就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表2016
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灵活就业人员社保补贴申请表
申请人：
社区意见
街道（乡镇）劳动保障所意见
（公章）
社区主任签字：
（公章）
所长签字：
市就业局核准
意见
经审核，该同志从年月至年月给予社会保险费补贴。
审核人签字：
年月日
附件：1、本人《居民身份证》复印件；
2、再就业优惠证复印件；
3、灵活就业有关依据或个体营业执照复印件；
4、社会保险费缴费单据。
年月日
灵活就业人员社保补贴申请表
姓名
性别
身份证
号码
再就业优惠证号码
所属街道社区
街道社区
联系电话
就业
情况
家庭
收入
情况
本人于年月起申报就业，就业
形式(个体、灵活就业)。家庭人均年收
入。
本人签字：
申请
社保
补贴
情况
本人社保费用委托公共职业介绍机构代理缴纳，缴纳社会保险费单据号码为。根据湖政发【2006】39号文件精神，现申请社保补贴，申请补贴时期：年月日至年月日，申请补贴金额：（基本养老保险＋基本医疗保险）×50%元。
社区意见
街道（乡镇）劳动保障所意见
（公章）
社区主任签字：
（公章）
所长签字：
市就业局核准
意见
经审核，该同志从年月至年月给予社会保险费补贴。
审核人签字：
年月日
附件：1、本人《居民身份证》复印件；
2、再就业优惠证复印件；
3、灵活就业有关依据或个体营业执照复印件；
4、社会保险费缴费单据。
年月日
灵活就业人员社保补贴申请表
姓名
性别
身份证
号码
再就业优惠证号码
所属街道社区
街道社区
联系电话
就业
情况
家庭
收入
情况
本人于年月起申报就业，就业
形式(个体、灵活就业)。家庭人均年收
入。
本人签字：
申请
社保
补贴
情况
本人社保费用委托公共职业介绍机构代理缴纳，缴纳社会保险费单据号码为。根据湖政发【2006】39号文件精神，现申请社保补贴，申请补贴时期：年月日至年月日，申请补贴金额：（基本养老保险＋基本医疗保险）×50%元。
就业困难人员灵活就业社会保险补贴办事表格
附件1
就业困难人员（灵活就业）认定和
备注：此表1式2份，街道（镇）公共就业服务机构、区县公共就业服务机构各留存1份。
附件2
灵活就业困难人员认定和社会保险
补贴申请公示
年月，我街道（镇）共有等人，通过灵活就业困难人员认定和社会保险补贴资格审核，根据相关工作程序，现予以公示，欢迎社会各界对申请人情况进行监督，如有异议，请与我们联系。
公示时间：年月日—年月日
监督电话：
街道（镇）公共就业服务机构电话：
区县公共就业服务机构电话：
（公章）
年月日
附件3
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请发放登记表
填报单位（盖章）：（年季度）单位：元
负责人：制表人：联系电话：制表时间: 年月日
备注：1. 人员类别填写序号：①零就业家庭（含农村零转移就业家庭）成员的“4050”失业人员；②抚养未成年子女单亲家庭成员的失业人员；
③享受居民最低生活保障的失业人员；④持有《中华人民共和国残疾人证》的失业人员；⑤特困家庭未就业的高校毕业生；⑥登
记失业的成年后孤儿。
2. 备注栏填写是否享受延长政策。
3．此表1式2份。
街道（镇）公共就业服务机构留存1份，区县公共就业服务机构留存1份。
附件4
就业困难人员灵活就业社会保险补贴资金申请汇总表
负责人：科室负责人: 制表人：联系电话：制表时间: 年月日备注：此表1式2份。
区县财政局1份，区县公共就业服务机构1份。
灵活就业社保补贴样表
年月
社会保险卡
开户银行
社会保险卡号
此行由高校毕业生填写：
毕业时间
年月
学历
联系电话（手机）
灵活就业方式("√")
□个人自由职业□家庭成员帮工□劳务承包工□网络就业
□社区便民服务□家庭小时工□其他
申请养老保险补贴时间段
年月至年月
申请医疗保险
补贴时间段
年月至年月
申请人确认申报此项补贴期间，本人为灵活就业状态，并对填报信息真实性负责。（本人签名）
附件1
