职工医疗保险申请表

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湖南省职工基本医疗保险参保登记表(空白模板)

湖南省职工基本医疗保险参保登记表（表2）
单位名称（单位公章）：单位编码：险种：
2.变更类别包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休、统筹区内转移；人员身份填写“干部”或“工人”；
3.参加工作时间，新增的填写本次起薪年月，在职转退休的填写退休审批表上的首次参加工作日期，减少的不填；
4.在职转退休的人员的申报工资需填写经养老保险待遇审批部门核定的月退休金（费）合计数；减少停保人员可不用填报；
5.在职转退休不足年限需补缴费用或提前退休须缴纳医疗保险费的，由医保部门核算和填写，单位在备注栏签字确认
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日。

XX市职工医疗保险异地安置申请表【模板】

7、异地安置人员回参保地报销住院医疗费用须备齐以下资料：
（1）住院发票；（2）费用总清单；（3）疾病诊断书；（4）出院记录；
（5）本人银行卡或社保卡及身份证复印件。
若对上述告知无异议，请继续填写以下事项：
本人已熟悉并知晓异地安置政策，符合异地安置条件，愿意遵守相关规定。
申请人：年月日
亲属代办另请填写以下信息：
3、自申请之日起至少一年之内不能撤销或变更异地安置；
4、异地安置之后，医保经办机构仅受理安置地发生的符合政策的医疗费用报销事宜；
5、异地安置人员须选择安置地医保协议医疗机构就医，住院医疗费用按照**市职工医
保转诊转院相关规定予以报销；
6、异地安置人员在安置地一卡通协议医疗机构住院，可直接结算医疗费用；
迁居异地人员
提交以下资料之一：
□参保职工本人异地身份证明复印件
□参保职工本人异地居住证复印件
随子女居住
提交以下资料之一：
□申请人子女异地身份证明复印件
□申请人子女异地房产证复印件
□申请人子女异地社保参保证明复印件
**市职工医疗保险异地安置申请表
姓名
性别
单位
身份类别
□在职□退休
□随子女居住
申请安置地
联系电话
本人：直接关系人：
重要告知
为更好地维护个人权益，维护异地安置政策严肃性，申请异地安置人员请认真阅读以下告知：
1、除本表所列原因外，其他情形不能提出申请；
2、驻外工作人员申请异地安置的，须为派驻统筹区之外工作一年以上在职职工；
代办人姓名
联系电话
与代办人关系
代办人身份证号码
以下由医保经办机构填写：
经办人初审意见
窗口负责人复审意见

城镇职工基本医疗保险个人参保申请表

个人参保业务办理说明
1、个人参保对象：
（1）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及
其他灵活就业人员，根据其在玉溪缴纳养老保险费的税务局所在地不同，分别到对应的医保
中心办理参保；
（2）原在单位参保人员停保6个月以内（含6个月），可到原参保地医保中心申请，以个人
缴费方式继续参保。

超过6个月才申请续保的，将有半年的待遇等待期及加收启动资金。

2、申请办理个人参保需要提供的材料有：
（1）未参加过医保的人员：
《个人参保申报表》、参加当地养老保险的证明材料、身份证复印件、个体工商户需提供营业执照复（2）已参保过医保的人员：
《个人参保申报表》、个人社会保障卡、身份证复印件。

供营业执照复印件。

淮南市城镇职工医疗保险参保人员信息变更申请表

审核人（签章）：
年月日
4、请用电脑打印或黑色签字笔（水笔）以正楷、仿宋字体填报。
淮南市医疗保障权益管理中心制
单位名称：个人编号
淮南市城镇职工医疗保险参保人员信息变更申请表
单位目
变更前内容
变更后内容
填报单位意见（盖章）：
医疗保障权益管理中心意见：
单位经办人（签章）：
年月日
经办人：
备注：1、请参保单位提供相关的变更证明材料（原件及复印件）。
2、变更项目：姓名、身份证、个人权益记录单投送地址、电话号码等； 3、本表一式两份，单位和经办机构各一份，每月办理时间1--22日；

职工医疗保险申请表

职工医疗保险申请表标题：职工医疗保险申请表尊敬的职工，感谢您选择参加我公司的职工医疗保险计划。

为了更好地为您提供保险服务，请您填写以下申请表格，并按要求提交相关材料。

个人信息：1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 联系电话：6. 紧急联系人姓名：7. 紧急联系人电话：就业信息：1. 入职日期：2. 职位：3. 部门：4. 工作地点：医疗保险计划选择：1. 请选择您希望参加的医疗保险计划（可多选）：a. 基本医疗保险b. 附加医疗保险c. 特殊疾病保险d. 其他（请注明）：2. 请填写您的家庭成员信息（配偶、子女等）：a. 姓名：b. 出生日期：c. 与您的关系：3. 是否有其他医疗保险计划（如家属单位提供的保险）？是/否申请材料：请提供以下材料的复印件：1. 身份证复印件2. 入职通知书或劳动合同复印件3. 家庭成员身份证复印件（如适用）4. 其他相关证明文件（如已有其他保险计划的证明文件）申请流程：1. 请将填写完整的申请表格和相关材料提交至人力资源部办公室。

