医保核对表 - 360文档中心

医疗保险定点医疗机构检查表

一二医保管理制度建立情况门、急诊就医管理情况1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度2.开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况现场查验医院及其科室签署医保协议以来建立的医保相关文件抽查 2022 年 1 月 1 日至 2022 年 6月 30 日医保门诊处方 100 份，不足100 份的向前顺延罗列出缺少的制度等统计出各种违规情况的百分比等重复处方指参保人门(急)诊就医时，同一天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量浮现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上(包括两张)处方3.用药有无明显超量、超限级(制)等违规情况4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求抽查 2022 年 1 月 1 日至 2022 年 6月 30 日医保门诊处方 100 份，不足100 份的向前顺延，并组织开展专家评审抽查 2022 年 1 月 1 日至 2022 年 6月 30 日医保急诊留观病历 30 份，不足 30 份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等统计出不符要求的百分比等超限级(制)开药的界定应组织处方专家评审；超量开药指处方用药急性疾病超过 3日量、普通慢性疾病超过 7 日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过 30 日量病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或者护士护理记录；无医嘱；留观时间超过 72 小时；不符合急诊留观收治标准重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或者非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或者是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断住院就医三管理情况5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定抽查 2022 年 1 月 1 日至 2022 年 6月 30 日医保住院病历 50 份，不足 50份的向前顺延，并组织开展专家评审的，再利用高档设备进一步左证或者是在参统计出各种违规保人临床治疗过程中，可以使用单项检查情况的百分比等的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或者疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或者是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力住院就医三管理情况现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。

新版医疗保险定点医疗机构检查表.pdf

统计出套现的人次、金额等
售情况
3. 是否存在刷社保卡 ( 医疗保现场核查，必要时可采用暗访；核查险药或其他商品
半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
的人次、金额等
4. 是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
三
处方药销售情况
统计出各种违规情况的百分比等
4. 急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保急诊留观病历 30 份，不足 30 统计出不符要求
份的向前顺延，并组织开展专家评审
的百分比等
备注
重复处方指参保人门 ( 急) 诊就医时，同一天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方超限级（制）开药的界定应组织处方专家评审；超量开药指处方用药急性疾病超过 3 日量、普通慢性疾病超过 7 日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过 30 日量病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过 72 小时；不符合急诊留观收治标准
进口医用材料的性能价格比以及患者的经
济承受能力
6. 是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保
统计出各种违规
人有无在院事实及其身份的真实性。抽情况的百分比，
取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 并统计出各种违
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参保人建立住院病历，或已建立病历但未发生住院事实。分解住院指让未达到出院标准的参保病人办理出院，从而导致参保病

