住院患者知情同意书范例
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
住院知情同意书
目前病情介绍：
目前诊断：
治疗方案：
各种治疗方案的并发症、后遗症、及病情的转归：
1.治疗过程中发生的与治疗目的无关的副作用及并发症，如心力衰竭、呼吸衰竭、药物过敏、液体反应等；
2.经治疗后原有病情无明显缓解、好转或原有病情加重、恶化；
3.治疗期间若发生急危重症及其他特殊情况，必要时需转往上级医院诊治；
4.住院期间患者夜间必须在院休息，若患者或家属强行回家休息或外出，发生的一切后果由患者本人及家属承担！
如果发生上述意外情况及并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人。使病人尽可能康复，本人（或代理人）已详细认真阅读并听取医师详细通俗的讲解以上告知内容，本人（或代理人）对病情可能出显的并发症、后遗症及病情的转归知情，本人同意按照方案进行治疗。
患者姓名
性医生已告知我可能患有，需要住院治疗，需要作检查（治疗）或手术治疗。
住院治疗（药物，手术）、检查等过程可能存在的风险：
患者治疗、检查、手术知情选择：
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书、请其授权的亲属再次签署：
患者授权的亲属签名：与患者关系签名日期：年月日
医生陈述：
我已告知患者在住院期间患者的病情变化，治疗方案（手术方案），特殊检查和住院期间因患者病情变化及并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者此次住院治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
镇原县中原乡卫生院
住院治疗病情知情同意书
镇原县中原乡卫生院
住院患者病情谈话记录
患者姓名
性别
年龄
科室
医生签名：
患者（代理人）签名：日期：年月日
住院知情同意授权书
尊敬的医院管理部门：为保障患者的合法权益，明确患者及家属的知情权和选择权，现将患者【患者姓名】在我院住院治疗的相关事宜，按照我国《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规的要求，特此签订以下知情同意授权书：一、患者基本信息患者姓名：【患者姓名】性别：【性别】年龄：【年龄】身份证号码：【身份证号码】联系电话：【联系电话】二、住院治疗情况1. 患者因【疾病名称】入院，入院时间为【入院日期】。
2. 经医生诊断，患者需进行以下治疗措施：（1）药物治疗：【药物名称】等。
（2）手术治疗：【手术名称】等。
（3）其他治疗措施：【其他治疗措施】。
3. 预计住院时间为【预计住院时间】。
三、知情同意事项1. 患者及家属已充分了解患者的病情、诊断、治疗措施及预后情况。
2. 患者及家属对治疗方案、手术方案及风险已充分了解，并同意接受。
3. 患者及家属授权我院医生对患者进行治疗，包括但不限于药物治疗、手术治疗、护理等。
4. 患者及家属同意在治疗过程中，如需进行其他治疗措施，由我院医生根据患者病情变化决定。
5. 患者及家属了解医疗过程中可能出现的风险，包括但不限于：（1）手术风险：如出血、感染、器官损伤等。
（2）药物治疗风险：如药物副作用、过敏反应等。
（3）护理风险：如跌倒、坠床等。
四、费用承担1. 患者及家属同意按照我院收费标准，承担患者住院期间的所有费用。
2. 患者及家属了解，如因病情变化需进行额外治疗或检查，所产生的费用由患者及家属承担。
五、其他事项1. 患者及家属同意遵守我院各项规章制度，配合医护人员进行诊疗。
2. 患者及家属授权我院医护人员在必要时，对患者进行紧急处理。
3. 患者及家属了解，如因自身原因造成医疗事故，由患者及家属自行承担相应责任。
4. 本授权书自签订之日起生效，有效期为【有效期限】。
5. 本授权书一式两份，患者及家属各执一份。
患者签名：____________家属签名：____________日期：____年__月__日注：本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
医院自愿住院治疗入院知情同意书
。医院工作人员（姓
名）
已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。
我已知晓并理解此知情同意书全部内容，我同意在北京大学第六医院接受自愿住院治疗。其
他未尽事宜，将与医院继续沟通。
患者本人签名：
日期：
年
月日
患者（年龄＜18 岁）监护人签名：
日期：年Biblioteka 月日医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详细告知。其他未尽事宜，
约束与隔离 如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方
在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相 关配套文件的规定，可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的监护 人。 出院
您在住院期间可以随时提出出院申请，医疗机构应当同意，您可以自行或者委托您的监护人 办理出院手续，签署出院通知书。