2. 人力资源部将核实您的申请材料，并在5个工作日内完成审核。

3. 审核通过后，您将收到医疗保险卡和相关保险文件。

4. 请妥善保管您的医疗保险卡，如有遗失请及时向人力资源部报备。

注意事项：1. 请如实填写申请表格，如有虚假信息，将影响您的保险权益。

2. 如有任何疑问或需要帮助，请随时与人力资源部联系。

感谢您的配合和支持！我们将竭诚为您提供优质的医疗保险服务。

人力资源部日期。

用人单位申请参加城镇职工基本医疗保险登记表

用人单位参加城镇职工基本医疗保险登记表
申请参保单位基本情况
单位代码
单位名称
（盖章）
在职人数
退休人数
人
合计人数
人
单位联系人
联系电话
单位职工持卡情况
单位职工已持卡人数
人
单位职工无卡人数
人
制卡数量
张
领卡时间
年月日
受理情况
业务科室
经核实，该单位符合参加基本医疗保险相关规定，同意办理医疗保险参保手续，参保登记时间为年月，医疗保险申报缴费时间为年月日前。
3、自足额缴纳医疗保险费的次月起，享受医疗保险待遇。
4、此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
经办保的用人单位，参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定，办理参保手续的次月为单位参保时间和到当地地税部门申报缴纳医疗保险费时间。
2、单位分立应及时办理接续参保手续，并于办理接续参保手续的次月15日前到当地地税部门申报缴纳医疗保险费。参保人员未办理劳动保障卡的，由单位帮助及时办理，否则在领取劳动保障卡之前发生的医疗费用由单位或个人承担。

参加汕头市城镇职工基本医疗保险申请表

单位：(章)
年月日
社
保
经
办
机
构
业
务
部
门
意
见
单位：(章)
年月日
备注
备注：1、“单位编号”与参加养老保险的单位编号一致；
2、用人单位必须按《汕头经济特区企业职工社会保险条例》的规定参加社会保险并办理社会保险登记后，才予以办理职工基本医疗保险申请；
3、本表一式二份经审核后，单位和社保经办机构各存一份。
参加汕头市城镇职工基本医疗保险申请表单位全称来自单位编号纳税机关
纳税人编号
组建时间
参保方式
主管单位
所有制性质
法定代表人
联系人
单位地址
联系电话
邮政编码
在职人数
退休人数
(其中：公务员人数)
(其中：公务员人数)
开户银行
帐号
单
位
申
请
意
见
我单位愿遵守《汕头经济特区企业职工社会保险条例》及《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》的规定。请准予参加职工基本医疗保险。

广西城镇职工基本医疗保险医疗费用申报表1 (1)

（二）与医疗费用发票对应的费用结算清单，原件1份；
（三）按医疗费用类别提供相应材料：
1.急诊留观医疗费用:门（急）诊病历或急诊留观病历，原件或复印件1份；
2.门诊特殊慢性病医疗费用：用药处方或门（急）诊病历，原件或复印件1份；
3.住院医疗费用，提供：出院记录（死亡记录），原件1份。
（四）参保人的社会保障卡金融账户或其他银行账户，复印件1份；
本人/被委托人签名：年月日
温馨提示：
一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。
二、涉及意外伤害诊治的医疗费用，需填写《广西基本医疗保险意外伤害就医情况表》。
三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。
四、申报所需材料：
（一）医疗费用发票，原件1份（如发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根复印件1份，并签署《承诺书》）；
（五）委托他人办理的，还需提供代办人身份证，复印件1份（验原件）。
注：医疗机构提供的资料，须加盖医疗机构业务章或财务章。
广西城镇职工基本医疗保险医疗费用申报表
姓名
身份证号码
社会保障卡号
(选填)
联系电话
申报类型
□门（急）诊医疗费用
□急诊留观医疗费用
□门诊特殊慢性病医疗费用
□住院医疗费用
银行帐号信息
银行帐号类型
□社会保障卡金融账户
□其他银行账户
银行帐号
开户名
开户行
择使用医保个人账户结算）