办理医保报销填表审核报销

办理医保报销填表审核报销一、概述医保报销是指参保人员在获得医疗服务后，向医保机构申请费用报销的一项制度。

为了保障报销的准确性和合规性，医保机构会对参保人员填写的报销表进行审核。

本文将详细介绍办理医保报销填表审核报销的步骤和注意事项。

二、办理医保报销填表流程1. 收集所需材料在办理医保报销前，参保人员需收集以下材料：医疗费用发票、诊断证明、住院病案首页、费用明细清单等。

确保材料的完整性和准确性。

2.填写报销表根据医保机构提供的报销表格，参保人员需要按照要求填写各项信息。

务必保证填写内容准确无误，并用工整的字迹书写。

在填写报销表时，需要特别注意以下几点：- 填写个人信息：包括姓名、性别、身份证号码、社保卡号等。

确保信息与个人身份相关信息一致。

- 填写医疗机构信息：包括医院名称、医生姓名、就诊日期等。

确保填写的医院和就诊日期与医疗费用发票上的信息一致。

- 填写费用明细：根据医疗费用发票上的信息，将具体的费用项目及金额填写到报销表格中。

确保与发票上的费用明细一致。

3.审核报销表提交填写完整的报销表格后，医保机构将对报销表进行审核。

他们会仔细核对报销表上填写的信息与所提供材料的一致性，并确保各项信息的合规性。

4. 确认报销金额医保机构在审核通过后，会根据参保人员的个人账户情况，计算出具体的报销金额。

这一步需要时间，参保人员可以通过医保机构的官方网站或其他查询渠道了解报销金额。

5. 获得报销款项报销款项会直接存入参保人员所绑定的银行账户中，参保人员可以通过银行卡或其他方式获得报销款项。

三、办理医保报销填表注意事项1. 提供真实信息在填写报销表时，参保人员必须提供真实、准确的个人信息和医疗费用明细。

如发现故意提供虚假信息，将可能导致报销申请被拒绝，并承担相应的法律责任。

2. 注意材料完整性在办理医保报销前，要确保所提供的相关材料完整无误。

如在审核过程中发现材料缺失或不完整，可能导致申请被退回或者报销金额减少。

医疗保险定点医疗机构检查表

统计出违规情况的百分比等
5.配售药品是否超出处方剂量
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品且有相应处方的销售记录20条，不足20条的向前顺延，核对处方药品配售量是否超出处方剂量
统计出违规情况的百分比等
6.处方资料保存情况
现场查验处方药品销售登记本，并从中抽取2009年1月1日至2010年6月30日20条记录的处方和相关单据保存情况
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
1、协议管理情况
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
附件1
医疗保险定点医疗机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度
现场查验医院及其科室签署医保协议以来建立的医保相关文件
罗列出缺少的制度等
二
门、急诊就医管理情况
2.开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况

响应产品上报南京市医保编码核对情况表

1765189 1765190 1765191 1765192 1765193 1765194 1765195 1765196 1765210
湿疗伤口敷料（商品名:德湿威）湿疗伤口敷料（商品名:德湿威）湿疗伤口敷料（商品名:德湿威）湿疗伤口敷料（商品名:德湿威）德湿康藻酸钙伤口敷料（商品名:德湿康）德湿康藻酸钙伤口敷料（商品名:德湿康）德湿康藻酸钙伤口敷料（商品名:德湿康）德湿康藻酸钙伤口敷料（商品名:德湿康）医用绑扎胶布（商品名:欧尼）
初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品无此编号无此编号初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为不同产品初定为不同产品
1770743 中置器
初定为同一产品
1770750 珊瑚面金属臼（10°衬）
北京力达康科技有限公司
初定为不同产品、报价高出
1772819 髌骨
北京力达康科技有限公司
初定为不同产品、报价高出
1772935 珊瑚面关节柄（翻修）
北京力达康科技有限公司
初定为同一产品初定为同一产品初定为同一产品初定为不同产品、报价高出初定为不同产品、报价高出
北京贝思达生物技术有限公司北京大清生物技术有限 1820002 可吸收止血膜（大清生物纸）公司 1771407 桡骨远端内侧加压锁定骨板 1822050 骨组织活检套针意大利GALLINI S.R.L.
1822051 骨髓细胞活检针
意大利GALLINI S.R.L.

医保科工作程序

医保科工作程序1. 引言本文档旨在介绍医保科的工作程序，以帮助医保科的工作人员能够顺利开展工作。

通过遵循本程序，我们能够有效地处理医保相关的事务，确保医保事务的准确性和及时性。

2. 工作程序2.1 医保信息收集在开始处理医保事务之前，医保科的工作人员需要积极收集医保相关的信息。

这包括但不限于以下内容：- 患者身份证明文件（如身份证、户口簿等）- 就诊医院提供的诊断证明和医疗费用明细- 医保申请表等相关的文件和表格2.2 审核医保申请根据收集到的医保信息，医保科的工作人员需要进行审核。