长沙市就业困难人员和高校毕业生灵活就业享受社会保险补贴申请表
申请时间：年月日
姓 名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
人员类别
("√")
□就业困难人员
□高校毕业生
户籍（或发证）所在地址
市县（市、区）街道（乡镇）社区（村）
现居住地址
《就业创业证》
（《就业失业登记证》）编号
灵活就业
申报时间
年月
就业困难人员认定时间
以下由受理审核机构填写
首次享受社会保险补贴起始时间
年月
社区人力资源和社会保障中心意见
经确认，申请人在年月已实现灵活就业并缴纳社会保险费，且申请人所填信息属实。申请人本次享受养老保险补贴自年月至年月计元，共月；医疗保险补贴自年月至年月计元，享受期共月；共计元。
经办人：
年月日
负责人：
年月日（盖章）
街道人力资源和社会保障站意见
经办人：
年月日
负责人：
年月日（盖章）ห้องสมุดไป่ตู้
区、县（市）公共就业和人才服务机构意见
年月日（盖章）
说明：本表一式一份；区、县（市）留存。
社会保险卡
开户银行
社会保险卡号
此行由高校毕业生填写：
毕业时间
年月
学历
联系电话（手机）
灵活就业方式("√")
□个人自由职业□家庭成员帮工□劳务承包工□网络就业
□社区便民服务□家庭小时工□其他
申请养老保险补贴时间段
年月至年月
申请医疗保险
补贴时间段
年月至年月
申请人确认申报此项补贴期间，本人为灵活就业状态，并对填报信息真实性负责。（本人签名）
附件1
长沙市就业困难人员和高校毕业生灵活就业享受社会保险补贴申请表
申请时间：年月日
姓 名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
人员类别
("√")
□就业困难人员
□高校毕业生
户籍（或发证）所在地址
市县（市、区）街道（乡镇）社区（村）
现居住地址
《就业创业证》
（《就业失业登记证》）编号
灵活就业
申报时间
年月
就业困难人员认定时间
以下由受理审核机构填写
首次享受社会保险补贴起始时间
年月
社区人力资源和社会保障中心意见
经确认，申请人在年月已实现灵活就业并缴纳社会保险费，且申请人所填信息属实。申请人本次享受养老保险补贴自年月至年月计元，共月；医疗保险补贴自年月至年月计元，享受期共月；共计元。
经办人：
年月日
负责人：
年月日（盖章）
街道人力资源和社会保障站意见
经办人：
年月日
负责人：
年月日（盖章）ห้องสมุดไป่ตู้
区、县（市）公共就业和人才服务机构意见
年月日（盖章）
说明：本表一式一份；区、县（市）留存。
灵活就业社会保险补贴申请表
灵活就业社会保险补贴申请表 姓 名﹡ 个人原因解除 失业原因 劳 动 （聘用） 关系 失业时间 社会保障号 （身份证号） ﹡ 原参加工作时间： 现在工作地点﹡： 联系电话﹡ 户口所在地址﹡ 存档 大兴区职介 单位 所在居委会﹡： 性 别﹡ 出生日期﹡ 年 月 日 文化程度
家庭居住地址
本人自 月收入
年
＿＿＿＿＿＿居委会 （盖章）
年
月
居委会联系电话﹡：
经办人：
居委会负责人﹡： （居委会公章﹡）
年 区县劳动保障部门意见 市劳动保障部门意见
月
日
请示文号：
批复文号：
经办人： 年 月 日
（公章）
经办人： 年 月 日
（公章）
﹡为必须填写项，由居委会核查人员详细填写后加盖公章
自谋职业、自主创业和灵活就业人员 个人就业登记表 身份证号 就业失业 姓 名 性 别 登记证号 就业类型 个 人 就 业 情 况 转非劳动力自谋 谋职业协议公 职业协议书编号 证号 个人就业登记申请： 时间 自主创业 个体经营 灵活就业 其 他 ——— ——— 转非劳动力自 协议签订 ＿年＿月＿日 营业执照号码 就业所在地 北京市＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿ 北京市＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿ 北京市＿＿区（县）＿＿社区（村） 就业时间 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日
