儿科病情知情同意书
更昔洛韦同意书
使用更昔洛韦知情同意书新生儿科床患儿住院号。
因病情需要，拟使用更昔洛韦。
【适应症】本品仅用于：1.预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒症。
2.治疗免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。
【用法用量】（一）对于肾功能正常者：1.治疗CMV视网膜炎的标准剂量：1）初始剂量：5mg/kg，每12小时一次，恒定速度静脉滴注，每次滴注时间1小时以上，连用14-21天。
2）维持剂量：5mg/kg，每天1次，7天/周，恒定速度静脉时间1小时以上；或者6mg/kg，每天1次，5天/周，恒定速度静脉滴注，每次滴注时间1小时以上。
2.预防器官移植受者的巨细胞病毒病：1）初始剂量：5mg/kg，每12小时一次，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上，连用7～14天。
2）维持剂量：5mg/kg，每天1次，7天/周，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上；或者6mg/kg，每天1次，5天/周，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上。
（二）特殊用药指导1.肾功能不全者：对于肾功能不全者，参照下表中推荐剂量和用药间隔进行调整：肌酐清除率初始剂量用药间隔维持剂量用药间隔（ml/min）（mg/kg）（小时）（mg/kg）（小时）≥70 5.0 12 5.0 2450－69 2.5 12 2.5 2425－49 2.5 24 1.25 2410－24 1.25 24 0.625 24<10 1.25 周3次，0.625 每周3次，在血液透析后在血液透析后接受血液透析的患者剂量不可超过1.25mg/kg，每周3次，在血液透析后进行。
本品需在血液透析完成后短时间内给药，因为血液透析可减少50％的血浆浓度。
2.患者的监测：由于接受更昔洛韦的患者发生粒细胞减少症的频率高（见不良事件），建议经常进行全血细胞计数和血小板计数，特别是以前使用更昔洛韦或其他核苷类拮抗剂出现血细胞减少者，或治疗开始时中性粒细胞计数小于1000个/μL者。
特殊儿科治疗知情同意书
特殊儿科治疗知情同意书
尊敬的家长/监护人：
感谢您对XXX医院的信任与支持。
在此，我们为您孩子的特
殊儿科治疗提供一份知情同意书，以便让您充分了解治疗过程、风
险及可能的后果。
请您在阅读并理解协议内容后，签署同意书，以
便我们为您孩子提供更好的医疗服务。
一、治疗概述
1. 疾病名称：XXX（请填写孩子当前所患疾病）
2. 治疗方案：XXX（请填写拟定的治疗方案，包括治疗方法、用药等）
3. 治疗目的：XXX（请填写治疗的目的和预期效果）
二、治疗风险及可能的后果
1. 治疗风险：请详细描述治疗过程中可能出现的风险和并发症。
2. 可能后果：请详细描述治疗失败或其他意外情况下可能产生
的后果。
三、治疗同意
1. 家长/监护人同意：本人已充分了解孩子所患疾病、治疗方
案及风险。
在此，本人同意孩子接受上述治疗方案。
2. 家长/监护人签字：____________________（家长/监护人姓名）
3. 日期：____年__月__日
四、其他
1. 如有疑问，请随时与主治医生沟通，我们将竭诚为您解答。
2. 治疗过程中，请家长/监护人密切关注孩子的病情变化，并
及时告知医生。
3. 家长/监护人应遵守医院相关规定，确保孩子按时接受治疗。
请您仔细阅读并充分理解本知情同意书。
签署后，即表示您已
同意孩子接受特殊儿科治疗。
再次感谢您对我们医院的信任与支持！
XXX医院
以上内容仅供参考，具体协议内容请以医院实际提供为准。
儿科门诊输液知情同意书
儿科门诊输液知情同意书
1、由于小儿的血管特殊性，不能确保一次性穿刺成功，在需做股静脉或颈静脉采血时，易发生局部血肿，或血样不合格需重新采血，请家长给予理解。