4.常州市市本级企业职工基本医疗保险退休待遇申请表

（2）职工医保缴费年限需缴满15年（在1992年前有职工养老保险缴费年限的，需缴满13年），方能享受退休人员医保待遇，年限不足的，应一次性补足规定年限费用。
（3）一次性补缴费用的基数为缴纳时我市公布的职工医保最低缴费年限缴费基数，费率为8%，费用全部纳入职工医保统筹基金管理，不划拨个人账户。
（4）经单位与职工就一次性补缴事宜协商一致后，到社保部门办理，缴费渠道原则上通过申报单位银行账户扣缴。如三个月内未足额缴纳，该人员将暂停享受医保退休待遇。
常州市市本级企业职工基本医疗保险退休待遇申请表
本表一式两份，参保单位或人员、社保经办机构各留一份。
2、停止享受医保待遇（停止参保）
（1）选择停止参保的，个人将暂停享受相应医保待遇。
（2）今后如申请职工医保退休待遇的，则按补缴时标准一次性补缴医保最低年限费用。
申请人
填写
选择方式
1.享受退休医保2.停止享受医保
医保转移
1.本人是否参加过异地的职保或新农合转移手续。是否
姓名
身份证号
个人编号
单位代码
单位名称
联系电话
申请须知
根据常人社规〔2013〕3号文件精神，我市职工基本医疗保险参保人员应缴满最低缴费年限方可享受医保退休待遇，如未缴满规定年限，可选择以下方式处理。
1、享受退休人员医保待遇（一次性补缴费用）
（1）已按月享受企业职工养老保险退休待遇的人员，方能申请办理医保退休手续。
本人对上表信息确认无误，并已经阅读和理解申请须知。以上选择均是本人的真实意愿，本人愿意承担由此引起的一切后果。
申请人（监护人）签名：____________日期：______年___月___日
申报单位意见
本单位对上述内容认可，现按规定申报该职工医保退休手续。

员工保险理赔申请表

员工保险理赔申请表1. 员工基本信息。

姓名：
职位：
部门：
员工号：
联系电话：
电子邮箱：
2. 理赔信息。

理赔类型，(医疗保险/意外伤害保险/生命保险等)。

理赔原因：
理赔日期：
事故地点：
事故经过描述：
3. 医疗信息。

就诊医院：
医疗费用明细：
医疗报告/诊断书：
处方药明细：
4. 附件。

身份证复印件：
保险单复印件：
其他相关证明材料：
5. 员工声明。

我确认以上信息属实，愿意配合公司进行理赔审核。

6. 主管审批。

主管签字：
日期：
请员工填写完整的理赔申请表，并附上相关的医疗报告和费用明细等证明材料，然后提交给人力资源部门进行审核和处理。

感谢您的配合。

职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表

职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
支取人签字：
年月日
参保人基本情况
姓名
身份证件号码
支取原因
□死亡 □出国定居 □医疗关系转移 □其他来自工作单位账户号码
开户行
继承人（代表人）基本情况
姓名
与参保人关系
身份证件号码
联系电话
常住地址
工作单位
账户号码
开户行
经协商，由
代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名
下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行解决。
签字：
年月日
被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）
姓名
身份证件号码
联系电话
备注

安徽省工伤医保申请表

安徽省工伤医保申请表工伤是指在工作过程中因工作原因受到的伤害或患病，包括工伤和职业病。

为了保障受伤职工的合法权益，安徽省实施了工伤医疗保险制度。

职工在工作中受到工伤后，可以申请工伤医保，享受相应的医疗保障待遇。

以下是安徽省工伤医保申请表，申请人需要如实填写相关信息，以便及时获得医疗保障。

申请人基本信息姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 身份证号码：______联系电话：______ 家庭住址：______工作单位：______ 单位电话：______ 单位地址：______工伤情况受伤时间：______ 受伤地点：______受伤经过：______（受伤时所从事的工作、受伤的具体情况）受伤部位：______ 伤情诊断：______医疗情况就诊医院：______ 就诊科室：______诊断结果：______ 医疗费用：______申请人声明本人郑重声明，填写的以上信息真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：______ 日期：______注意事项1. 申请人填写的信息必须真实有效，如有虚假情况，将面临法律责任。

