
- 未经医疗保险批准的治疗或药品；
- 自愿选择的高级医疗服务；
- 其他不属于医疗保险支付范围的费用。
知情同意
我完全理解并同意以下内容：
1. 我知道医疗保险参保范围之外的项目将由我个人支付；
2. 我将对自己的医疗费用负责，并按时支付相关费用；
3. 我明白如果我选择不支付个人支付项目的费用，这些费用将
不会纳入医疗保险赔付范围；
4. 如果我需要进行个人支付项目，我会提前咨询医疗机构或保
险机构，确保自己的权益；
5. 我知道医疗机构会向我提供相应的费用明细，以便我了解个
人支付项目的费用内容。
签署
在确认理解并同意上述内容后，请在下方签署您的姓名和日期。
姓名：__________
日期：__________。
医保三目录外自费项目知情同意书
XX市中医医院
医保病人自费项目知情同意书
住院号:姓名:科室:
根据医保政策的有关规定，若患者需使用自费药品、材料及其他特殊治疗，其费用需由患者自行承担，经患者（家属）签字同意方能应用（抢救时可先使用后告知签名)。
因此特向你说明：在治疗过程中需要使用下列自费药品、材料及其他特殊治疗，其价格、说明如下:
序号名称价格说明
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在医生或护士详细的讲解下，本知情人对上述告知书内容已完全清楚和理解。
患者/家属同意签名：与患者关系:
联系电话：
科室负责人签名：
备注：同意书随病历存放年月日。
住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书
住院患者使用自费药品诊疗项目耗材
知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/
诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
医保自费知情同意书范文
医保自费知情同意书范文
尊敬的患者（或患者家属）：
您好！在咱们进行接下来的医疗诊治过程中，有些事情得跟您唠唠清楚，就像朋友之间交底一样。
您也知道，医保就像一个大的互助宝藏，能帮咱减轻不少医疗负担，但这个宝藏也不是能包揽所有的花费。
有些医疗项目、药品啥的，是得咱自己掏腰包的，这就是自费部分啦。
比如说，有一种特别先进的检查方法，它能把您身体里的小毛病看得清清楚楚，就像给身体内部做了个高清扫描一样，但这个检查呢，医保可能就管不了，得您自己花钱。
再比如说，有一些特效药，效果那是杠杠的，就像超级英雄专门来打败您身体里的病魔，但这些药可能也不在医保的报销范围之内。
现在医生根据您的病情，建议您使用/进行[具体自费项目名称]，这个[具体自费项目名称]预计要花费[X]元左右。
这个钱呢，就需要您自己承担了。
我们知道，这多出来的一笔钱可能让您有点小纠结，但是您放心，我们医护人员肯定是站在您的健康这边的。
我们觉得这个[具体自费项目名称]对您的病情那是相当有帮助的，就像给您在康复的道路上点亮了一盏特别重要的灯。
您呢，可以自己好好考虑考虑。
如果您同意使用这个自费项目，就在下面签个字，表示您已经清楚了解这个情况啦。
要是您有啥疑问或者顾虑，可千万别憋着，随时跟我们医护人员说，我们会给您解释得明明白白的。
再次感谢您对我们医疗工作的信任和支持！
患者（或家属）签名：____________________
日期：____________________。
自费项目及药品之情同意书
******医院
新型农村合作医疗病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号联系电话
目前诊断
本人属于新型农村合作医疗基本医疗保险对象，现因患病住*****医院 ****** 科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用□药品□项目。
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用该药品/项目。
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分
（委托授权人需附有效证件复印件、授权文件）
主治医师签名：日期：年月日时分
上级医师签名：日期：年月日时分。
患者自费检查项目知情同意书
患者自费检查项目知情同意书
本知情同意书由医生和患者共同签署，旨在确保患者在接受自
费检查项目前充分了解相关信息，并自愿决定是否进行该检查项目。
请仔细阅读以下内容：
检查项目信息
- 检查项目名称：[填写具体的检查项目名称]
- 目的：[填写该检查项目的目的]
- 检查过程：[简要描述该检查项目的步骤和流程]
- 风险与副作用：[列出可能的风险和副作用，如疼痛、出血、
过敏反应等]
自费检查项目的必要性和效益
- 自费原因：[说明为什么该检查项目不被医保或其他保险支付，如项目未被纳入医保目录等]
- 检查结果的意义：[简要描述该检查项目对诊断、治疗或预防
的价值和作用]
替代方案
- 是否存在替代方案：[说明是否有其他可替代的检查项目或方法]
- 替代方案的优缺点：[简要描述其他可替代方案的优缺点]
患者权利与选择
- 接受与拒绝：我明白自费检查项目的必要性和效益，并自愿
决定是否接受该检查项目。
- 咨询与疑问：我已向医生提出了我对该检查项目的所有问题，并对相关信息进行了充分了解。