您的病情稳定，医生认为符合出院标准时，请您及时办理出院手续。 如果医生认为患者病情不宜出院，而患者或者监护人仍然要求出院，医生将告知患者及监护 人不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，患者或监护人应当签字 确认后出院。 如果您罹患传染病或者本院不具备治疗能力的躯体疾病，应尽快办理出院到其他综合或者专 科医院治疗。 如果您没有正当理由拒绝出院，医院保留依法对您提起诉讼的权利。
住院费用 您和您的监护人应及时足额交纳住院医疗费用。如果您享有社会医疗保障（医保、新农合、
一老一小等），应及时足额交纳个人负担部分的费用。
其他注意事项： 您还需要仔细阅读并签署入院与出院须知、自愿住院患者声明、住院安全知情同意书、无烟
医院知情同意书等。
住院患者及知情同意书
住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
住院患者知情同意书范例.
住院患者知情同意书范例尊敬的 XX 患者欢迎您来我院住院治疗, 为了医患更好的合作, 按照有关的法律,法规和医疗规范, 特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。
一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。
您的姓名权和肖像权会得到尊重, 您有对医生服务和不同治疗方案有选择权, 有权利从医生处获知有关自己的病情, 医生的诊断, 病情的发展, 为您制定的治疗计划以及预后情形, 包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。
您的隐私将得到保护, 您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务遵守国家法律法规, 医院制度和规定; 尊重医务人员的劳动:缴纳医疗费用; 配合医务人员进行必要的检查和治疗;影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情,病史等情况, 患者未尽到该项义务,造成误诊误治或病情恶化等损害时,将由患者承担责任。
三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规, 履行医师职责, 向您及家属如实报告病情, 按照医疗操作规范和常规, 精心积极治疗和抢救; 不出具虚假医疗证明; 发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡, 依法向有关部门报告; 因病情需要施行手术, 特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。
四风险共担疾病风险:疾病是千变万化的,病情恶化,治疗不效,合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生, 有的是可以预见的, 有的是不能预见, 有的是难以预见也难以预防, 这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险 :由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。
五短暂离院住院期间请您不要离开医院, 以免发生意外和不安全事件。
您需要外出离院,应征得医务人员同意,并签署《短暂离院声明书》。
如擅自外出,我们将第一时间联系您,并立即通知您的家属, 如果联系不上我们将立即报警, 后果按自动出院办理。
住院患者病情评估知情同意书
住院患者病情评估知情同意书
患者姓名：年龄：入院诊断：
主诉：
医生对患者病情评估：
患者住院期间，必须有陪人陪护。
住院期间留陪人重要性：人在生病期间身体虚弱，情感脆弱，有人陪护不仅照料了生活，也给患者带来情感满足、生活方便和安全感；医护人员有限，工作量大，有时不能同时对每一位患者提供到细致的服务，有陪人能利于患者病情的观察，出现不舒服能更早发现和解决；有的患者行动不便或病情复杂、变化快有陪人能更好保证患者的住院安全，使患者早日康复。
现根据患者病情评估将有关事项向您说明，请您仔细阅读并签字和配合：。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
医院患者知情同意书
医院患者知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医院的诊疗和治疗前，我们需要您详细了解并同意以下内容。
请您仔细阅读本知情同意书，并在同意后签字确认，以表示您已经充分理解并接受了相关信息。
1. 诊疗目的和方法我们将根据您的病情进行相应的诊疗和治疗，以达到以下目的：确诊疾病、缓解症状、促进康复等。
具体的诊疗方法可能包括但不限于：体格检查、实验室检验、影像学检查、手术治疗、药物治疗等。
2. 诊疗风险和不确定性尽管我们会尽力提供最专业的医疗服务，但是诊疗过程中可能会存在一定的风险和不确定性。
这些风险包括但不限于：手术风险、药物过敏反应、感染风险、出血风险、治疗效果不确定等。
我们将尽力采取措施降低这些风险，但是无法完全消除。
3. 替代治疗选择在诊疗过程中，可能存在多种替代治疗选择。
我们将向您详细介绍各种治疗方法的优劣势，并推荐最适合您的治疗方案。
