呼吸内科教学查房胸腔积液

常的营养代谢功
能
排泄型态：二便正常、规律
活动与运动型态：ADL评分一级
睡眠与休息型态：睡眠规律
认知与感知型态：视、听、触、嗅、味感
觉均正常，思维、定向、精品语医学言ppt能力均正常
6
• 自我概念型态：对自己的个性特征、社 会角色、身体特征的认知均正常
• 角色与关系型态：对生活中的角色行为 及与他人关系感知正确
护理评价：置管期间无创口感染、肺部感染
欢迎来到55病区教学查房
查体：王芳 汇报病史：曹媛媛 收集资料：黄丽、林卫素 PPT制作：李苗苗 2012年9月5日
胸腔积液是指胸腔
中有液体集聚，
出现气喘或呼吸
困难（活动时较
明显）、胸膜疼
痛（胸或背部疼
痛）、发烧、盗
汗、咳嗽等临床
表现
精品医学ppt
2
• 病因： • 细菌性感染：例如肺炎、肺结核 • 循环不良 • 充血性心力衰竭 • 肺栓塞 • 肺癌 • 肝硬化
步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃
纳可，大小便正常。
既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否认肝
炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，20余天
有胸部外伤史
精品医学ppt
5
百度文库
GORDON评估
健康感知与健康管理型态：患者对健康的
理解及对自己健康状况的评价和处理均正
确
营养与代谢型态：营养、体液平衡，有正
颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管左偏
呼吸系统：胸壁未见瘀点、瘀斑，无静脉曲张，右肺
呼吸运动减弱，右侧胸廓活动度减弱，右肺语颤减弱，
叩诊呈浊音，听诊两肺未闻及罗音，未闻及哮鸣音及
胸膜摩擦音。
循环系统：无血压增高，无心悸、气短、发绀、心前
区痛、端坐呼吸、晕厥、下肢水肿等
消化系统：无呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、
13
诊疗经过
8月31日，行胸膜活检及细管留置术
胸腔内注入尿激酶 使用抗结核药物INH、RFP、PZA、EMB
9月2日，拔除细管
9月4日，再次行胸腔闭式引流细管置管
胸腔内注入尿激酶
精品医学ppt
14
护理计划
P1 疼痛 与炎症刺激胸膜有关（2012年8月29日）
护理目标：消除或减轻患者胸痛症状
护理措施：
便血、便秘、黄疸、皮肤瘙痒精品等医。学ppt
9
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿、 夜尿增多、颜面水肿等。
造血系统：无皮肤出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大、鼻出 血、齿龈出血等
内分泌系统及代谢：无多音、多食、多尿、性功能改变、性格 改变、视野缺损等
肌肉及骨关节系统：无关节疼痛，无关节畸形、脊柱畸形、肌 肉萎缩等
1. 协助患者取患侧卧位，必要时用宽胶布固定
胸壁，以减少胸廓活动度，减轻疼痛，或遵
医嘱予止痛剂。
2.配合医生做好抗炎支持治疗；
3.嘱患者放松，缓慢呼吸，转移患者注意力，
减轻疼痛，做好心理护理，给予患者心理安
慰
护理评价：患者自述胸痛减精品轻医。学ppt
15
P2.气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、 （2012年8月29日）
护理目标：减轻或消除患者胸闷的问题
护理措施： 1、如有必要，视情况给予低、中流量的持续吸
氧，改善患者缺氧状况
2、嘱患者休息，避免疲劳
3、促进呼吸功能
①.体位：一般选取半卧位或患侧卧位，减轻胸水 对肺的压迫
精品医学ppt
16
• ②.呼吸锻炼：可指导患者进行缓慢的腹式呼吸， 减少胸膜粘连的发生。
• ③.缓解胸痛 • 4.病情观察：注意患者胸痛及呼吸困难的程度、
• 9月3日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现 暗色液性阴影深44MM，表距17MM，暗区内未见明 显液性暗区
• 9月4日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第7肋间出现 暗色液性阴影深39MM，表距20MM，暗区内未见明 显液性暗区
• 9月4日CT示右侧胸腔包裹性积液
9月4日T-SPOT.TB阳性
精品医学ppt
体温的变化。
护理评价：患者诉胸闷减轻
精品医学ppt
17
P3 焦虑 与不了解疾病、胸穿操作有关
2012年8月31日
护理目标：缓解或消除患者的焦虑
护理措施：
1. 与建立良好的护患关系： 2. 向患者解释疾病、操作的相关知识，以及抽液 的相关注意事项，消除顾虑，树立患者的信心，耐 心解释患者提出的相关问题，以取得最佳的配合 3. 做好家属的工作，共同配合给予心理支持
• 性与生殖型态：已婚，有一子一女
• 压力与应对型态：对压力可适应，有正 确的行为
• 价值与信念型态：有正确的价值观、人
生观
精品医学ppt
7
体格检查
精品医学ppt
8
T36.8℃，P68次/分，BP120/68mmHg，R20次/分。
神志清，精神尚可，慢性病容，查体合作。
头颅五官：无耳聋、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血等
精品医学ppt
3
内容梗概
一、患者一般情况及简要病史
二、体格检查
三、化学及特殊检查
四、初步诊断及当前治疗
五、护理计划
六、结核新进展 精品医学ppt
4
患者一般情况及简要病史
患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛
，胸痛严重时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身
时加重，无呼吸困难、无发热、无夜间盗汗。入
院五天前来我院查CT示右侧胸腔积液，为进一
神经系统：无偏头痛、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐、 惊厥等
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍等
神经系统体征阴性
精品医学ppt
10
• 胸水检查报告单
• 利凡他实验 （+）
• 颜色 黄
• 透明度 浑浊
• 有核细胞计数 3600/UL
• 红细胞计数 3800/UL
• 分叶核百分率 2%
• 淋巴细胞百分率 97%
护理评价：患者诉已无焦虑精品，医乐学p观pt
18
P4 有感染的危险 与细管留置、胸膜活检有关
2012年8月31日
护理目标：置管期间无创口感染、肺部感染
护理措施：①.做好胸腔引流后的护理：
②.密切观察病情：注意观察患 者的体温、呼吸、脉搏、血压变 化，注意穿刺处有无渗血渗液
③.严格无菌操作，保持创口干燥
• 间皮细胞百分率 1%
精品医学ppt
11
化学及特殊检查（阳性检查报告）
C反应蛋白68.2mg/L 补体C3 1.63 血沉29mm/h
(正常0-8) (正常0-15)
D二聚体2.81mg/L
中性粒细胞百分数0.717 单核细胞百分数0.103
淋巴细胞百分数0.153
精品医学ppt
12
• 8月30日彩色B超示右侧胸腔肩胛中线第8肋间出现 暗色液性阴影深39MM，表距16MM，暗区内未见明 显液性暗区