护理病案模板

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护理病例案例分析模板

护理病例案例分析模板案例背景医院：XX医院病区：XX病区患者姓名：XX性别：XX年龄：XX入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主诉：XX病情描述描述患者的基本情况和发病过程。

包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

体格检查患者入院后进行的体格检查，包括一般状况、脏器功能、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查。

辅助检查列举患者入院后进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、胸片、B超等。

对检查结果进行详细解读。

诊断结果根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断，包括主要诊断和次要诊断。

护理问题分析根据患者的病情和诊断结果，分析患者存在的护理问题。

比如体温调节障碍、液体平衡失调、疼痛、焦虑等。

针对每个护理问题进行详细的分析，包括原因、病理生理过程、对患者的影响等。

护理干预措施列举针对每个护理问题的护理干预措施。

例如，对于体温调节障碍问题，可以包括：•监测患者体温，并记录变化；•给予适当的物理降温措施，如使用退热贴、擦身体、开窗通风等；•观察患者的衣着和床铺是否干燥，保持舒适的环境；•饮食上给予易消化、营养丰富的食物。

针对每个护理问题，分别列举具体的护理干预措施，并对其进行详细的解释。

护理效果评价根据护理干预措施的实施情况和患者的反应，对护理效果进行评价。

比如针对体温调节障碍问题的护理干预措施，可以评价患者体温是否恢复正常、是否出现明显的不适症状等。

学习和思考在本次护理案例中，根据患者的病情和护理过程，我们可以得出一些结论和经验教训。

比如，注意观察患者的细微变化、及时记录和报告、合理运用护理手段等。

同时，对于遇到的问题和困惑，我们需要进行学习和思考，不断提高自己的护理水平。

总结总结本次护理病例，概括患者的病情和护理过程，对本次护理的收获和经验进行总结，并表示对患者的祝愿和期望。

以上是一份护理病例案例分析模板，可以根据具体情况进行修改和补充，希望对护理工作者有所帮助。

护理病历模板

护理病历模板护理病历是医疗工作中非常重要的一部分，能够为医生提供详细的患者病情信息和护理计划。

下面是一份护理病历模板，以简体中文书写：病历信息：患者姓名：性别：年龄：入院日期：主诉：既往病史：护理诊断：根据患者的主诉、既往病史和入院检查结果，确定一个或多个护理诊断。

根据护理诊断确定明确的护理目标。

例如，改善患者的疼痛控制，提高患者的功能能力等。

护理措施：根据护理诊断和护理目标，制定具体的护理措施。

例如，提供适当的药物给予以控制疼痛，指导患者进行康复锻炼等。

观察指标：根据护理诊断和护理目标，确定需要观察的指标。

例如，患者的疼痛程度，生命体征的稳定性等。

护理效果评估：根据观察指标，对患者的护理效果进行评估。

例如，患者的疼痛得到了控制，患者的功能能力有所改善等。

需特别关注事项：根据患者的具体情况，列出需要特别关注的事项。

例如，患者存在特殊需求，对某些药物过敏等。

对患者的护理过程进行详细的记录。

例如，记录每次给药的时间、剂量和途径，记录患者的疼痛程度和相关观察指标等。

交班记录：对患者的护理情况进行交接。

例如，向接班的护士详细描述患者的病情变化和治疗效果等。

总结：对患者的护理过程进行总结，包括对护理效果的评估和对进一步护理措施的建议。

以上是一份护理病历模板，详细记录了患者的病情信息、护理诊断、护理目标、护理措施、观察指标、护理效果评估等内容。

护理病历的编写需要准确、具体、详细，能够为医生提供有效的参考。

在实际护理工作中，根据患者的具体情况，可以适当添加或调整病历内容，以满足患者的护理需求。

护理病例模板

护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。

患者自述有XXX病史，无药物过敏史。

三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。

心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。

社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。

认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。

四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。

基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。

药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。

心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。

六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。

患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。

同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。

甲状腺结节手术护理病案模板

甲状腺结节手术护理病案模板1. 个人信息姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 主诉患者主诉颈部有肿块，出现了一段时间，伴有压迫感。