说明: 本表仅用于实现自谋职业、自主创业或灵活就业的人员填写。
证
明
＿＿＿＿同志系我辖区居民，家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话＿＿＿＿＿＿。该同志自＿＿＿年 ＿＿月＿＿日开始从事＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作，至今已＿＿＿日，取得合法 收入，月收入＿＿＿元，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系。 特此证明
家庭居住地址
本人自 月收入
年
＿＿＿＿＿＿居委会 （盖章）
年
月
居委会联系电话﹡：
经办人：
居委会负责人﹡： （居委会公章﹡）
年 区县劳动保障部门意见 市劳动保障部门意见
月
日
请示文号：
批复文号：
经办人： 年 月 日
（公章）
经办人： 年 月 日
（公章）
﹡为必须填写项，由居委会核查人员详细填写后加盖公章
自谋职业、自主创业和灵活就业人员 个人就业登记表 身份证号 就业失业 姓 名 性 别 登记证号 就业类型 个 人 就 业 情 况 转非劳动力自谋 谋职业协议公 职业协议书编号 证号 个人就业登记申请： 时间 自主创业 个体经营 灵活就业 其 他 ——— ——— 转非劳动力自 协议签订 ＿年＿月＿日 营业执照号码 就业所在地 北京市＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿ 北京市＿＿区（县）＿＿＿＿＿＿ 北京市＿＿区（县）＿＿社区（村） 就业时间 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日 ＿年＿月＿日
说明: 本表仅用于实现自谋职业、自主创业或灵活就业的人员填写。
证
明
＿＿＿＿同志系我辖区居民，家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话＿＿＿＿＿＿。该同志自＿＿＿年 ＿＿月＿＿日开始从事＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作，至今已＿＿＿日，取得合法 收入，月收入＿＿＿元，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系。 特此证明
南通区就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表
社区（村）人 力资源和社会 保障服务站意 见（章）
经办人：
年
月
日
高校毕业生灵活就业社会保险补贴申请表
街道 姓 名 身份证 号 码 学 历 毕业证书编号 灵活就业单位 岗位工种 补贴发放银行 毕业院校 及专业 联系电话 上岗时间 月平均收入 （元） 银行卡号 个人享受社会保险补贴情况 养老保险 年 份 月 份 金额 年 份 医疗保险 月 份 金额 合计 金额 社区（村） 性别 家庭住址 毕业时间 填表日期： 出生年月 年 月 日
申请人 承诺
1．本人填写的信息及提供的材料均真实有效，无任何虚假申报情况。 2．本人近三年信用状况良好，无严重失信行为。 3． 如有虚报、 骗取就业补助资金的,愿按 《财政违法行为处罚处分条例》 （国务院令第 427 号）的有关规定严肃处理。 《财政违法行为处罚处分条例》 （国务院令第 427 号）摘要：企业和个 人以虚报、冒领等手段骗取财政资金的，追回违反规定使用、骗取的有关 资金，给予警告，没收违法所得，并处被骗取有关资金 10%以上 50%以下的 罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4．如违背以上承诺，愿意承担相关责任，同意将本人的失信信息计入 公共信用信息系统。严重失信的，同意在相关政府门户网站公开。 申请人（签名） ： 年 月 日
南通市区就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表