- 自愿同意：我理解该检查项目的风险和副作用，并自愿承担
相关风险。
签署
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 患者身份证号码：[填写患者身份证号码]
- 患者签名：[患者在此处签名]
- 日期：[填写签署日期]
- 医生姓名：[填写医生姓名]
- 医生签名：[医生在此处签名]
- 日期：[填写签署日期]
请在完全理解并同意上述内容后，患者和医生签署此知情同意书。
医保病人个人支付项目知情同意书
医保病人个人支付项目知情同意书1. 背景该知情同意书是为了充分向医保病人说明并获取其个人支付项目的知情同意，确保病人在接受医疗服务时充分了解个人支付项目的费用和责任，并自愿选择对应的支付方式。
2. 目的本知情同意书的目的是确保医保病人理解以下内容：- 个人支付项目的费用构成和金额；- 个人支付项目与医保保险的区别；- 选择个人支付项目的责任和权利；- 同意支付相应费用后的责任和义务。
3. 知情同意内容3.1 个人支付项目费用构成和金额病人同意了解并接受个人支付项目的费用构成和金额。
相关费用包括但不限于诊疗费用、手术费用、药物费用等。
具体费用构成和金额将根据医疗服务的具体情况而有所变化，病人可以在会诊、手术等前向医生或相关医务人员咨询和确认。
3.2 个人支付项目与医保保险的区别病人同意了解并接受个人支付项目与医保保险的区别。
个人支付项目是指医保保险未包含在医保范围内的项目，病人需要自行承担相应费用。
而医保保险是通过一定方式和金额向医疗机构支付费用的医疗保险。
3.3 个人支付项目的责任和权利病人同意了解并接受个人支付项目的责任和权利。
个人支付项目的责任包括但不限于按时支付费用、主动了解和确认费用信息、提供准确的个人身份信息等。
个人支付项目的权利包括但不限于知情选择支付方式、要求明确的费用信息和结算明细等。
3.4 同意支付费用的责任和义务病人同意了解并接受同意支付相应费用后的责任和义务。
病人应按时支付个人支付项目费用，并承担由此产生的相关法律责任。
同时，病人有义务如实提供个人身份信息和相关医疗记录，以便进行费用结算和医疗服务记录。
4. 同意与拒绝选择本知情同意书确认了医保病人有权选择是否接受个人支付项目，并明确了选择不接受个人支付项目的后果和责任。
病人可在知情同意书上选择同意或拒绝个人支付项目，并签署确认。
5. 知情同意书有效期本知情同意书自病人签署之日起生效，并在病人治疗结束或另行通知时失效。
6. 签署确认病人在明确理解上述内容后，应在知情同意书上签署个人确认，并注明签署日期和个人身份信息。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
根据《医疗法》及相关法律法规的规定，我同意接受下列医疗
保险自费项目，并愿意自费支付相关费用。
在进行以下医疗保险自
费项目之前，请提供详细的说明和知情告知。
我已经充分理解并知
晓以下内容：
项目名称：
{填写医疗保险自费项目的名称}
项目说明：
{填写医疗保险自费项目的具体说明，包括项目的目的、过程、风险和预期效果}
相关费用：
{填写医疗保险自费项目的相关费用}
技术团队：
{填写负责进行医疗保险自费项目的技术团队信息，包括医生、技师等}
注意事项：
1. 我已经详细了解并充分知晓项目的所有风险。
2. 我自愿参与该医疗保险自费项目，并愿意承担相应的风险和费用。
3. 我了解该医疗保险自费项目的可能不确定性，并同意承担因此可能导致的结果。
4. 我同意按照医生或技术团队的建议进行项目，并遵守相关的指导和注意事项。
5. 我了解该医疗保险自费项目的预期效果可能因个体差异而有所不同。
6. 我已经解决所有疑问并得到满意答复，对项目的风险和预期效果有正确的认知。
我已经详细阅读以上内容，并在理解和知情的基础上，自愿签署本《医疗保险自费项目知情同意书》。
被知情人：____________________（签字）
日期：____________________。
医疗自费知情同意书
医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。
请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。
这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。
2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。
我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。
3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。
我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。
我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。
4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。
我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。