3. 现病史患者于XX年XX月开始出现颈部肿块，无明显诱因。

肿块大小逐渐增大，伴有压迫感，偶有咳嗽、吞咽困难等症状。

患者前往当地医院就诊，经过相关检查后，被确诊为甲状腺结节。

由于结节体积较大，且存在压迫症状，决定进行手术治疗。

4. 既往史患者既往健康状况良好，无其他明显疾病史。

5. 体格检查颈前区可见一可触及的肿块，质地较硬，表面光滑，活动度较小。

声音嘶哑，无其他明显异常。

6. 辅助检查患者进行了甲状腺超声检查，显示右侧甲状腺有一个约3cm×2cm的结节，结节边界清晰，质地均匀，未见明显异常血流信号。

甲功检查显示甲状腺激素水平正常。

CT检查显示结节形态规则，无明显恶变征象。

7. 诊断甲状腺右侧结节8. 手术治疗患者于XXXX年XX月XX日进行甲状腺结节手术。

手术采用颈部切口、甲状腺单叶切除术。

手术过程顺利，术中未出现明显并发症。

9. 术后护理9.1 术后第一天•病房护理：患者卧床休息，观察生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸频率、血压等指标。

•伤口护理：每日更换敷料，观察伤口出血、渗液等情况。

•饮食护理：根据患者恢复情况，给予流质饮食，避免过热、过冷、过硬食物刺激伤口。

9.2 术后第二天•病房护理：患者逐渐活动，可坐起、下床活动。

•伤口护理：继续观察伤口情况，保持伤口干燥清洁。

•饮食护理：逐渐过渡到软食，避免辛辣、刺激性食物。

9.3 术后第三天及以后•病房护理：患者逐渐恢复，可进行户外活动，康复训练。

•伤口护理：继续观察伤口愈合情况，定期更换敷料。

•饮食护理：逐渐恢复正常饮食，注意均衡营养。

10. 出院指导•定期复诊：出院后需按医生要求定期复诊，进行甲功检查，了解甲状腺功能恢复情况。

•注意伤口护理：出院后需定期清洁伤口，保持干燥，避免感染。

护理病案总结范文模板

一、基本信息【患者姓名】：张某某【性别】：女【年龄】：45岁【入院日期】：2023年4月1日【出院日期】：2023年4月15日【主诉】：咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天【入院诊断】：肺炎、慢性支气管炎急性发作二、病史摘要患者张某某，女性，45岁，因咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天入院。

患者既往有慢性支气管炎病史10年，长期吸烟史，每日约20支。

患者入院前曾自行服用抗生素及止咳药，症状无明显缓解。

三、护理评估1. 病情观察：- 体温：最高38.5℃- 呼吸：24次/分- 心率：110次/分- 血压：120/80mmHg- 咳嗽：干咳，咳白色痰- 呼吸困难：中度- 精神状态：轻度烦躁2. 心理社会评估：- 对疾病认知不足，焦虑情绪明显- 对治疗依从性较好，愿意配合治疗3. 生理评估：- 生命体征稳定- 皮肤无瘀斑、皮疹- 肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音- 腹部检查：无压痛、反跳痛- 四肢活动正常四、护理诊断1. 知识缺乏：有关慢性支气管炎急性发作的疾病知识2. 呼吸困难：与肺炎、慢性支气管炎急性发作有关3. 焦虑：与疾病认知不足、对疾病预后担忧有关4. 体温过高：与感染有关五、护理目标1. 提高患者对慢性支气管炎急性发作的疾病知识2. 改善患者呼吸困难症状3. 缓解患者焦虑情绪4. 控制体温，预防感染六、护理措施1. 健康教育：- 向患者讲解慢性支气管炎急性发作的病因、症状、治疗及预防措施 - 强调戒烟的重要性2. 症状护理：- 鼓励患者深呼吸、咳嗽，帮助排痰- 给予湿化空气，保持室内空气流通- 根据病情调整氧流量，保证氧饱和度在90%以上3. 药物治疗护理：- 严格执行医嘱，按时、按量给药- 观察药物疗效及不良反应4. 心理护理：- 倾听患者诉求，耐心解释病情及治疗方案- 鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态5. 生命体征监测：- 定时监测体温、呼吸、心率、血压等生命体征- 发现异常情况，及时报告医生七、护理效果评价1. 患者对慢性支气管炎急性发作的疾病知识有所了解，焦虑情绪明显缓解2. 呼吸困难症状得到改善，氧饱和度稳定在90%以上3. 体温恢复正常，无感染迹象4. 患者对治疗效果满意，积极配合治疗八、总结通过本次护理病案，我科护理人员充分运用护理程序，对患者的病情进行了全面评估，制定了合理的护理计划，并严格执行护理措施。

