口腔种植修复治疗知情同意书模板
种植知情同意书
种植治疗知情同意书我授权医生和其同事或助手施行那些对我（我的被监护人、委托人）牙齿健康实施必要的或可取的治疗程序。
我对于医生的问询将如实回答，包括健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
手术潜在风险和对策医生告知我口腔种植修复治疗可能发生的一些风险（如下），有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同；1.我理解任何麻醉都存在风险，包括（但不局限于）淤血、血肿、刺激心脏、肌肉疼痛以及暂时的或永久性的（极少）麻木等。
2.我理解在长时间的治疗后，口颌肌群可能也会疼痛、敏感。
在治疗中（或）治疗后牙龈及其周围组织也有可能敏感或疼痛。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：⑴术中损伤神经、血管及邻近器官；⑵骨侧壁穿孔；⑶调改、损伤邻牙和对合牙；⑷术中、术后出血；⑸上颌窦穿孔；⑹局部肿痛；⑺各种感染（细菌、真菌、病毒等）；⑻局部皮下淤血及皮肤一时性变色；⑼局部一时性或永久性麻木；⑽颌骨骨折；⑾诱发全身并发症；⑿种植体愈合不良；⒀种植体脱落；⒁修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；⒂术中可能改变手术方案或终止手术；⒃有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；⒄种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情需要，在种植术前或术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者担负），（极少）有出现感染导致失败的可能。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我知道并理解种植牙没有百分之百的成功率，且我并未得到操作百分之百成功的许诺。
以下因素会增加种植体脱落风险，降低预期治疗效果；不遵医嘱、局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟等不良习惯、术后新发全身疾病（如糖尿病、甲亢等）或原有全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）。
口腔人工种植术知情同意书
口腔人工种植术知情同意书口腔医院人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
种植治疗知情同意书
种植治疗知情同意书1．我对于医生的问询将如实回答,包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史,并附上近一个月内的血项检查,配合医生的检查,如有隐瞒,将承担由此带来的一切后果;2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足,需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨费用按用量计算,由患者负担,有出现感染导致失败的可能;3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定,我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生,属于种植修复治疗的正常范围;4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛治疗后可缓解、一时性或永久性唇部麻木限下颌种植,少见、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染少见、种植体脱落局部皮下淤血等;5．如果遇见新问题,有修改原种植计划的可能;6．为了学术交流与研究,治疗过程中有时需要照相限口腔局部,但不公开患者身份,不以营利为目的;7．严格遵守医嘱,术后控制烟酒,注意饮食,避免用手术侧咀嚼进食;术后需要戴活动义齿者,应请医生将义齿重新调磨后戴入,否则收起的种植失败由患者负责;种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊,并保持口腔卫生和清洁,以达到最佳的治疗效果;8．种植修复完成后,如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时,有可能需要进行搔刮并少量植骨费用按用量计算,由患者负担;9．患者必须严格遵守医嘱,如未按医嘱出现的问题,院方不负责任;10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时,医生可根据情况取出种植体,免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗;（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后,种植失败,患者本人不同意补种,一年内,院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内,院方负责患者所支付种植费用的50%日期从开始种植之日计算;（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行;医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等,我了解治疗中可能出现的问题,同意医生的意见,接受医生制订的种植修复计划;我自愿接受种植修复,同意支付所需全部费用及承担相应的风险;患者签名：医生签名：病例号：年月日年月日。
口腔医疗机构-牙齿种植手术知情同意书
牙齿种植手术知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做牙齿种植治疗之前认真仔细阅读以下内容:1、我同意医生根据我的具体情况为我制定的牙种植治疗计划，同意医生为我实施牙种植手术，并授权医生为我选择种植体及在术中根据种植体和手术的具体情况对手术方案做调整。
2、医生已向我详细介绍了牙种植修复的目的、种植治疗过程、完成种植需花费的时间、经费、种植后的维护及种植效果等。
另外医生已为我制定了活动义齿和固定修复等其他治疗方案，并已告知我种植手术二期修复时瓷冠需另行付费。
3、经过充分考虑几种治疗方案的优缺点，我选择牙种植义齿修复我的缺失牙。
4、我被告知种植义齿治疗有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并有效行使其功能。
4、我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落的可能性，若种植体治疗失败，根据医生的判断不能保留，本人将同意拔除种植体，采取其他类型修复体或另外的种植体取代。
5、种植手术的成功与植入区骨组织的质量密切相关，骨量不足可能会造成牙槽骨侧壁穿孔损伤鼻腔、上颌窦、下颌神经等邻近组织，若出现上述情况，将有手术秩败、种植体脱落的可能，我已被详尽告知种植手术术中、术后可能发生的情况:偶尔会出现手术药物和麻醉的并发症;有可能发生肿胀、疼痛、局部麻木、牙齿损伤、感染、延迟愈合等状况，我理解出现并发症的风险并积极配合医生进行相应的治疗。
6、我已被医生告知:若在种植过程中自身骨量不够，需要人工骨来替代缺失的自体骨，骨粉和骨膜的需要量要在手术中才能完全知道也许会与术前承诺的用量有一定出入，其收费按照在手术中实际骨粉用量收费，对此我能理解同意。
7、医生已告知我:种植体的成功率在95%以上，有约5%的失败率，针对质保期内的种植体(不同种植体质保时间不同，详见质保说明或协议)出现的失败病例将采取以下措施:1、免费种植;2、选择同等价位其他修复方式。
8、医生已向我阐明了病史问卷上所列的疾病与不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求，我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。
牙种植手术知情同意书（5篇）
牙种植手术知情同意书（5篇）第一篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。
根据双方协商决定采用种植义齿修复。
经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。
术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。
修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。
如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。
种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。
医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。
医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。
种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。