街道 姓 名 身份证号码 就业困难类别 灵活就业单位 岗位工种 补贴发放银行 社区（村） 性别 家庭住址 联系电话 上岗时间 月平均收入 （元） 银行卡号 个人享受社会保险补贴情况 养老保险 年 份 月 份 金额（元） 年 份 医疗保险 月 份 金额（元） 合计 金额 填表日期： 出生年 月 年 月 日
申请人 承诺
1．本人填写的信息及提供的材料均真实有效，无任何虚假申报情 况。 2．本人近三年信用状况良好，无严重失信行为。 3．如有虚报、骗取就业补助资金的,愿按《财政违法行为处罚处分 条例》 （国务院令第 427 号）的有关规定严肃处理。 《财政违法行为处罚处分条例》 （国务院令第 427 号）摘要：企业 和个人以虚报、冒领等手段骗取财政资金的，追回违反规定使用、骗 取的有关资金，给予警告，没收违法所得，并处被骗取有关资金 10% 以上 50%以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 4．如违背以上承诺，愿意承担相关责任，同意将本人的失信信息 计入公共信用信息系统。严重失信的，同意在相关政府门户网站公开。 申请人（签名） ： 年 月 日
实现灵活就业的就业困难人员认定及社保补贴申请表
实现灵活就业的就业困难人员认定及社保补贴申请表
编 号
年 月 日
姓 名
性 别
出生年月
一寸免冠照片
身份证号码
就业失业登记证号码
家庭住址
联系电话
原工作单位
失业时间
补贴期限
年 月至 年 月
补贴金额
养老：￥： 医疗：￥： 合计：
个人申请
本人属于实现灵活就业的就业困难人员，现在 （地点或单位）从事 工作，2015年之前已享受社保补贴 次，现申领2016年度社保补贴。
工作单位或证明人签字：
证明人联系电话：
申请人签字：
年 月 日
社区（村）、镇街人力资源和社会保障所意见
经审核，该同志填报情况属实，符合灵活就业人员登记条件和就业困难人员认定标准。
审核人： 审核人：
（社区盖章） （镇街盖章）
年 月 日
区级公共就业服务机构意 见
经审核，该同志属于实现灵活就业的就业困难人员。
审核人：
（盖章）
年 月 日
区人力资源社会保障行政部门意见
同意从就业专项资金中支出社保补贴。
审核人：
（盖章）
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月 日
备注：1、本表一式四份，社区（村）、镇街、区公共就业服务机构、区人力资源社会保障局各一份。
2、所需提供材料详见背面说明。
3、补贴期限、补贴金额由区公共就业服务机构填写
编 号
年 月 日
姓 名
性 别
出生年月
一寸免冠照片
身份证号码
就业失业登记证号码
家庭住址
联系电话
原工作单位
失业时间
补贴期限
年 月至 年 月
补贴金额
养老：￥： 医疗：￥： 合计：
个人申请
本人属于实现灵活就业的就业困难人员，现在 （地点或单位）从事 工作，2015年之前已享受社保补贴 次，现申领2016年度社保补贴。
工作单位或证明人签字：
证明人联系电话：
申请人签字：
年 月 日
社区（村）、镇街人力资源和社会保障所意见
经审核，该同志填报情况属实，符合灵活就业人员登记条件和就业困难人员认定标准。
审核人： 审核人：
（社区盖章） （镇街盖章）
年 月 日
区级公共就业服务机构意 见
经审核，该同志属于实现灵活就业的就业困难人员。
审核人：
（盖章）
年 月 日
区人力资源社会保障行政部门意见
同意从就业专项资金中支出社保补贴。
审核人：
（盖章）
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月 日
备注：1、本表一式四份，社区（村）、镇街、区公共就业服务机构、区人力资源社会保障局各一份。
2、所需提供材料详见背面说明。
3、补贴期限、补贴金额由区公共就业服务机构填写
就业困难人员社会保险补贴申请表
养老ຫໍສະໝຸດ 医疗保险应补贴金额合计公共就业
服务机构
审核意见
经审核，该同志符合享受社会保险补贴条件。
年月日
人社部门
复核意见
经审核，该同志符合享受社会保险补贴条件，建议给予养老保险补贴
元、医疗保险补贴元，合计元。
年月日