护理病例报告模板

护理病例报告模板
患者信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•民族：
•婚姻状况：
•职业：
•住址：
•联系电话：
•入院日期：
主诉
（患者自述主要症状描述）
现病史
（详细描述患者目前所出现的症状、持续时间和发展情况）
既往史
•既往疾病史：
•手术史：
•外伤史：
•输血史：
•过敏史：
家族史
•家族遗传性疾病史：
•家族重要疾病史：
体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颈部：
•胸部：
•心脏听诊：
•腹部：
•神经系统：
•其他：
实验室及辅助检查
•血常规：
•尿常规：
•血生化：
•影像学检查：
•其他特殊检查：
诊断
（初步诊断和鉴别诊断）
治疗方案
•药物治疗：
•护理措施：
•营养支持：
•其他治疗：
随访及预后
•随访计划：
•预后评估：
•转归情况：
结语
（根据患者情况进行结语和建议）
以上所述，为患者详细护理病例报告模板，供参考。

整理这一模板的目的是为了更好地记录患者的病情、护理过程以及治疗效果，以便医护人员更加系统地对患者的健康状况进行全面评估和护理。

希望此模板能够帮助医护人员更加有效地开展工作，提高护理质量，确保患者得到最佳的护理和治疗效果。

护理病案分析报告格式及范文

护理病案分析报告格式及范文一、案例介绍。

# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个超级爱下棋的大爷。

因为咳嗽、咳痰，还有点喘不上气，就被家人送到咱们医院啦。

# （二）现病史。

老张这病啊，已经有一个多星期了。

刚开始就是偶尔咳嗽两下，他也没当回事儿，还以为是下棋的时候着凉了呢。

结果这咳嗽越来越厉害，痰也变得特别多，还发黄，就像那坏掉的蛋黄一样。

喘气也越来越费劲，尤其是晚上睡觉的时候，感觉就像有个大石头压在胸口上，可难受了。

# （三）既往史。

老张以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压。

这高血压也有好些年了，一直吃着降压药控制着。

不过他这人啊，有点不太听话，有时候觉得自己血压稳定了，就偷偷少吃一顿药，这可不好呢。

二、护理评估。

# （一）身体评估。

1. 生命体征。

体温：38.5℃，就像身体里着了小火苗似的，有点发烧。

脉搏：90次/分钟，比正常的稍微快了一点，就像在跑步的小兔子一样。

呼吸：25次/分钟，也比平常快了不少，感觉老张的肺就像个小风箱，呼呼地拉得可快了。

血压：150/90 mmHg，这高血压还是没控制得太好啊，血压有点高，就像那紧绷的橡皮筋一样。

2. 肺部听诊。

一听啊，肺部有好多啰音，就像那风吹过树林，沙沙作响的声音。

这说明老张的肺里肯定是有炎症了，那些痰液在里面捣乱呢。

# （二）心理评估。

老张这心里可着急了，他担心自己的病好不了，以后就不能下棋了。

而且他觉得自己在医院里，就像被关在笼子里的小鸟一样不自在。

每次看到医生护士来，就拉着我们问个不停，那眼神里全是担忧。

三、护理诊断。

1. 清理呼吸道无效。

老张咳嗽虽然很用力，但是那痰液就是不容易咳出来，都在肺里堵着呢。

这就像下水道堵住了一样，垃圾排不出去，肺里的脏东西也排不出去，肯定会让他更难受。

2. 气体交换受损。

因为肺里有炎症，还有痰液堵塞，就像给肺里的小肺泡都盖上了一层厚厚的被子，氧气进不去，二氧化碳出不来，所以老张才会喘不上气来。

3. 体温过高。

完整的护理病历范文模板

完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。

详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。

3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。

详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。

3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。

详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。

4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。

同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。

6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。

针对每项检查结果，给出解读和分析。

7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。

8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。

护理病历范文模板(20篇)