也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。
术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。
3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。
5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。
7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。
8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。
(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。
)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。
患者签名：医生签名：
日期：日期：。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。
在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。
手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。
- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。
- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。
这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。
- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。
2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。
- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。
- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。
- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。
3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。
- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。
在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。
4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。
此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。
请与医生讨论详细的费用安排。
5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。
对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。
签名：日期：。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
口腔种植修复治疗知情同意书
口腔种植修复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)治疗中损伤神经、血管及邻近器官；2)骨侧壁穿孔；3)调改、损伤邻牙和对合牙；4)治疗中、治疗后出血；5)上颌窦穿孔；6)局部肿痛；7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9)局部一时性或永久性麻木；10)颌骨骨折；11)诱发全身并发症；12)种植体愈合不良；13)种植体脱落；14)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；15)治疗中可能改变治疗方案或终止治疗；16)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；17)种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；18)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄：ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1.牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2.常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3.患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4.由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5.治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6.患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
牙种植手术知情同意书 (1)
牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________ 性别____ 年龄____ 联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。
根据双方协商决定采用种植义齿修复。
经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。
术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。
修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格所有变动，术中有可能需要植骨粉、胶原膜等，并支付相应增加的费用。
2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。
如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。
种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。
医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。
医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。
种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。
也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。
术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
口腔种植修复治疗知情同意书
我理解根据我个人地病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.
口腔种植术后注意事项
1.出血：术后期小时以内唾液中可能带有血丝.但如果有血凝块，请尽快联系手术医生或到医院就诊.通常情况下，可能使用棉球压迫止血.
2.服药：按照医嘱服用抗生素、止痛药物.术后请勿饮酒、吸烟.
手术医生已经告知我包括切口位置在内地手术细节.
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生地一些风险，有些不常见地风险可能没有在此列出，具体地治疗方式根据不同病人地情况有所不同，医生告诉我可与我地医生讨论有关我治疗地具体内容，如果我有特殊地问题可与我地医生讨论.
1.我理解任何麻醉都存在风险.
患者知情选择
我地医生已经告知我病情、将要进行地操作方式、此次操作及操作后可能发生地并发症和风险、注意事项、可能存在地其它治疗方法、并且解答了我关于此次操作地相关问题.
医生已经向我详细讲述了其他地治疗方案，包括放弃治疗、常规义齿修复等.权衡各种方案地利弊后，我选择植入骨内种植体.
我完全理解，在按照预期设计地方案进行治疗地过程中，医生需要根据实际情况对治疗方案进行调整，以保证种植治疗地成功，因而我同意医生在治疗过程中对方案进行必要地调整和更改.这些措施包括使用镇静剂、麻醉药或抗生素；粘膜移植或骨移植、植入合成材料，或者植入其他类型地装置、放弃种植体植入等等.
种植体及上部结构地部件或螺丝，在长期咬合力地作用下，可能出现松动，需尽快与医生联系复诊，重新上紧螺丝或进行其他处理，避免咬坚硬物.（如甘蔗、软骨、干果壳、蟹壳、碎骨等等），若有磨牙习惯者可能需要戴保护牙套，以免种植体受到不必要地外力.
种植牙长期在口腔环境中，其周围地组织（牙龈及骨质）仍可能被细菌破坏而产生种植体周围炎或骨丧失，造成种植体周组织地病变或种植修复地失败，必要时必须进行种植周地治疗或手术，甚至拔除种植牙.其他自然牙若有牙周病，也较易造成种植体周围炎.因此要维护良好地口腔卫生习惯并定期复诊，不要吸烟，以延长种植牙地使用寿命.