备注
就业困难人员社会保险补贴申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
原工作单位名称
现家庭住址
《就业创业证》或《就业失业登记证》编号
领取《就业创业证》或《就业失业登记证》时间
申请人（签章）：
年月日
以下内容由工作人员填写
编号：
申请
补贴
情况
项目
起止期限
补贴总月数
补贴金额（元）
养老保险
年月—年月
医疗保险
年月—年月
服务机构
审核意见
经审核，该同志符合享受社会保险补贴条件。
年月日
人社部门
复核意见
经审核，该同志符合享受社会保险补贴条件，建议给予养老保险补贴
元、医疗保险补贴元，合计元。
年月日
备注
就业困难人员社会保险补贴申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
原工作单位名称
现家庭住址
《就业创业证》或《就业失业登记证》编号
领取《就业创业证》或《就业失业登记证》时间
申请人（签章）：
年月日
以下内容由工作人员填写
编号：
申请
补贴
情况
项目
起止期限
补贴总月数
补贴金额（元）
养老保险
年月—年月
医疗保险
年月—年月
灵活就业人员社会保险补贴申请表
市、区县就业管理局 意 见
单位公章 年 月 日
以下由档案托管机构填写
档案托管机构名称
档案托管号码
社会保险补贴情况
补贴享受年限
养老
医疗
补贴金额合计
经办人
经办时间
年
缴纳金额
补贴金额
年
缴纳金额
补贴金额
年
缴纳金额
补贴金额
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
缴纳金额
补贴金额
年
缴纳金额
补贴金额
档案托管机构意见
该同志档案记载年龄为 年 月，符合享受灵活就业人员社会保险补贴条件。
负责人： 单位公章 年 月 日
灵活就业人员社会保险补贴申请表
以下由申请人填写
姓 名
性 别
民 族
二寸免冠照片
出生年月
身份证号
就业失业登记证编号
原工作单位
联系电话
家庭住址
本人身份类别：
（1）□下岗失业人员（2）□农村劳动者 （3）□个体身份参保人员
（4）□复转军人 （5）□近二年来高校毕业生 （6）□残疾人
本人目前灵活就业状况
（1）□个体工商户 （2）□本地打工 （3）□外地打工 （5）□其他
单位公章 年 月 日
以下由档案托管机构填写
档案托管机构名称
档案托管号码
社会保险补贴情况
补贴享受年限
养老
医疗
补贴金额合计
经办人
经办时间
年
缴纳金额
补贴金额
年
缴纳金额
补贴金额
年
缴纳金额
补贴金额
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
缴纳金额
补贴金额
年
缴纳金额
补贴金额
档案托管机构意见
该同志档案记载年龄为 年 月，符合享受灵活就业人员社会保险补贴条件。
负责人： 单位公章 年 月 日
灵活就业人员社会保险补贴申请表
以下由申请人填写
姓 名
性 别
民 族
二寸免冠照片
出生年月
身份证号
就业失业登记证编号
原工作单位
联系电话
家庭住址
本人身份类别：
（1）□下岗失业人员（2）□农村劳动者 （3）□个体身份参保人员
（4）□复转军人 （5）□近二年来高校毕业生 （6）□残疾人
本人目前灵活就业状况
（1）□个体工商户 （2）□本地打工 （3）□外地打工 （5）□其他
灵活就业人员社会保险补贴申报表
经办人：（公章）
年月日
街道（乡镇）审核意见：
经办人：（公章）
年月日
本表一式三份，社区劳动保障工作机构、街道（乡镇）、代理机构各一份。
灵活就业人员社会保ຫໍສະໝຸດ 补贴申报表申请人姓名性别
出生年月
原工作单位
就业失业登记证号
社保职工编码
城市居民最低生活保障或其他证件
联系电话
家庭住址：区街道社区
灵活就业情况：
社会保险费实缴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
社会保险费补贴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
合计
备注
申请社会保险补贴起止时间