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

护理病案范文

护理病案范文病人姓名，王小明。

性别，男。

年龄，45岁。

入院日期，2021年6月10日。

主诉，腹痛、腹泻。

入院诊断，急性胃肠炎。

病史回顾：王小明，45岁，因腹痛、腹泻于2021年6月10日入院。

患者于一周前开始出现腹痛、腹泻症状，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

患者平素饮食规律，饮食清淡，无荤腥食品。

无明显诱因，未曾服用抗生素或其他药物。

患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

查体，全身皮肤无黄染，腹部压痛明显，未扪及包块，肝、脾未及大。

诊断：1.急性胃肠炎。

2.腹泻。

3.腹痛。

治疗过程：入院后，患者立即行血常规、粪便常规、血生化等相关检查。

血常规显示白细胞计数轻度升高，粪便常规示白细胞+，红细胞+，血生化无明显异常。

根据患者的症状和检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

治疗方面，患者给予禁食、静脉输液、抗生素、止泻药等对症治疗。

在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

患者在入院后症状有所缓解，腹痛减轻，腹泻次数减少，恶心、呕吐明显改善。

护理措施：1.密切观察患者病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2.协助医生进行各项检查，配合医生制定治疗方案。

3.对患者进行心理护理，关心患者的情绪变化，给予患者鼓励和安慰。

4.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化的清淡食物。

5.保持患者周围环境整洁，定期更换床单被褥，保持空气流通。

出院情况：经过治疗，患者腹痛、腹泻症状明显好转，一般情况良好，无明显不适。

出院时医嘱患者继续遵守饮食调理，避免劳累，注意休息，避免受凉。

并嘱嘱患者定期复查，避免感染的再次发生。

总结：通过对王小明患者的护理，我们充分发挥了护理在临床工作中的重要作用，有效地协助医生对患者进行治疗，促进了患者的康复。

同时，我们也要不断提高自身的护理水平，为患者提供更加优质的护理服务。

希望王小明患者能够早日康复，健康快乐地生活。

护理病历模板

护理病历
无空项
二、病人健康状况和问题
1．入院原因及经过
从发现不适开始
2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等) 近1-2日，与既往比较
3．既往身体状况
I．既往病史：心、肝、肾疾病，手术
II．个人史：出生、居住，是否去过疫区
Ⅲ．家族史：
IV．月经婚育史：分娩时间、方式
V．过敏史：有过敏的要写症状
Ⅵ. 嗜好：不良嗜好
4．心理社会状况
I．精神状态：衣着、表情
II．对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话
Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉Ⅳ．人格类型：独立／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向V．医疗费用支付形式：
5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
抄病历
6．辅助检查
主要化验、B超等
三、目前主要治疗及护理
医嘱单
五、护理记录
每次有T、P、R，与护理诊断呼应
六、出院指导
针对个体。

整体护理病历书写模板

整体护理病历书写模板病历书写模板。

患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。

主诉，______。

现病史，______。

既往史，______。

个人史，______。

家族史，______。

体格检查：一般情况，______。

皮肤粘膜，______。

头颅，______。

颈部，______。

胸部，______。

心脏，______。

腹部，______。

四肢，______。

神经系统，______。

辅助检查：实验室检查，______。

影像学检查，______。

诊断，______。

治疗方案，______。

观察指标，______。

护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。

2. 定时翻身，避免压疮的发生。

3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。

4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。

5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

6. 协助医生进行各种检查和治疗。

7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。

二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。

2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。

3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。

4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。

5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。

三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。

2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。

3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。

四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。

2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。

护理病案模板

病人入院评估表科别肝胆外科病室9 床号32 住院号D679645一、一般资料姓名黄柏添性别男年龄73 民族汉职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房入院时间：2012-8-27 入院方式：平车入院诊断：右侧腹股沟疝入院原因（主诉+简要现病史）：主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。