审核的主要步骤包括：1. 检查患者的身份证明文件和相关医疗记录，确保其符合医保规定的条件。

2. 核对医疗费用明细和医保申请表，确保信息的准确性和完整性。

3. 检查医保规定的诊疗项目和费用范围，确保申请符合规定。

2.3 处理医保事务当医保申请经过审核通过后，医保科的工作人员需要进行后续的处理工作，包括但不限于：- 向医疗机构支付医保费用。

- 统计和报告医保相关的数据和信息。

- 协助患者解答医保相关的问题和疑虑。

2.4 监督和评估为确保医保工作的质量和效率，医保科需要进行监督和评估。

具体措施包括但不限于：- 定期检查医保申请的处理情况，确保流程的规范性和及时性。

- 与医疗机构沟通，并收集医保工作的反馈意见和建议。

- 分析和评估医保工作的数据和指标，为工作改进提供参考。

3. 结论本文档概述了医保科的工作程序。

通过遵循这一程序，医保科的工作人员能够有效地开展医保事务，为患者提供优质的医保服务。

医保科应该密切关注医保政策和规定的更新，及时调整工作程序，以适应不断变化的医保环境。

医疗保险异地就医身份核对表

附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。

（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。

请参保患者在报销时务必携带此表。

（医疗保险经办机构名称）联系电话：。

医保对账清算操作文档

医保对账清算本地居民、职工数据对账及清算（接口管理-贵州医保-医药机构费用结算对账）一、对账前数据核对：（此步骤非常重要）UΛ巴船≡≡!S 黑—N 一露,w g βιr *o '&BOMTg■w m~*|［褊・”1H M9∙∕99ΛΛWSfM∙MM⅜.r ∣V∙Mβ*∙ -O"..Q2∙U4M!W4M∙-1m‰M.JI2>J∙3∙X9±”卅：….二.设震探懿？片器"如果出现红色数据，则需要导出红色数据发到群里面到医院工程师先处理，处理后才能进行对账。

每次对账前都需要做一下这个操作，时间段选择取决于医院需要做哪段时间的对账。

如上图，前面两条红色数据，则是异常数据。

需要找工程师先处理。

二、对总账：1、对总账结果：平，职工和居民都平的情况下可以跳过对明细账，直接在清算申请一扩展中发起清算申请。

■。

口R攵RΜκrtrirκwRftRRrR≡ΓKCrwm潞丁袁梅甯费索票侬≡≡≡≡≡≡≡2、对总账结果：不平，职工或居民有不平的，对账结算说明为：结算笔数小于医保中心数据或结算笔数大于医保中心数据。

可以跳过对明细账，直接在清算申请Jr展中发起清算申请。

（说明：结算笔数不一致是因为退费的数据和医院不一致，退费数据在清算时会过滤，所以不用管）3、对总账结果：不平，职工或居民有不平的，对账结算说明为:基金支付总额小于或大于医保中心数据此类的，需要对明细账，按天对明细账，看哪天的不平。

三、对明细账（按每一天对，时间不能跨天）1、对明细账结算：平，职工和居民都平的情况下对下一天的账。

2、对明细账结算：不平，职工或居民返回不平后，不要点查询，直接再对一次居民、职工，这一天的账反复对四次左右，看是否平，如果平则对账下一天，如果不平，找到右边不平的记录（标红色数据），看总金额是负数的一条，或是一正一负金额相抵销，且就诊编号相同的记录，不用管。

这些为退费记录，清算时会过滤。

医疗保险定点医疗机构检查表

统计出套现的人次、金额等
3.是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品
现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核查
统计出违规情况的人次、金额等
三
处方药销售情况
4.是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药
抽查2009年1月1日至2010年6月30日包含处方药品销售记录50条，不足50条的向前顺延；现场核查处方药品有无相应处方
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准

三明市基本医疗保险人员异地住院核对表

2、外伤、异地就医等对象需另提供的材料：
(1)因病情需要转外就医的,须提供《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》；(2)自行转外就医人员需提供《三明市基本医疗保险参保人员异地就医住院核对表》；(3)外伤患者需提供书面的受伤情况说明、《外伤性疾病确认书》、《保证书》、入院记录及门急诊病历。
报销类型（由报销人员确认）：□异地安置□转院转诊□自行转院□其他
附：参保人员报销须提供以下相关材料：
1、基本材料：
(1)患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件；(2)住院医疗费用发票原件；(3)住院费用汇总明细清单；(4)疾病诊断证明书；(5)出院记录（即出院小结）；(6)患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印；(7)患者本人及代办人身份证复印件。
三明市基本医疗保险人员异地住院核对表
姓名
性别
年龄
身份证号
单位或参保地
电话
就诊医院名称ຫໍສະໝຸດ 电话医院级别病区（科室）
床号
住院号
入院诊断
出院诊断
身份证复印件粘贴处
经核对确认左边身份证件与住院患者一
致，本次住院医疗费用元。经治医
生（或科主任）签名
年月日
经治医院医保办（医务科）盖章
（压左边证件复印件）
签名：
年月日