5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。
我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。
请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。
患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。
自费病人医疗保险项目知情同意书
自费病人医疗保险项目知情同意书
尊敬的自费病人：
您好！在通过我院自费病人医疗保险项目享受医疗服务之前，我们需要您仔细阅读并签署本知情同意书。
此文件旨在向您说明有关该项目的重要事项和您的权益，请您仔细阅读以下内容：
1. 项目概述：我院自费病人医疗保险项目是为了满足自费病人对医疗保险的需求，提供经济支持和保障，并确保您在接受医疗服务时享受到合理、合法的待遇。
2. 医疗保险费用：参与该项目需要缴纳一定的医疗保险费用，费用金额根据您选择的保险方案而定。
请您在参与该项目前了解并确认所需缴纳的费用，并保证能够按时足额支付。
3. 保险责任和范围：参与该项目后，您将享受到一定的医疗保险责任和范围。
具体的保险责任和范围请您详细阅读保险合同，并在参与项目前对相关条款进行确认。
4. 可能的风险和限制：参与该项目也存在一些可能的风险和限制，包括但不限于保险责任的免赔额、特殊疾病的保障限制等。
请您在参与该项目前了解并接受这些可能的风险和限制。
5. 知情同意：我已经详细阅读了以上内容，并了解并接受参与我院自费病人医疗保险项目的相关事项和风险。
我确认自费病人医疗保险项目的费用和保险责任，并同意按照约定支付费用并遵守相关规定。
请您在下方签字确认，谢谢！
自费病人姓名：_________________
日期：__________________
签字：__________________
注：如您对本知情同意书有任何疑问，可随时向我院相关工作人员咨询。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
本文档旨在确保患者充分理解并自愿同意自费就医的相关事宜。
在签署本知情同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 联系方式：
医疗服务
我（患者姓名），确认我已经了解并同意以下医疗服务：
1. 医疗服务项目：
2. 医疗服务费用：
3. 预计就医时间：
4. 医疗机构名称：
5. 医疗机构地址：
费用承担
我理解并同意，上述医疗服务所产生的全部费用将由我个人承担。
我将自行负责支付与该医疗服务相关的所有费用，包括但不限于医疗费、药品费、检查费、住院费等。
风险告知
我理解并同意，自费就医存在以下风险和不确定性：
1. 医疗服务可能无法达到预期效果；
2. 医疗费用可能超出预算；
3. 医疗服务可能导致不良反应或并发症；
4. 医疗服务可能需要长时间的康复和治疗；
5. 医疗机构或医务人员可能存在潜在的风险和责任。
自愿同意
我已经充分了解上述内容，并自愿选择自费就医。
我保证自己
没有受到任何强迫、欺骗或误导，并同意承担自费就医所带来的一
切风险和责任。
法律效力
本知情同意书自双方签署之日起生效，并具有法律效力。
请您仔细阅读以上内容，并在同意自费就医并理解相关风险后，在下方签署确认。
患者签名：______________________________
日期：______________________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保病人自费项目知情同意书
您好 !结合您的病情 ,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗:
据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者 (家属)签字同意方能应用。
谢谢合作!
患者姓名 :年龄 :床号 :住院号:
全自费项目数量病人或家属签字:
:
单位 :
医师签字:
单价 :
护士签字:
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治
病诊治需要 ,该院需要给我使用我已被告知如下情况:
,因疾
1、使用上述自费药品/ 自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/ 项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品
/项目可替代。
2、该药品 / 项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。
3、使用该药品 / 项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品 / 项目在少数病人有可能出现于一定的副作用
或并发症。
综上所述,我同意使用
患者 / 法定监护人 / 委托代理人签名 :
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期 :年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
科主任 (上级医师 )签名 :。