年月日至年月日
社区劳动保障工作机构初审意见：
年月日
街道（乡镇）审核意见：
经办人：（公章）
年月日
本表一式三份，社区劳动保障工作机构、街道（乡镇）、代理机构各一份。
灵活就业人员社会保ຫໍສະໝຸດ 补贴申报表申请人姓名性别
出生年月
原工作单位
就业失业登记证号
社保职工编码
城市居民最低生活保障或其他证件
联系电话
家庭住址：区街道社区
灵活就业情况：
社会保险费实缴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
社会保险费补贴金额
缴费属期
养老保险
医疗保险
合计
备注
申请社会保险补贴起止时间
年月日至年月日
社区劳动保障工作机构初审意见：
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申报表【模板】
批准领导：
年 月 日
须提供材料：1. 养老保险和医疗保险费税单发票原件一份； 2. 《就业失业登记证》原件及第2、7、9页复印件各一份；3.社保卡原件及复印件一份。
申请人（签名）： 年 月 日
灵活就业所在社区（村）审核意见：
（盖章）
经办人： 年 月 日
申请补贴时间： 年 月 至 年 月 日
申请补贴
项目金额
养老保险金 元，补贴60% 元
医疗保险费 元，补贴60% 元
缴费
总额
元
补贴
总额
60%
元
就业管理服务机构经办科室意见
经系统核查，该同志没有领取营业执照从事个体经营；未缴纳工伤保险。
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申报表
填表日期：年月日
姓 名
性别出生年月就业失源自证号身份证号所属街道
所属社区行政村
家庭住址
联系电话
灵活就业方式
劳动收入
元/月
工作单位与地址
申报灵活就业工作期限： 年 月 日至 年 月 日
申请补贴项目：□养老保险□医疗保险
诚信承诺
本人已实现灵活就业并缴纳了社会保险费，特申报就业要求享受灵活就业社会保险补贴。
是否首次核定人员是否______________________________
经办人：
经审核，该同志灵活就业后，已申报就业并缴纳了社会保险费，符合社会保险补贴条件，建议给予总金额 元60%的社会补贴，补贴金额为 元。
经办人： 科室负责人： 财务复核：
年 月 日
领导审批意见
同意给予该同志 元的社保补贴。
年 月 日
须提供材料：1. 养老保险和医疗保险费税单发票原件一份； 2. 《就业失业登记证》原件及第2、7、9页复印件各一份；3.社保卡原件及复印件一份。
申请人（签名）： 年 月 日
灵活就业所在社区（村）审核意见：
（盖章）
经办人： 年 月 日
申请补贴时间： 年 月 至 年 月 日
申请补贴
项目金额
养老保险金 元，补贴60% 元
医疗保险费 元，补贴60% 元
缴费
总额
元
补贴
总额
60%
元
就业管理服务机构经办科室意见
经系统核查，该同志没有领取营业执照从事个体经营；未缴纳工伤保险。
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申报表
填表日期：年月日
姓 名
性别出生年月就业失源自证号身份证号所属街道
所属社区行政村
家庭住址
联系电话
灵活就业方式
劳动收入
元/月
工作单位与地址
申报灵活就业工作期限： 年 月 日至 年 月 日
申请补贴项目：□养老保险□医疗保险
诚信承诺
本人已实现灵活就业并缴纳了社会保险费，特申报就业要求享受灵活就业社会保险补贴。
是否首次核定人员是否______________________________
经办人：
经审核，该同志灵活就业后，已申报就业并缴纳了社会保险费，符合社会保险补贴条件，建议给予总金额 元60%的社会补贴，补贴金额为 元。
经办人： 科室负责人： 财务复核：
年 月 日
领导审批意见
同意给予该同志 元的社保补贴。
社会保险补贴(灵活就业)申请表
签名：
年 月 日
人力资源社会保障部门受理意见
签名：
（单位盖章）
年 月 日
人力资源社会保障部门源社会保障部门审批意见
签名：
（单位盖章）
年 月 日