医保平台对账制度模板

医保平台对账制度模板一、目的和意义为确保医疗保险基金的安全、准确和及时结算，提高医疗保险服务效率，根据国家和地方医疗保险管理办法，制定本医保平台对账制度。

通过对账制度，实现医疗保险业务数据与财务数据的准确核对，确保医疗保险基金的合理使用和有效监管。

二、对账范围和对象1. 对账范围：医疗保险基金的收入、支出、结余等各项业务数据。

2. 对账对象：医疗保险经办机构、医疗机构、药店等涉及医疗保险基金结算的各方。

三、对账流程和步骤1. 数据收集：各医疗保险经办机构、医疗机构、药店等应按照规定的格式和要求，按时提供医疗保险基金结算的相关数据。

2. 数据核对：医保平台对收集到的数据进行核对，确保数据的准确性和完整性。

3. 差异处理：对核对过程中发现的差异，医保平台应与相关方及时沟通，协调解决，确保差异得到及时处理。

4. 对账报告：医保平台定期生成对账报告，报告内容包括对账时间、对账范围、对账结果、差异处理等情况。

5. 对账记录：医保平台应将对账过程的记录归档，保存期限不少于三年。

四、对账责任和要求1. 各医疗保险经办机构、医疗机构、药店等应积极配合医保平台进行对账工作，及时提供准确的数据，确保医疗保险基金结算的顺利进行。

2. 医保平台应加强对账工作的管理和监督，确保对账工作的准确性和及时性。

3. 对账过程中发现的差异，各相关方应积极沟通，协调解决，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

4. 对账工作和对账结果应保持保密，不得泄露医疗保险基金的相关信息。

五、对账结果应用1. 对账结果作为医疗保险基金结算的重要依据，对账准确无误的，方可进行基金结算。

2. 对账中发现的问题和差异，应作为改进医疗保险基金管理和结算工作的依据，促进医疗保险服务的优化和提升。

六、奖惩措施1. 对积极配合对账工作，认真履行对账职责的单位和个人，给予表彰和奖励。

2. 对不配合对账工作，不认真履行对账职责的单位和个人，给予批评和处罚。

3. 对违反对账制度，导致医疗保险基金损失的单位和个人，依法追究责任。

医疗保险定点医疗机构检查表

附件1医疗保险定点医疗机构检查表序号检查项目具体内容检查方式存在问题备注一医保管理制度建立情况1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度现场查验医院及其科室签署医保协议以来建立的医保相关文件罗列出缺少的制度等重复处方指参保人门(急)诊就医时，同一2.开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延统计出各种违规情况的百分比等天在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（包括两张）处方门、急诊就超限级（制）开药的界定应组织处方专家二医管理情况3.用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等评审；超量开药指处方用药急性疾病超过3日量、普通慢性疾病超过7日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过日量304.急诊留观的病人管理是否符合医政要求抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出不符要求的百分比等病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参三住院就医管理情况5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审统计出各种违规情况的百分比等保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力三住院就医管理情况6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。

三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表

2、外伤、异地就医等对象需另提供的材料：
(1)因病情需要转外就医的,须提供《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》；（2）、未经转院住院治疗的人员须在住院之日起10日内到参保地的医保经办机构办理异地住院登记报备手续（可由所在单位或社会化管理机构或委托他人代办），提供住院病案首页、入院记录及门急诊病历；（3）、外伤患者需提供书面的受伤情况说明、《外伤性疾病确认书》、《保证书》、入院记录及门急诊病历。
（三明市医疗保障基金管理中心待遇科）
三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表
三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表
姓名
性别
年龄
身份证号
单位或参保地
电话
就诊医院名称
电话
医院级别
病区（科室）
床号
住院号
入院诊断
出院诊断
身份证复印件粘贴处
经核对确认左边身份证件与住院患者一致，本次住院医疗费用___________元。经治医生（或科主任）签名
年月日
经治医
报销类型（由报销人员确认）：□异地安置□转院转诊□自行转院□其他
附：参保人员报销须提供以下相关材料：
1、基本材料：
(1)患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件；(2)住院医疗费用发票原件；(3)住院费用汇总明细清单；(4)疾病诊断证明书；(5)出院记录（即出院小结）；(6)长短期医嘱；(7)患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印；(8)患者本人及代办人身份证复印件;