2. 申请人应及时向所在单位或相关部门报告工伤情况，以便及时处理工伤医保申请。

3. 申请人应配合医院进行诊断和治疗，保留好相关的诊疗记录和费用票据，以备申请工伤医保时使用。

4. 申请人填写完整的申请表，并附上相关证明材料，如身份证复印件、工伤诊断证明、医疗费用票据等。

5. 申请人应在受伤后及时向所在单位或相关部门递交工伤医保申请，不得迟延。

以上是安徽省工伤医保申请表的内容，申请人在填写时务必如实填写相关信息，并按要求提交相关证明材料。

希望受伤职工能够及时获得工伤医保待遇，早日康复重返工作岗位。

医疗保险申请表范本

医疗保险申请表范本近年来，我国医疗保险制度不断完善，为广大民众提供了更多的保障。

而在享受医疗保险福利的过程中，填写医疗保险申请表格是必不可少的一环。

本文将重点介绍医疗保险申请表范本的相关知识，希望能对读者有所帮助。

一、医疗保险申请表的意义医疗保险申请表是医保资金结算的重要文件，它是个人就医后要向医疗机构提供的报销凭证，也是医疗机构结算医疗费用的依据。

因此，填写医疗保险申请表格的准确性和规范性对于个人和医疗机构都至关重要。

二、医疗保险申请表的分类根据不同的医疗保险类型和不同的报销项目，医疗保险申请表可分为多种不同的类型。

比较常见的有以下几种：1.城乡居民医疗保险申请表城乡居民医疗保险申请表适用于全国城乡居民基本医疗保险。

该表格主要包括个人基本信息、就医信息、医疗费用明细等内容，填写时需认真核对保险相关的条款。

2.职工医疗保险申请表职工医疗保险申请表适用于社会保险标准化管理的单位在职工享受医疗保险福利时所需提交的申请文件，主要包括个人基本信息、员工单位信息、就医信息等内容。

3.生育保险申请表生育保险申请表适用于生育保险参保人员在享受生育保险福利时所需提交的申请文件，主要包括个人基本信息、医疗费用明细、诊断证明等内容。

三、填写医疗保险申请表的注意事项1.认真阅读填写说明不同类型的医疗保险申请表在填写方式、填写要求上略有不同，因此在填写前应认真阅读填写说明，了解填写要求，以免填写错误或不完整。

2.正确填写个人信息个人信息的准确性对于保险报销是非常重要的。

在填写个人信息时，要认真核对身份证号、姓名、出生日期等基本信息的准确性，并尽量填写真实的联系方式。

3.凭证齐全、准确在就医后，要注意保留好与医疗费用相关的所有凭证，如门诊发票、检查结果单、病历、住院发票等。

在填写申请表时，需要按照保险条款规定提供准确齐全的凭证，以便顺利通过审核。

4.医疗费用合理、不能虚高在填写医疗费用明细时，应合理选择项目以避免虚高或重复报销。

职工互助医疗保险申请表

四川省职工保险互助会住院医疗互助保险报销申请表
被保险人单位联系电话身份证号码被保险人姓名社保编码计划书号码保险期限免责期入院时间诊治医院患病名称被保险人单位工会意见投保单位工会自年月日零时至年月日二十四时止自年月日零时至年月日二十四时止出院时间本年度报销次数第次
Hale Waihona Puke 年月意见日年月日被保险人申请报销提供资料１．被保险人身份证复印件（1份）２．住院医疗互助保险计划书复印件（1份）３．社保统筹支付结算单复印件（1份）４．入院证复印件（1份）５．出院证复印件（1份）６．本表（3份）申请时间：年月日

职工医疗保险申请书

职工医疗保险申请书尊敬的保险公司：我是一名职工，现在向贵公司申请职工医疗保险。

我在此之前已经了解了职工医疗保险的相关政策和条款，并且认为这是一项非常有用的保险，可以为我和我的家人提供重要的保障。

个人信息以下是我的个人信息：•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•联系电话：•家庭住址：工作信息以下是我的工作信息：•单位名称：•单位地址：•单位电话：•工作岗位：•入职时间：•工作性质：申请理由我申请职工医疗保险的理由如下：首先，职工医疗保险可以为我和我的家人提供全面的医疗保障。

在生病或者意外受伤的时候，我们可以享受到保险公司提供的各种医疗服务，包括住院治疗、手术费用、药品费用等等。

这样可以大大减轻我们的经济负担，让我们更加安心地生活和工作。

其次，职工医疗保险还可以为我提供一定的健康管理服务。

保险公司可以提供健康咨询、体检等服务，帮助我及时发现和预防疾病，保持身体健康。

这对于我这样的职工来说非常重要，可以让我更好地工作和生活。

最后，我相信职工医疗保险是一项非常有用的保险，可以为我和我的家人提供长期的保障。

我希望能够通过这次申请，获得保险公司的认可和支持，成为职工医疗保险的受益人。

申请材料以下是我提交的申请材料：•个人身份证明（身份证、户口本等）；•工作证明（工作证、劳动合同等）；•医疗证明（如有）；•其他相关证明材料。

结语我非常感谢保险公司能够提供职工医疗保险这样的重要保险服务。

我相信，通过我们的共同努力，可以让这项保险更加完善和优质，为更多的职工提供更好的保障。

我期待着保险公司的回复和支持，谢谢！。

职工医疗保险申请表

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：注：1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》原件及复印件。

3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险经办机构提出转院申请，办理转院手续。

4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（）5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。

携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。

3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。

4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（二）异地或急诊生育待遇申领流程1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。

3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。