社会保险补贴（灵活就业）申请表
申请表编号：
申请日期:
姓名
性别
年龄
文化程度
身份证号码
就业创业证（或就业失业登记证）号
联系电话
就业单位
（雇主）名称
就业地点
人员类别
开户名称
开户银行
银行账号
申请补贴期限
年 月至
年 月共 个月
申请补贴期限内实缴社保金额（元）
本人承诺
本人承诺所填内容及提供的所有资料均属真实、无误，如有虚假，愿承担一切责任。
年 月 日
人力资源社会保障部门受理意见
签名：
（单位盖章）
年 月 日
人力资源社会保障部门源社会保障部门审批意见
签名：
（单位盖章）
年 月 日
社会保险补贴（灵活就业）申请表
申请表编号：
申请日期:
姓名
性别
年龄
文化程度
身份证号码
就业创业证（或就业失业登记证）号
联系电话
就业单位
（雇主）名称
就业地点
人员类别
开户名称
开户银行
银行账号
申请补贴期限
年 月至
年 月共 个月
申请补贴期限内实缴社保金额（元）
本人承诺
本人承诺所填内容及提供的所有资料均属真实、无误，如有虚假，愿承担一切责任。
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表(1)
5、已参加失业保险并连续失业一年以上的农村进城务工劳动者；
6、城市规划区内的农村被征地农民；
7、建档立卡贫困家庭劳动力；
8、其他:
基本养老保险
票据号码
所属
时间
补贴金额
基本医疗保险
票据号码
所属
时间
补贴金额
申报
就业
状况
社区
劳动
保障
工作站
意见
市、县、区劳动就业管理中心
审核：经办：
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表
申报日期：年月日
姓名
性别
出生年月
家庭住址
身份证号码
联系电话
《就业创业证》或《就业失业登记证》号码
就业困难人员类别：
1、男年满50周岁以上、女年满40周岁以上的大龄城居民；
2、持《残疾人证》的城乡居民；
3、享受城乡居民最低生活保障的人员；
4、连续失业一年以上的城镇居民；
6、城市规划区内的农村被征地农民；
7、建档立卡贫困家庭劳动力；
8、其他:
基本养老保险
票据号码
所属
时间
补贴金额
基本医疗保险
票据号码
所属
时间
补贴金额
申报
就业
状况
社区
劳动
保障
工作站
意见
市、县、区劳动就业管理中心
审核：经办：
就业困难人员灵活就业社会保险补贴申请表
申报日期：年月日
姓名
性别
出生年月
家庭住址
身份证号码
联系电话
《就业创业证》或《就业失业登记证》号码
就业困难人员类别：
1、男年满50周岁以上、女年满40周岁以上的大龄城居民；
2、持《残疾人证》的城乡居民；
3、享受城乡居民最低生活保障的人员；
4、连续失业一年以上的城镇居民；
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就业困难人员灵活就业社身份证号
《就业失业登记证》编号
家庭住址
就业困难
人员类型
现工作单位及工作单位地址
现灵活就业
工作岗位
申请社会保险补贴金额（元）
基本养老保险
基本医疗保险
失业保险
合计
申请社保补贴人签字：
缴费的社
会保障号
社区劳动保障工作站意见
经办人签字：负责人签字：年月日（章）
街道办事处劳动保障事务所
意见
负责人签字：
审核人签字：
年月日（章）
区就业服务局审核意见
负责人签字：
审核人签字：
经办人签字：
年月日（章）
街道办事处、乡镇、农场：2016年序号：
注：本表一式二份，基层就业服务平台、区就业局各一份。
《就业失业登记证》编号
家庭住址
就业困难
人员类型
现工作单位及工作单位地址
现灵活就业
工作岗位
申请社会保险补贴金额（元）
基本养老保险
基本医疗保险
失业保险
合计
申请社保补贴人签字：
缴费的社
会保障号
社区劳动保障工作站意见
经办人签字：负责人签字：年月日（章）
街道办事处劳动保障事务所
意见
负责人签字：
审核人签字：
年月日（章）
区就业服务局审核意见
负责人签字：
审核人签字：
经办人签字：
年月日（章）
街道办事处、乡镇、农场：2016年序号：
注：本表一式二份，基层就业服务平台、区就业局各一份。