2、做头皮穿刺输液时需要备皮，因孩子躁动可能会伤及头皮，个别会留有永久的色素沉着或疤痕、毛囊损伤，由于局部胶布固定可能会出现胶布过敏现象等。
3、有许多药物虽然做皮试时阴性或部分药品虽然不要求做过敏试验也可能在用药过程中出现药敏反应，要求患儿不要离开输液室，家长注意观察孩子的呼吸、精神状态、皮肤颜色、食欲及异常症状，发现异常及时呼叫医护人员。
4、正在接受治疗的患儿家长及陪护人员不能提着液体瓶走出输液大厅，任意走动不遵守规定的可能发生的一切意想不到的情况，后果由监护人负责。
5、患儿输液时，由于护士已根据医嘱调节好滴速，患儿家属不得擅自调节输液速度，也不能自行将输液瓶放置过高或过低位置，由于输液大厅不能做到一对一护理，请您密切观察患儿输液情况，如有滴速异常请立即通知护士，输液毕拔针后，请您务必按压3—5分钟按压处不要揉搓，以免因按压方法不当出现淤血、青紫现象，静脉输液结束和注射后必须观察15分钟方可离院。
6、请到换药窗口换药，调滴速。
7、发烧的患儿家长，要密切观察患儿体温变化，勤测体温，患儿有异常及时通知护士或医生，避免发生高热惊厥，体温降至37.5以下得到护士或医生允许方可离开。
未发烧的患儿由于病情变化快，治疗期间也可能出现高热，请家长注意观察，有异常通知护士。
8、您的孩子做雾化治疗、理疗时，需要您的协助治疗。
9、请看护好孩子，避免发生意外。
您对以上内容是否理解：
患儿家长签字：与患儿关系：
年月日。
儿科穿刺操作知情同意告知
儿科穿刺操作知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分儿科穿刺操作知情同意告知基本内容穿刺操作的类型:口1.腰椎穿刺口2.骨髓穿刺口3.腹腔穿刺口4.胸腔穿刺口5.心包穿刺口6.肝脏穿刺口7.肾脏穿刺特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.患者病情重、复杂或原有其他隐匿性疾患，穿刺时病情加重而突然发生意外；2.可能发生麻醉意外；3.术中可能突然出现血压下降，呼吸、心跳骤停；4.穿刺中可能发生穿刺损伤，如损伤周围脏器、血管及神经，发生出血、血肿、脑疝、气胸、神经损伤、下肢麻木、行走不便等并发症；5.术中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况；6.术后可能发生局部感染，形成瘘道或全身感染；7.穿刺中注射化疗药物可能发生药物反应；8.术后可能发生低颅压或高颅压综合征；9.穿刺失败；10.可能因病情需要反复穿刺；11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
儿科家长陪护知情同意书
儿科家长陪护知情同意书————————————————————————————————————————姓名：性别：年龄：病区-病室：病案号：————————————————————————————————————————目前诊断：————————————————————————————————————————尊敬的患儿及家长：首先感谢您对我院的信任并选择在我院就医，孩子住院治疗会给您和您的家人带来诸多不便，为了使您和您的孩子能顺利度过住院治疗这段时间，现将有关事项告知如下，感谢您的配合。
1. 病室内所有病床均为儿童专用病床，禁止家长躺卧。
所有儿童床左右两边均设置有相应护栏，请使用好护栏避免患儿坠床造成不必要的伤害，如有意外后果自负。
夜间病区提供的陪伴床仅为家长陪伴夜间使用，家长如将患儿随意放置陪伴床上而造成不必要的伤害及意外均由家长自行承担。
2. 普通病区为家属陪护病区，所有患儿均应在家长陪护下进行医疗及生活活动。
家长对患儿具有相应的陪护和监护义务及责任，不得擅自离开病房，不得将患儿独自留在病区。
如因家长看护不当造成的后果，如：患儿走失、烫伤、坠床、跌伤、骨折、软组织损伤等均由家长自行承担责任。
3. 病区为公共场所，请家长保管好自己的贵重物品，防止被盗、丢失。
