儿科病例分析

王×，男，5 个月，体重9.2kg，平素健康，近日出现多汗、夜啼、易惊。于2004 年4 月5 日来诊。体检：前囟平软，颅骨有乒乓球感，枕秃，克氏征（+）、巴氏征（+）。患儿生于2003 年11 月26 日，由于天气寒冷，患儿较少出门。一直母乳喂养，尚未添加任何辅食。问：

1、该患儿最可能的诊断是什么？

2、请列出三个最主要的护理诊断。

3、简述其护理要点。

答（一）1、维生素D 缺乏性佝偻病

2、1）营养失调低于机体需要量：与户外活动过少、日光照射不足和维生素D 摄入不足有关。2）潜在并发症骨骼畸形。3）知识缺乏与患儿家长缺乏佝偻病的预防和护理知识有关。

3、1）增加户外活动，接受阳光直接照射。2）指导添加富含维生素D 的婴儿食品。3）遵医嘱口服或注射维生素D。4）预防骨骼畸形。5）预防维生素D 中毒及感染。6）健康教育。

二、患儿，女，5 个月，面肌颤动，四肢抖动持续5 分钟来院急诊。患儿牛奶喂养，未加辅食，半天来流涕，好哭闹，无发热，不咳嗽，不吐，大小便正常。查体：体温37.4℃，双眼上翻，面肌颤动，面色发绀。四肢抖动，心（一），两肺痰鸣音，前囟平软，2X2cm2,布氏征（一），枕部有乒乓球感。

问题：1、该患儿的主要的医疗诊断？

2、急救的护理要点？

答1、诊断：维生素D2、急救护理要点：（1）用手按压人中、合谷等急救穴位

（2）控制惊厥：地西洋0.1~0.3mg/kg 肌肉或静脉注射。10%水合氯醛40~50mg/kg 保留灌肠，或（3）防止窒息：取侧卧位，立即松懈颈部衣扣，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻咽部分分泌物，做好气管切开的准备。（4）氧气吸入：惊厥时立即吸氧（5）防止外伤：专人守护，防止坠床，两齿之间放牙垫，剪短指甲，两掌心置球

三、患儿，张×，男，10 个月，平时发育营养正常，人工喂养。2 天来大便质稀，蛋花汤样，15-20 次/日，伴低热，偶有呕吐，1 天来尿量减少，6 小时以来无尿。查体：精神萎靡，口干，眼窝及前囟凹陷，皮肤弹性差，四肢凉。BP：60/40mmHg，血清钠132mmol/L。

问：

（1）该患儿的医疗诊断是什么？（什么病？什么程度？什么性质的脱水？）

（2）该患儿的主要护理诊断是什么？（写出三个）

（3）该患儿应采取的主要护理措施是什么

答（1）临床诊断：小儿腹泻、重度等渗脱水

（2）主要护理诊断：1）腹泻：与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。2）体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关3）体温过高：与肠道感染有关

（3）护理措施：①控制感染。严格消毒隔离，按肠道传染病做好床边隔离，认真洗手，防止交叉感染。根据临床特点，结合大便细菌培养和药敏试验结果选用抗生素，并随时调整。②饮食管理：可喂用米汤或水稀释牛奶或其他代乳品，腹泻次数减少后，应给予半流质如粥、面条等，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。腹泻停止后，逐步给予营养丰富的饮食，并每天加餐1 次，共2 周。③补充液体，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。立即建立静脉通路，按医嘱安排24 小时输液量，本着“急需先补，先快后慢，见尿补钾”的原则分批输入。严格掌握输液速度。④严密观察病情：应严密观察小儿以下几方面：a)生命体征变化：必要时给予降温药。b)水、电解质紊乱程度：脱水征的表现、酸中毒的表现、低血钾表现等。c)大便的情况：次数、颜色、性状、量、动态变化，为调整治和制定下一步治疗方案提供依据。⑤臀部皮肤护理：选用柔软布类尿布，勤更换，每次便后用温水清洗臀部并擦干，局部皮肤发红处涂以5％鞣酸软膏或40％氧化锌油井按摩片刻，局部发红有渗出或有浅溃疡者，可采用烤灯泡使创面干燥缩小。避免使用不透气塑料布。⑥健康教育：指导科学育儿方法，逐步添加辅食，防止过食、偏食、和饮食结构的突然变动；培养儿童良好的卫生习惯，注意食物新鲜，清洁；奶瓶及其他食具，每次用后都要洗净、煮沸或高温消毒