牙种植手术知情同意书
航空工业襄阳医院
牙种植手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
住址：联系电话：
诊断：
经医生解释病情，交待治疗方案利弊，本人要求采用种植义齿修复。
经医患双方协定后，定于年月日时行（牙位或区）牙种植体植入术。
术中医院将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题，如：
1、患有慢性消耗性疾病，如结核病、糖尿病、血液病；患有高血压、心脏疾病、脑血管等疾病；患有精神疾病、心理素质不稳定者；有吸毒、酗酒、严重精神衰弱、身体素质差者；牙床骨严重吸收萎缩导致骨量不足，种植体植入时上颌可能穿入上颌窦、下颌进入下颌管者，均不适直接种植，对种植手术来说上述疾患都是禁忌者。
2、术中可能损伤下牙槽神经，造成同侧面颊、唇暂时性麻木。
3、术后因个体差异，对种植体产生排异反应，种植体松动，造成种植失败。
4、
5、
6、
我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。
患者签字：
代理人或家属签字：与患者的关系：
年月日时分
医生签字：
年月日时分。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元1200元韩国奥齿泰TS Ⅲ8000元3500元韩国登腾 6000元2300元瑞典Replace 10000元拉瓦全瓷冠5000元瑞典Active 13000元 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用 196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用预计修复时间病人签名：年月日种植表患者姓名：_________ 性别：____________ 年龄：__________ 种植时间：____________ 电话：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
牙种植手术知情同意书
种植牙手术知情同意书病人姓名性别年龄联系电话住址本次就医经诊断为，本人要求采用种植义齿修复。
经研究后，定于年月日时作牙种植体植入术。
术中医院将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题。
我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：1、2、3、手术医师签字患者（或法定代理人）签字：年月日辅助检查单粘贴患者要求： 1.患者必须在术前签署知情同意书。
2. 年龄大于18周岁健康的成人，性别不限。
3. 种植植入牙位：上下颌前牙(6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6)之一。
4. 缺失牙必须是单颗缺失，缺失牙两侧的牙齿必须有健康牙根支持的完整牙冠。
5. 对颌必须有牙列对应种植牙。
6. 口腔卫生良好，至少保证术中的O’Leary ≤ 25%。
7. 缺牙区的骨质骨量良好，能够保证顺利植入种植体。
8. 缺失牙的拔除时间超过8周。
9. 缺牙区的骨缺损较大需要植骨的病例，其自体骨移植至少超过3个月。
术前排除状况 1. 可能影响种植治疗的全身疾病(如未调控的糖尿病) 2. 任何口腔外科手术的禁忌症 3. 粘膜疾病(糜烂性扁平苔癣) 4. 局部放疗史 5. 未调控的牙周炎和牙龈炎6. 任何未经治疗的牙髓疾病7. 缺失牙的邻牙牙周探诊深度≥4 mm 8. 严重的夜磨牙或叩齿习惯9. 口腔卫生不佳，维护能力差10. 每天吸烟超过10支，或咀嚼烟叶者11. 不合作、合作性差、不能按时复查的患者12. 物理或生理缺陷不能保障良好的口腔卫生13. 怀孕或哺乳期的女性术中排除状况 1. 种植体不能获得初期稳定 2. 种植体的角度不佳不能制作正常的上部结构。
口腔种植知情同意书
口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。
二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。
三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。
四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。
五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。
六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。
七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。
八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。
九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。
坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：日期：年月日。
口腔种植治疗知情书
口腔种植治疗知情书患者姓名：性别：年龄：病历号：1.缺失牙修复目前有活动修复¸、固定修复和种植修复等方法，种植修复作为修复方法之一，需要一定的治疗过程和患者的配合。
2.种植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。
3.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。
医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用﹔倾斜牙做适当磨改﹔伸长牙适当降低或做牙髓治疗后的全冠修复。
4.医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植。
5.修复完成的种植义齿与自然牙在形态上可能存在一定的差异，牙颈部可能会有部分金属外露。
6.种植体植入牙槽骨内后每年均有不同程度的吸收，如果骨吸收程度大于正常范围以至种植体再骨内愈合不良或失败时，医生会根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。
7.手术后应避免饮酒及激烈运动，避免外伤，术后控制吸烟及注意饮食卫生，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，按时间定期复诊等。
8.若不按时复诊，医生将无法保证治疗效果,由此产生的后果由患者承担。
9.医生在整个治疗过程中的照相、录像以及收集的各种资料，作为治疗经过保留。
医生可利用这些资料进行学术交流与研究，但不会公开患者身份。
10.医生因治疗需要会了解患者的健康状况、既往史、家庭史等情况，患者应如实提供。
11.医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需要的时间和费用，我可以接受。
以上情况我已了解，同意种植方案。
患者签字︰医生签字︰受委托人/法定监护人签字︰与患者关系︰年月日。
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我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
2)骨侧壁穿孔；
3)调改、损伤邻牙和对合牙；
4)术中、术后出血；
5)上颌窦穿孔；
6)局部肿痛；
口腔种植修复治疗知情同意书
xx医院
口腔种植修复治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。
治疗介绍及预期：
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
16)有 时 无 法 成 功 兼 顾 功 能 和 美 观 或 美 观 达 不 到 预 期，如；
17)种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；
9)局部一时性或永久性麻木；
10)颌骨骨折；
11)诱发全身并发症；
12)种植体愈合不良；
13)种植体脱落；
14)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；
15)术中可能改变手术方案或终止手术；
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日