4. 普通区家长陪护期间请遵守医院的各项规章制度，不得随意摆放物品，不得将热水瓶带入病房，不得随意洗晾衣物，不得在病区内吸烟、喝酒，不得打地铺。
医师签字：护士签字：签字日期年月日时————————————————————————————————————————家长/监护人/委托人意见：我已详细阅读以上1-4条全部内容，对医护人员的解释表示清楚和理解。
我＿＿＿＿为＿＿＿＿＿＿进行住院陪护，并遵守医院的制度。
（同意）（患儿姓名）签名＿＿＿＿＿＿，与患儿的关系＿＿＿＿＿＿。
签字日期年月日时保存期限：长期。
气管插管机械通气同意书
XXXX医院新生儿科
气管插管机械通气知情同意书
姓名性别年龄科别床号病案号
临床诊断：
患儿现因病情危重，需进行气管插管、呼吸机辅助通气，现将气管插管、呼吸机辅助通气的风险告知如下：
1、插管时出现呼吸、心跳骤停，危及患儿生命，甚至死亡。
2、插管困难，需反复多次插管并危及患儿生命。
3、插管后气管导管可能自行脱出危及患儿生命，并需再次插管。
4、继发肺部感染、气胸、纵隔气肿、颅内出血等并发症。
5、产生呼吸机依赖，拨管脱离呼吸机困难。
若家属（或委托代理人）已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，经慎重考虑并决定：
同意气管插管、呼吸机辅助通气。
不同意气管插管、呼吸机辅助通气。
家属（或委托代理人）签名：年月日上\下午点分
医务人员签名：年月日上\下午点分。
小儿科常用医疗知情同意书
我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
6)肝脏功能发育不完善，出现黄疸重，消退延迟，可能导致高胆红素血症，胆红素脑病，智力低下。需进行光疗，白蛋白输注，换血疗法。
7)肾脏及代谢功能发育不完善，出现酸碱失衡，电解质紊乱，并可能危及生命，需进行治疗保持内环境稳定。
8)免疫系统发育不完善，可能并发各种感染，发生菌群失调，继发真菌感染。需使用抗生素，进行丙种球蛋白输注。
9)皮肤、血管发育不完善，出现静脉输注液体外渗，局部皮肤、组织坏死，感染。需进行深静脉穿刺置管。
10)视网膜发育不完善，发生晶体后纤维增生等，出现视力降低，失明。需定期检查，必要时手术。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
________________________________________________________________________ _________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据患儿个人的病情，可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
儿科知情同意书
周口市妇幼保健院市儿童医院病情告知书
家长您好!首先感谢您选择我们医院，把健康托付于我们。
现将患者的病情、诊断、治疗和预后告知如下:
姓名：床号：住院号：
病情告知：
初步诊断：
目前诊疗措施：
预后及风险：由于患儿年龄小，病情变化快，因个人体质原因及对药物的敏感度不同，可能出现以下情况：
1、因环境不适应，出现哭闹、烦躁、不易入睡。
2、少数疾病处于急性期时，容易出现反复发热、高热惊厥、咳嗽、痰堵、
窒息、心包积液、胸腔积液、呕吐、腹泻、食欲不振，甚至中毒性脑
病、心衰、呼衰。
3、少数患儿会出现一些并发症，如肝功能、肾功能、心肌损伤等。
4、药物在进行皮试实验后，于正常治疗剂量下也可能出现与用药目的无
关的不良反应，如皮疹、皮肤瘙痒、迟发型血清病反应、过敏性休克、
一过性肝肾等脏器损害。
5、必要时转上一级医院诊治。
特别提示：住院期间擅自离开医院，院外发生一切责任自负。
备注：
以上是关于该疾病的现状，你已认真阅读或已明白医生对于该病的解释，表示理解，并愿意在我院治疗，请签字。
在我院治疗过程中随时可以转上级医院，我科会及时给予办理相关手续。
患者及家属签字：与患者关系：
主管医师签字：
科主任签字：
.年月日时分。
吸氧知情同意书