您有权选择接受或拒绝我们的推荐，我们将尊重您的决定，并为您提供必要的支持和帮助。
4. 隐私保护我们将严格遵守医疗隐私保护法律法规，对您的个人隐私进行保护。
在诊疗过程中，可能需要收集和使用您的个人信息，以便进行诊断和治疗。
我们承诺不会将您的个人信息泄露给未经授权的第三方。
5. 费用和支付方式在诊疗过程中，可能会产生一定的费用。
我们将根据相关规定和标准收取相应的费用，并提供合理的支付方式。
在接受诊疗前，请您与财务部门确认费用，并按照约定的方式进行支付。
6. 后续治疗和随访在完成当前的诊疗和治疗后，可能需要进一步的后续治疗和随访。
我们将根据您的具体情况制定相应的计划，并与您进行沟通。
请您积极配合并按照要求进行后续治疗和随访。
7. 知情同意撤销您有权在任何时间撤销本知情同意书，并终止诊疗和治疗。
请您书面通知我们，并在撤销后不再接受任何诊疗和治疗。
请您在签字之前，确保已经阅读并理解了上述内容。
如果您对任何问题有疑虑或需要进一步解释，请随时向我们提问。
我们将尽力为您提供满意的答复和解释。
患者知情同意书样本
患者知情同意书样本尊敬的患者：您好！在您接受治疗或参与相关研究之前，我司需要您签署本知情同意书。
本文件将详细说明您所接受的治疗或参与的研究，并阐明可能的风险、益处以及其他相关事项。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 背景信息我司将进行一项医疗治疗或研究项目，并邀请您参与其中。
我们希望您明确了解治疗或研究的目的、方法和预期结果，以便作出知情同意决策。
2. 目的详细说明治疗或研究的目的，以及您作为患者的角色和权益。
3. 方法清楚描述治疗或研究将采取的方法、程序和相关时间安排。
您将了解到您需要配合的治疗或研究过程，包括可能需要进行的检查、药物使用和其他必要操作。
4. 风险和益处在本部分中，我们将向您详细说明与治疗或研究相关的风险和预期益处。
我们会权衡潜在的好处，但同时也会告知可能出现的不良反应、并发症或其他潜在风险。
请您注意，风险和益处部分并非恐吓成分，而是为了让您全面了解可能涉及的问题。
5. 保密性与隐私权我们将详细说明您的保密性权利和隐私权，确保您个人信息的安全。
同时，我们也将向您解释我们作为承诺保密性的义务，以及在何种情况下可能需要与他人共享相关信息。
6. 自愿参与您需确认自愿参与本次治疗或研究，并明确了解您有权在任何时候撤回参与的权利，而不会面临任何负面后果。
7. 后续关怀我们将解释治疗或研究结束后您将获得的后续关怀安排。
在结束治疗或研究后，您有可能需要进行一些后续的检查或随访。
8. 终止治疗或研究我们将说明可能导致治疗或研究终止的情况，以及终止后可能发生的影响和后果。
9. 法律责任与赔偿我司将对研究人员或相关责任方应尽的法律责任进行说明，并阐明在治疗或研究过程中可能引发的赔偿事宜。
10. 知情同意撤回我们将明确说明您有权撤回知情同意的方式和后果。
请您仔细阅读以上内容，并确保理解其中的所有信息。
如有任何疑问或需要更多详细信息，请随时向我们咨询。
一旦您明确了解并同意参与治疗或研究，您将被要求签署一份正式的知情同意书副本，以作记录和备案。
患者知情同意书范本
患者知情同意书范本本文为根据题目要求所撰写的患者知情同意书范本，按照合同的格式进行书写。
请患者仔细阅读以下内容，并在同意参与相关医疗程序前进行签名确认。
甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）一、项目描述乙方在完成以下医疗程序时，将需要甲方的参与与合作。
具体项目描述如下：（在此处详细描述医疗项目和过程，包括手术、药物治疗、诊断等）二、风险与效果参与上述医疗程序存在以下风险与效果，请患者认真考虑：（在此处列举可能的风险与效果，包括并不限于：手术风险、药物副作用、身体不适、术后恢复等）三、同意与拒绝权利1. 甲方有权选择是否参与上述医疗程序，并理解拒绝的后果。
2. 甲方有权随时撤回同意，并在撤回同意后不再接受该医疗程序。
但如医疗程序已开始，乙方会根据具体情况提出合理的终止方式。
四、知情权1. 乙方已向甲方详细解释并回答了甲方的疑问，涉及医疗程序的风险、效果、替代治疗方案等内容。
2. 甲方对乙方提供的信息和解释表示理解，并认为自己已获得足够信息以作出知情决定。
五、同意参与1. 甲方同意参与上述医疗程序，并承担相关风险与效果。
2. 甲方同意遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。
3. 甲方同意乙方在医疗程序中使用必要的医疗设备和药物。
六、个人信息保护1. 甲方的个人信息将仅用于医疗目的，并受乙方的隐私政策保护。
2. 甲方同意乙方可能为医疗记录、研究或教学目的使用个人信息，但个人身份将被隐去。
七、费用与保险与上述医疗程序相关的费用将根据具体情况另行商议，并由甲方或甲方的保险公司负责支付。
八、解决争议在执行本知情同意书过程中，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。
若协商无果，双方同意将争议提交至所在地有管辖权的法院解决。
九、签署确认本知情同意书一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（患者）签名：日期：乙方（医疗机构）代表签名：日期：十、附录（在此处列出其他需要补充的相关文件，如医生证书、法律声明等）以上内容为患者知情同意书的范本，甲方（患者）应在充分理解医疗程序的风险与效果后，签署确认参与，并遵守乙方医疗团队的治疗方案和医嘱。