四、患儿，张×，女，7 个月，因吐泻3 天，加剧1 天，尿少入院。平时发育营养正常，人工喂养。2 天来大便质稀，蛋花汤样，15-20 次/日，伴低热，偶有呕吐，1 天来尿量减少，6 小时以来无尿。体

格检查：T：37.8℃，脉搏140 次/分，呼吸50 次/分，血压55/35mmHg，体重7kg，精神萎靡，皮肤弹性差，黏膜干燥，口唇樱红，眼窝及前囟凹陷明显，心肺无异常，肝脾不大，四肢厥冷。血清钠120mmol/L，血清钾4mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L 问：

（1）该患儿的医疗诊断是什么？（什么病？什么程度？什么性质的脱水？）

（2）该患儿的主要护理诊断是什么？（写出二个）

（3）观察病情时需注意观察哪些方面？

（4）第一日静脉补液的总量为多少？答（1）临床诊断：小儿腹泻、重度低渗性脱水（2）主要护理诊断：1）腹泻：与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。2）体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关（3）应严密观察小儿以下几方面：1)生命体征变化2)水、电解质紊乱程度：脱水征的表现、酸中毒的表现、低血钾表现等3) 大便的情况：次数、颜色、性状、量、动态变化，为调整治疗和制定下一步治疗方案提供依据。4）臀部皮肤情况（4）150-180ml/kg×7kg=1050-1260ml

五、患儿，郭×，男，6 个月。咳嗽2 天，1 天来发烧38-39℃，伴喘憋而入院。病后吃奶稍差，二便正常，母乳喂养，按常规添加辅食。查体：急性病容，呼吸急促，T38.5℃，R64 次/分，P180 次/分，可见鼻扇及三凹征，口周发绀，两肺满布中小水泡音。腹软，肝肋下3cm。脊柱四肢无畸形。神经系统正常。化验：Hg：112g/L，

WBC：21X109/L。

（1）此患儿最可能的医疗诊断是什么？

（2）列出4 项主要的护理诊断

（3）采取什么护理措施？

答（1）肺炎合并心力衰竭

（2）护理诊断、相关因素1）气体交换受损：与肺部炎症有关2）体温过高：与肺部感染有关3）清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多及年幼不会主动排痰有关4）心输出量减少：与肺炎致肺动脉压力增高和心衰有关

（3）护理措施：1）环境调整：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，尽量使患儿安静。2）面罩给氧，评估治疗效果和记录。3）体位：经常抱起患儿。4）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，可给予超声雾化吸入、吸痰5）发热的护理：密切检测体温的变化，采取相应的降温措施。如头部冷湿敷、枕冰袋、温水擦浴、冷盐水灌肠。也可以用25%安乃近溶液滴鼻或口服退健康教育：向患儿家长讲解本病的有关知识和护理要点，指导家长合理喂养。注意保暖，避免着凉。让家长了解呼吸道感染常用药物的名称、剂量、用法及常见的不良反应，使疾病早期得到及时处理。

六、患儿，郭×，男，6 个月。咳嗽2 天，1 天来发烧38-39℃，伴喘憋而入院。病后吃奶稍差，二便正常，母乳喂养，按常规添加辅食。查体：急性病容，呼吸急促，T38.5℃，R64 次/分，P150 次/分，可见鼻扇及三凹征，口周发绀，两肺满布中小水泡音。腹软，