长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。

既往病史：有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。

家族史：家人体健，无类似病史。

否认家族有精神病、遗传病史。

过敏史：无二、生活状况及自理程度1.饮食基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无2.睡眠/休息型态睡眠：正常辅助睡眠：无3.排泄型态大便：正常小便：正常4.烟酒嗜好吸烟：无饮酒：无5.活动自理：全部辅助工具：无三、体格检查T 36.2℃P 86次/分R 20次/分BP 111/83mmHg身高170 cm 体重卧床1.神经系统意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无4.循环系统心律：规则水肿：无5.消化系统胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4 次/分引流管：无造瘘口：无6.认知/感受型态疼痛：无视力：正常听力：正常触觉：正常嗅觉：正常思维：正常四、心理社会方面1.情绪状态：镇静2.家庭关系：和睦3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女4.住院顾虑：无5.对疾病了解程度：一般五、专科特点和专科情况右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），未闻及杂音。

护理病历书写范文模板护理病案分析

护理病历书写范文模板护理病案分析一、病历基本信息1.1 姓名：XXX 性别：男年龄：60岁1.2 就诊日期：XXXX年XX月XX日1.3 主诉：咳嗽、发热、乏力二、病史2.1 现病史病人自觉于1周前开始出现咳嗽、发热症状，伴有全身乏力，无明显诱因。

2.2 既往史1.高血压病史10年，一直口服降压药物。

2.冠心病史5年，有冠心病介入治疗史。

2.3 个人史戒烟史10年，无饮酒史。

三、体格检查3.1 一般情况病人神志清楚，发育正常，营养中等，行动自如。

3.2 生命体征1.体温：38.5℃2.血压：140/90 mmHg3.脉搏：80次/分4.呼吸：20次/分3.3 皮肤黏膜皮肤苍白，无明显皮疹、出血点等。

3.4 心肺腹部心律齐，无明显杂音；肺部闻及双肺底干、湿啰音；腹平软，无压痛、反跳痛。

四、实验室检查4.1 血常规•白细胞计数：12.5×10^9/L•中性粒细胞比值：75%•C反应蛋白：10 mg/L4.2 血生化•肌酐：1.2 mg/dL•肝酶：ALT 40 U/L; AST 35 U/L五、诊断1.急性支气管炎2.高血压病3.冠心病六、护理计划1.对症治疗：给予抗生素、解热镇咳药物，控制发热。