安顺市人民医院
吸氧知情同意书
姓名：科室：儿科床号：住院号：ID号：
告知人(医生)
姓名科室儿科职务医生
被告知人
姓名性别年龄岁与患者关系
姓名性别年龄岁与患者关系
告知内容：
患者因病需行吸氧治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、拟施治疗：吸氧
3、治疗目的：提高血氧饱和度
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）吸氧可能引起新生儿视网膜病变、新生儿慢性肺损伤及机体抵抗力下降
（2）其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
□不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险：如患儿病情进行性加重、错过最佳抢救治疗时机，或直接导致患儿死亡等风险。
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：未成年
年月日时分年月日时分。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
入住重症监护室知情同意书
入住抢救观察区知情同意书姓名：性别: 年龄: 科室: 床号：住院号：临床诊断:尊敬的患儿家属:患者因病情需要,需入住抢救观察区治疗，由于抢救观察区的工作性质不同于普通病房,现将有关事项告知如下，请于理解及合作.一、目前病情为：1、危 2、重 3、一般因患儿病情尚不稳定，我们将对其进行密切监护，包括心电、呼吸、血压、血氧饱和度等指标，以便及时发现病情变化，指导治疗。
二、目前患儿病情处于急性期，我们给予积极治疗，但病情仍可能进展,并可能出现以下情况：1、心跳呼吸骤停2、休克3、心力衰竭和心律失常4、呼吸衰竭5、脑水肿和脑疝形成6、脑死亡7、出血和弥漫性血管内凝血8、颅内出血9、消化道出血10、严重电解质紊乱和酸碱失衡11、院内感染12、出现外科情况需要手术13、神经系统后遗症14、其他三、抢救观察区是高投入诊疗区，病情危重者需要使用24小时心电监护仪等贵重监护仪器,护士专人看护,所需费用较普通病房高。
医师将根据患者病情确定最佳治疗方案,合理选择用药及检查项目。
为保证救治工作的顺利进行，请及时缴纳有关费用。
四、因病情需要，某些特殊化验需院外检查，望家属积极配合，及时送标本。
五、根据我国法律规定，医生可以采取紧急抢救措施而无须征求家长意见。
患者病情变化时,医生在紧急情况下，可不征求家属意见,使用呼吸机、吸痰器等仪器。
六、家属不能陪护,探视必须遵守抢救观察区的规定。
七、其他事项我已详细阅读以上内容，并完全理解上述提及可能发生是并发症及风险性，对于我的问题，医师已给予我充分的解释，我已获得此项内容的相关信息，表示理解。
我（同意）将转入抢救观察区治疗。
我（不同意)将转入抢救观察区治疗，并自愿承担相应后果.医生签字：签字日期: 年月日患者签字:代理人签字：与患者关系：签字日期: 年月日。
新生儿科“自愿购买患儿生活物品”知情同意书
新生儿科“自愿购买患儿生活物品”知情同意书
床号：姓名：性别：
根据省医保及物价部门的相关要求，我院医嘱系统内“患儿生活物品”项目，包含我科患儿使用的以下相关物品，均不属于医疗服务收费范畴，目前已停止此类项目医疗服务费用的收取（国内很多省份早已实行）。
因此，为满足患儿诊疗救治及生活护理需求，从2020年1月25日起,需各位家属在入院时,请在就近正规超市或其他正规途径购买患儿所需的下列物品（购买物品的途径请慎重，劣质物品导致的不良后果需自行承担），并交至门卫阿姨登记处登记，再由护士统一拿取至患儿床头。
且下列物品均为一次性使用，故住院期间使用后即丢弃处理，特此先告知。
给各位家属带来的不便,我们深表歉意，敬请谅解。
一. 所有患儿
湿纸巾80片/包• 2包
棉柔巾1片/包*2包
消毒巾50片/包,80片/包• 1包（含季铵盐消毒成分）
防蓝光眼罩3个
二. 早产儿（胎龄＜28周，体重＜10克）