医院住院知情同意书
医院住院知情同意书第一篇：医院住院知情同意书住院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。
为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。
否则，予以退院处理。
2、按时交付患者所需的一切费用。
如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。
往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。
在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。
3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。
与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。
4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。
5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。
6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。
这是正常的专科治疗护理过程。
7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。
这不属于医院的责任范围。
8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。
知情同意书模板(医疗)
知情同意书模板(医疗)[患者姓名]本书是为了确保 [患者姓名]（以下简称“患者”）在进行医疗诊疗和治疗过程中能够充分了解相关信息，自主选择，并明确同意相关医疗行为和风险而编写的。
在您签署本知情同意书之前，我们将向您详细介绍医疗诊疗和治疗的目的、方法和可能的风险。
请您在仔细阅读并充分理解以下内容后，签署本知情同意书，表示您已明确同意。
1. 医疗诊疗和治疗目的详细描述医疗诊疗和治疗的目的和预期效果。
2. 医疗诊疗和治疗方法对医疗诊疗和治疗过程中采用的具体方法进行详细说明。
3. 风险和不确定性列举可能存在的风险和不确定性，包括但不限于身体损伤、疾病恶化等。
4. 替代选择描述可能存在的医疗诊疗和治疗的替代选择，并说明其优缺点。
5. 知情同意的自愿性明确表达患者签署本知情同意书的自愿性，并强调可以随时撤销同意。
6. 知情同意的理解患者确认已充分了解医疗诊疗和治疗的目的、方法、风险及可能的替代选择，并已提出相应问题，得到令其满意的答复。
7. 知情同意的签署患者在明确理解医疗诊疗和治疗的相关信息之后，应签署本知情同意书。
8. 被委托人签署在患者无能力或未满法定年龄的情况下，其法定监护人或依法取得患者监护权的人应签署本知情同意书。
9. 监护人同意的撤销若被委托人在签署本知情同意书后，患者取得明确自主决策能力，且能够真实表达自己意愿时，患者可撤销委托人的知情同意。
10. 其他事项可根据具体情况补充相关医疗法律条款或其他需要明确的事项。
请您在签署本知情同意书之前，再次仔细阅读并确保充分理解上述内容。
如果您有任何疑问，您可以随时向医疗团队提出。
感谢您的合作！[医疗机构名称] [日期]。
入院知情同意书
入院知情同意书
XXXXXX卫生院入院知情同意书
姓名：性别：年龄：入院时间：入院诊断：主管医生：
联系电话：住址：
1、住院患者应遵守医院各项规章制度，听从医务人员的安排，安心接受诊治。
2、住院患者应遵守病房作息时间，保持病室内外环境清洁，医院内禁止吸烟、随地吐痰及大声喧哗。
3、住院患者不得随意外出或院外留宿，如擅自离院所发生一切后果，均有本人承担，与医院无关。
4、住院患者必须留陪护人，以便患者病情发生变化、出现意外情况时，能及时向患者家属告知。
5、住院患者自带药品，用药时须向主管医师说明，经同意后方可用药。
如擅自使用自带药品或医嘱外药品，发生一切不良后果，均与本院无关。
以上情况患者及家属知情同意后请签字。
签字人姓名：与患者关系：
签字时间：
XXXXXX卫生院。
知情同意书范文(实用11篇)
知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。
因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。
但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。
现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。
（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。
针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。
（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。
抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。
少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。
二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。
针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。
（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。
住院患者基本知情同意书
住院患者基本知情同意书医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：感谢您自愿选择到我院就医，为了能让您尽快得到有效治疗和护理，尽快熟悉医院病房环境、制度及相关规定，了解患者及家属的权利与义务，维护和保障患儿的安全，使患儿得到优良的医疗服务。
请您仔细阅读以下内容：1.所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，根据管理规定可得到治疗或住院。
2.感谢您自愿选择我院就诊，并接受医师提供医学专业上认为需要的护理、治疗。
3.我科临床路径管理小组将判断患儿所患疾病是否纳入临床路径管理。
4.医护人员在您就诊过程中经过充分评估会为您制定一套诊疗方案，其中一般性的治疗处理包括：（1）体格检查（2）X光、B超、心电图、肺功能、非增强CT、MRI等（3）大、小便及各种血液、体液标本检验（4）血液采集（5）肌肉注射、静脉注射、皮下注射、皮内注射（6）针对病情开具的一般性治疗药物（7）监测生命体征等上述一般性处理医生会给予详细解释告知，不会另行书面签字，当您需要进行特殊检查、特殊治疗，有创操作、麻醉、手术等时，在医生充分告知的前提下，请您配合签署知情同意书。
文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
您可以随时询问医疗团队成员关于您所受的护理、治疗或是药物的任何问题。
5.我院是教学医院，诊疗过程中可能会有实习生或进修生参与，请配合相关的教学工作。
6.我院是研究型医院，诊疗过程中涉及的病历治疗、病变器官、组织标本及影像资料等有可能用于科学研究。
7.住院期间，患者的医疗护理团队，主管医生：__________；责任护士：___________。
如有相关问题可及时向他们提出。
患方确认我已仔细阅读了上述内容，我知晓了我住院期间的医疗团队、医院相关制度及规范、患者及家属的权利与义务等。
患者监护人签名：____________ 与患者关系：____________签名时间：__________________ 联系电话：_______________签字地点：□病房；□医生办公室医护人员陈述我已经向患者法定监护人（或委托代理人）解释过此知情同意书的全部条款，并解答了患者法定监护人（或委托代理人）的疑问，我认为患者法定监护人（或委托代理人）已充分知晓并了解上述信息。
住院知情同意书
四、探视制度：
1、探视时间：周一至周五：下午3：00～6：00，周六、周日及节假日：上午9：30～11：30，下午3：00～6：00，其他时间请不要安排探视。
2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限2人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。
3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。
8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。
9、如果您是准备手术的患者，请您遵照医护人员的要求，戒烟并且练习深呼吸，以增加肺活量、改善通气，避免术后痰多、排痰困难，减少肺炎等术后并发症。同时，练习卧位翻身、床上大小便，避免术后长时间卧床导致压疮形成；适应卧床排尿，以尽早拔尿管，预防泌尿系感染。
五、病房管理制度：
1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。
2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。
北京大学人民医院
入院宣教
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。
入院知情同意书
2．享有了解疾病诊断、病情进展、医师建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利。医护人员会将有关情况向你说明，如有不清楚之处，可以请医护人员予以解答。你对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。
3．你身体出现不适或需要帮助时，请通知医护人员，我们将及时为你提供医疗、护理服务。
5．医护人员查房、治疗时间请你不要离开病房。
6．需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医师充分告知的前提下，你应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对你正确行使自己的合法权益具有重要意义。