2.严密观察：监测生命体征变化及病情发展，及时处理。

3.健康教育：指导病人注意休息、饮食调理，合理用药。

七、护理措施1.监测病情：每4小时检测体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。

2.维持患者舒适：保持空气流通，维持室内舒适温度。

3.定期喂药：按时给予药物，关注用药效果及不良反应。

八、护理效果病人症状逐渐缓解，体温下降至正常范围，咳嗽明显减轻，精神状态好转。

以上为病历书写范文模板中的护理病案分析，请护士根据实际情况进行细化和完善，并结合科学护理知识给予恰当的护理措施和评估。

外科护理病历范文

外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。

胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。

患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。

入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。

皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。

心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。

呼吸音正常，无明显干湿罗音。

肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。

辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。

胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。

2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。

3.肝功能及肾功能正常。

4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。

诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。

治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。

2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。

护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。

b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。

c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。

2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。

b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。

c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。

3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。

b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。

妇产科护理病案范文

妇产科护理病案范文一、患者基本信息。

姓名：李小花。

年龄：28岁。

职业：公司职员。

入院日期：[具体日期]二、现病史。

李小花，怀孕38周啦，那肚子就像个大西瓜似的。

她呀，这几天感觉肚子老是发紧，就像有人在偷偷给她的肚皮打气一样，一阵一阵的。

而且呢，下面偶尔还会有点水流出来，不多，但是可把她吓得不轻。

这才赶紧让老公陪着来咱们医院了。

三、既往史。

身体还算不错，就是有点小毛病。

小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。

平时有点小感冒啥的，吃点药也就过去了。

也没有啥过敏的东西，用她自己的话说就是“皮实得很”。

四、入院检查。

1. 身体检查。

体温36.8℃，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。

这几个指标看着还挺正常的，就像一个小部队在身体里有条不紊地巡逻着。

腹部检查的时候，那肚子摸起来硬硬的，宫高32cm，腹围95cm。

宝宝在肚子里的胎位是头位，就像一个小潜水员已经头朝下准备好要出来啦。

2. 产科检查。

阴道检查发现宫颈管已经开始有点缩短了，就像一个小口袋的口子在慢慢松开，而且有一些清亮的液体，经过检测确定是胎膜早破了。

这胎膜就像宝宝在肚子里的小帐篷，破了可有点小麻烦呢。

胎心监护显示宝宝的心跳很有力，每分钟140次左右，就像小鼓在有节奏地敲打着，告诉我们他在里面还挺舒服的，就是有点迫不及待想出来看看这个世界了。

五、护理诊断。

1. 有感染的危险。

胎膜早破了呀，就像城门开了个小口子，细菌就可能偷偷溜进去，感染妈妈和宝宝呢。

2. 潜在并发症：早产。

虽然已经38周了，但是胎膜破了，宝宝可能就想提前出来，这时候就得小心早产的问题。

3. 焦虑。

李小花可紧张了，一直拉着护士的手问这问那的。

毕竟第一次当妈妈，又遇到这种情况，心里就像揣了只小兔子，七上八下的。

六、护理措施。

# （一）一般护理。

1. 让李小花躺在床上，把臀部垫高了一点，就像给她的屁股下面垫了个小枕头山。

这样做呢，是为了防止羊水继续流出来，尽量让宝宝在肚子里多待一会儿。

护理病案范文

护理病案范文某某某病案编号：123456789患者信息：姓名：某某某性别：女年龄：60岁住院号：987654321入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主诉：患者于入院前一个月出现乏力、胸闷、咳嗽等症状，加重后入院。

现病史：患者于一个月前出现乏力、胸闷、咳嗽等症状，伴有体重下降。

之前无类似症状。

近一个星期加重，咳嗽加剧，并伴有咳痰，呈白色泡沫样。

无咯血、胸痛、发热等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无过敏史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

有30年以上煤矿工作史。

体格检查：患者体温36.8 ℃，血压110/70 mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。

一般情况可，面色稍有苍白，呼吸欲全程轻微加深，呼吸音增强，无闻及湿啰音，心音有力，无杂音。

实验室检查：血常规：白细胞计数9.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白132 g/L，血小板计数280×10^9/L，C-反应蛋白5.0 mg/L尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血、尿让积阳性肝功能：血清胆碱酯酶428 U/L血气分析：pH 7.40，PaO2 90 mmHg，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L心电图：窦性心律，T波低平影像学检查：胸部X线片：两肺门阴影增大，双肺纹理增密，右下肺段频发小结节样阴影诊断：1. 慢性肺源性心脏病2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）3. 结核病疑似治疗方案：1. 给予氧气吸入，维持氧饱和度＞90%2. 药物治疗：给予洛贝林，扩张支气管和减轻支气管痉挛；给予糖皮质激素，减轻肺炎症反应；给予抗结核药物，疑似结核病需加强抗结核治疗3. 静脉给予液体维持水电解质平衡4. 监测心电图、血糖、动脉血气分析等指标变化5. 定期进行胸部X线片检查，观察病变变化预后：鉴于患者近期有症状加重的趋势，需密切监测患者病情变化，及时调整治疗方案。

医院护理病历(完整版)

医院护理病历(完整版)医院护理病历范文(完整版)病人资料王某，女性，29岁，财务主管。

关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。

病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。

门诊行相关检查后拟诊sle，入院治疗。

既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。

家族中无sle病人。

已婚未育，采用安全套避孕。

生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。

心理社会评估：收入高。

结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。

因面部红斑影响外表，羞于见同事。

对sle的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。

身体评估；t：37℃p：68/min，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。

神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。

腕膝关节有压痛，无关节畸形。

心肺无异常发现。

辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。

诊断：系统性红斑狼疮。

目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。

护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。

1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。

预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。

（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。

客观资料：腕膝关节压痛。

病人主诉疼痛减轻或消失。

（病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。

护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。