3M水凝胶敷料一片
湿润烧伤膏一支
三. 早产儿和所有上呼吸机患儿
3M水凝胶敷料皮肤保护膜一片
监护人/家属签名: 与患儿关系:。
新生儿科家长知情同意书格式化样本
第一人民医院丙种球蛋白治疗知情同意书姓名：张三科室：新生儿科一病房床号：56 住院号：63417姓名：张三性别：男年龄：11天10小时43分一、应用指征：1、增加免疫力，防治感染。
2、新生儿ABO溶血症、Rh溶血症。
3、早产儿、营养不良、严重感染等继发性、原发性免疫缺陷。
二、优点：1、在母婴血型不合溶血症中可减轻抗原抗体反应，阻止进一步溶血，降低血清胆红素水平，缩短病程。
2、提高血液丙球浓度，增加免疫力。
三、副作用及药品价格：1、为血液制品，可能有血液制品所有的副作用。
2、可能引起过敏反应。
3、药品价格：- 元/患者家长意见及签字：以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上治疗。
家长签字：关系：以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上治疗。
家长签字：关系：医生签字：第一人民医院蓝光光疗-知情同意书姓名：张三科室：新生儿科一病房床号：56 住院号：6317姓名：张三性别：男年龄：11天10小时43分一、应用指征：患儿现日龄11天10小时43分，皮肤黄染，须行蓝光照射退黄治疗。
如果不行蓝光治疗，可能因胆红素水平持续上升，引起胆红素脑损伤。
二、优点：光疗可使未结合胆红素变成易溶解于水的化学异构体，通过胆道或尿液排出，从而使血清胆红素降低。
目前认为是最基本的、安全有效的治疗方法。
三、光疗的副作用：虽然目前认为光疗相当安全，但是仍有一些副作用：1．发热：如果由于荧光灯的热能所致，停止光疗后可恢复。
2．腹泻：最早于光疗3-4小时即可出现，主要由于光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起肠蠕动增加所致，停光疗不久可停止。
3．光敏性皮炎：光疗后有时会出现斑丘疹，可持续到光疗结束，绝大多数消退后不留痕迹，极个别特异体质患儿可能发生其它皮肤病变，预后不易预测。
4．尿布皮炎：补液、腹泻等使光疗患儿大小便增多，加重臀部皮肤刺激，发生或加生尿布皮炎，甚至发生肛周脓肿等严重并发症。
吸氧治疗知情同意书
妇幼保健院
科室：新生儿科吸氧治疗知情同意书住院号
患者姓名性别年龄床号
现诊断（拟诊）为
建议（拟）实施吸氧治疗，并将治疗的目的、可能出现的并发症及风险向患者或家属说明：
一、治疗的目的：
纠正低氧血症，抢救生命。
二、可能出现的风险及并发症：
1：慢性肺部疾病（CLD），如支气管肺发育不良（BPD）。
2：视网膜病（ROP）或晶体后纤维增生症（RLF），造成失明。
3：其他不可避免的损害。
医师签名：
上述情况已知情，同意吸氧治疗。
．．．．．．．．．．．．．．．
患者本人签字：
或代理人签字：与患者的关系：
或单位负责人签字：职务：工作单位：
年月日注：除患者不具备完全民事能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，有委托书上患者指定的代理人签名。
1。
儿科自动出院或转院知情同意书
江门市中心医院
儿科自动出院或转院知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
出院诊断：
兹证明本人是患儿的法定监护人（或委托代理人），我将拒绝江门市中心医院对患儿的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开医院。
本人已被告知：自动出院可能对患儿健康甚至生命造成危险及不良后果，包括但不限于：
1.对患儿生命安全构成严重危害，有可能导致促进患儿的死亡；
2.将使患儿原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时
机；