7．为配合治疗，住院期间医师会根据你的病情合理制定饮食，请你遵医嘱饮食。
8．遵从医嘱，积极配合治疗，按时出院。出院后建议你按照医师的康复指导进行活动、休息并且保证定期复诊。
4．需要离科特殊检查、手术等，医护人员和服务岗位人员将会护送前往。
5．你可以书面委托具有民事行为能力的人作为你的代理人，代你行使相关的知情同意权和诊疗选择决定权。
6．可以要求复印法律规定范围内的病历资料。
7．我们尊重患者的隐私权，你可以要求医师对你的病情进行保密。
8．我院规定，工作人员不得收受钱物，请你监督。
17．如果你被确诊为法定传染病，医院将依照法律规定对你采取相应的诊疗措施，可能会限制你的某些人身自由，请积极配合。
18．请你尊重医护人员的人格权、人身权。
19．请你不要泄露其他患者的病情和隐私。
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2．向医护人员详尽如实地提供与你健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。我们不愿看到因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用损失等后果。
3．请遵守医疗规章制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，需要了解病情可向主管医师垂询。
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住院患者知情同意书范
例
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住院患者知情同意书范例
尊敬的XX患者
欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。
一患者权利
您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。
您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。
您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务
遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。
三医疗服务
我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。
四风险共担
疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。
五短暂离院
住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。
您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。
如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。
外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。
六您的委员托书
我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。
七生活护理责任
您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。
按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。
八医院制度
为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。
各项制度（略）
九请您监督
我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。
电话：
十关于医疗异议的解决
限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大的努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。
因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商或者通过法律手段解决，不得聚众闹事，围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。
本知情同意书（协议）一式二份，双方签字后具有法律效力。
患方：对于上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如有违背，自愿承担由此带来的不利后果。
患者及家属签字：年月日时
医方：医院科室签字：年月日
附：
短暂离院声明书
医院XXXX科：
因个人事务需在年月日分至年月日分离开贵科。
我在签署贵院住院知情同意书中：”住院期间不要离开医院”的条款后，声明如下：本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担，与贵院无关；并且愿承担离院期间应负担的住院费用;和医保与商业保险不予报销的相关费用。
其他说明：
声明人签字：年月日
返回医院时间年月日分。