3.有可能会导致患儿出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4.有可能会导致患儿某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等；
5.有可能会导致患儿外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6.将有可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
医务人员已经向我详细介绍了患儿自动出院或转院后可能出现的问题。
本人自愿承担自动出院或转院给患儿所带来的风险和后果。
本人在此免除该医院及其医务人员对患儿自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。
患儿法定监护人签名：日期：年月日时分
和/或委托代理人签名：日期：年月日时分
（需附有效证件复印件、授权文件）
谈话医生签名：
日期：年月日时分。
新生儿科操作治疗知情同意书
省妇幼保健院新生儿科操作治疗知情同意书
家长：
病理新生儿需要进行监护，完善血液学检查、X线、B超检查。
可能需要进行下列的操作和治疗。
1、因病情需要长期静脉输液的患儿，需要进行外周中心静脉插管（PICC）或者脐动静插管或者切开术。
中心静脉置管可减少反复穿刺对患儿的刺激，但可能发生感染、栓塞等并发症。
2、因病情需要，早产儿、肺炎等情况下能需要使用肺泡表面活性物质替代治疗，价格昂贵，疗效因病情而异，特此告知。
3、因病情需要，患儿可能需要吸氧或使用呼吸机辅助通气。
4、因病情需要，患儿可能需要进行腰椎穿刺/胸腔刺/腹腔穿刺等，以明确诊断及指导下一步治疗。
5、黄疸新生儿需要进行光疗等治疗。
6、早产儿由于视网膜发育不完全等因素，可能发生早产儿视网膜病，需进眼底镜检查以早期发现。
7、由于病情需要，进行血液透析或者腹膜透析治疗。
8、因病情需要，需进行亚低温疗法减少脑损害。
9、患儿有呼吸因难或者发绀等表现需要行心脏彩超检查排外先天性心脏病和肺动脉高压。
10、患儿如存在宫内缺氧或者羊水以及胎粪吸入等因素，会导致新生儿持续肺动脉高压和患儿缺氧，威胁患儿生命，可行一氧化氮吸入治疗，减轻肺动脉高压，缓解患儿缺氧症状。
11、有潜在神经系统异常者，给予神经康复综合治疗。
12、有反复呕吐、屏气可行24小时食道PH值监测、消化道造影等检查。
注：以上所有收费项目均以物价局最新规定为准。
本人表示同意医师在患儿病情需要时选用选用上述检查和治疗。
谈话医师：家属签名：
日期：年月日。
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
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成都武侯西南儿童医院病情告知书
家长您好!首先感谢您选择我们医院，把康健托付于我们。
现将患者的病情、诊断、治疗和预后告知如下:
姓名：床号：住院号：
病情告知：
初步诊断：
目前诊疗措施：
预后及风险：由于患儿年龄小，病情变化快，因个人体质原因及对药物的敏感度例外，可能出现以下情况：
1、因环境不适应，出现哭闹、烦恼、不易入睡。
2、少数疾病处于急性期时，简易出现反复发热、高热惊厥、咳嗽、痰堵、窒息、心包积液、胸腔积液、呕吐、腹泻、食欲不振，甚至中毒性脑病、心衰、呼衰。
3、少数患儿会出现一些并发症，如肝功能、肾功能、心肌损伤等。
4、药物在进行皮试实验后，于正常治疗剂量下也可能出现与用药目的无关的不良反应，如皮疹、皮肤瘙痒、迟发型血清病反应、过敏性休克、一过性肝肾等脏器损害。
5、必要时转上一级医院诊治。
特别提示：住院期间擅自离开医院，院外发生一切责任自负。
备注：
以上是关于该疾病的现状，你已认真阅读或已明白医生对于该病的解释，表示理解，并愿意在我院治疗，请签字。
在我院治疗过程中随时可以转上级医院，我科会及时给予办理相关手续。
患者及家属签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：年月日时分。