住院患者知情同意书范例
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者：在您接受医疗服务之前，请您仔细阅读本知情同意书内容。
该同意书旨在向您说明相关医疗程序的具体内容、风险概率以及可能的后果。
只有在您完全理解并认可以下条款后，才能进行相关治疗。
一、治疗目的您即将接受的治疗目的是为了解决您目前身体状况中存在的问题，并提高您的生活质量。
在过程中，医生会根据具体情况制定治疗方案，并尽最大努力确保治疗效果。
二、治疗过程治疗过程中可能涉及手术、药物治疗、放射治疗等方法。
具体方法将在医疗团队的监督下进行，并确保操作的安全性和准确性。
在整个治疗过程中，医生和护士将全程协助并监测您的身体状况。
三、可能风险及后果任何治疗过程都会存在一定风险，包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。
虽然医疗团队已经尽最大努力减少风险发生的概率，但仍然无法百分之百地避免。
如果出现意外情况，可能会对您的身体健康产生影响，甚至影响生活质量。
四、同意选择在充分了解治疗过程的情况下，您可以自由选择是否接受相关治疗。
如果您有任何疑问或担忧，可以随时向医生提出并要求进一步解释。
只有在您完全理解并同意相关治疗方案后，方可进行治疗。
五、留观期要求为了确保治疗效果和您的身体状况稳定，医生可能会建议您留院观察一段时间。
请您根据医嘱配合治疗，并在治疗结束后及时进行复诊检查。
最后，请您签署此知情同意书，表明您已仔细阅读并理解以上内容，同意接受相关治疗。
如有任何疑问或担忧，请及时与医生沟通，我们将竭诚为您提供帮助。
患者签字：________ 日期：________医生签字：________ 日期：________感谢您的合作！祝您早日康复！。
住院知情同意书
目前病情介绍：
目前诊断：
治疗方案：
各种治疗方案的并发症、后遗症、及病情的转归：
1.治疗过程中发生的与治疗目的无关的副作用及并发症，如心力衰竭、呼吸衰竭、药物过敏、液体反应等；
2.经治疗后原有病情无明显缓解、好转或原有病情加重、恶化；
3.治疗期间若发生急危重症及其他特殊情况，必要时需转往上级医院诊治；
4.住院期间患者夜间必须在院休息，若患者或家属强行回家休息或外出，发生的一切后果由患者本人及家属承担！
如果发生上述意外情况及并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人。使病人尽可能康复，本人（或代理人）已详细认真阅读并听取医师详细通俗的讲解以上告知内容，本人（或代理人）对病情可能出显的并发症、后遗症及病情的转归知情，本人同意按照方案进行治疗。
患者姓名
性医生已告知我可能患有，需要住院治疗，需要作检查（治疗）或手术治疗。
住院治疗（药物，手术）、检查等过程可能存在的风险：
患者治疗、检查、手术知情选择：
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书、请其授权的亲属再次签署：
患者授权的亲属签名：与患者关系签名日期：年月日
医生陈述：
我已告知患者在住院期间患者的病情变化，治疗方案（手术方案），特殊检查和住院期间因患者病情变化及并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者此次住院治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
镇原县中原乡卫生院
住院治疗病情知情同意书
镇原县中原乡卫生院
住院患者病情谈话记录
患者姓名
性别
年龄
科室
医生签名：
患者（代理人）签名：日期：年月日
住院知情同意授权书
尊敬的医院管理部门：为保障患者的合法权益，明确患者及家属的知情权和选择权，现将患者【患者姓名】在我院住院治疗的相关事宜，按照我国《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规的要求，特此签订以下知情同意授权书：一、患者基本信息患者姓名：【患者姓名】性别：【性别】年龄：【年龄】身份证号码：【身份证号码】联系电话：【联系电话】二、住院治疗情况1. 患者因【疾病名称】入院，入院时间为【入院日期】。
2. 经医生诊断，患者需进行以下治疗措施：（1）药物治疗：【药物名称】等。
（2）手术治疗：【手术名称】等。
（3）其他治疗措施：【其他治疗措施】。
3. 预计住院时间为【预计住院时间】。
三、知情同意事项1. 患者及家属已充分了解患者的病情、诊断、治疗措施及预后情况。
2. 患者及家属对治疗方案、手术方案及风险已充分了解，并同意接受。
3. 患者及家属授权我院医生对患者进行治疗，包括但不限于药物治疗、手术治疗、护理等。
4. 患者及家属同意在治疗过程中，如需进行其他治疗措施，由我院医生根据患者病情变化决定。
5. 患者及家属了解医疗过程中可能出现的风险，包括但不限于：（1）手术风险：如出血、感染、器官损伤等。
（2）药物治疗风险：如药物副作用、过敏反应等。
（3）护理风险：如跌倒、坠床等。
四、费用承担1. 患者及家属同意按照我院收费标准，承担患者住院期间的所有费用。
2. 患者及家属了解，如因病情变化需进行额外治疗或检查，所产生的费用由患者及家属承担。
五、其他事项1. 患者及家属同意遵守我院各项规章制度，配合医护人员进行诊疗。
2. 患者及家属授权我院医护人员在必要时，对患者进行紧急处理。
3. 患者及家属了解，如因自身原因造成医疗事故，由患者及家属自行承担相应责任。
4. 本授权书自签订之日起生效，有效期为【有效期限】。
5. 本授权书一式两份，患者及家属各执一份。
患者签名：____________家属签名：____________日期：____年__月__日注：本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
医院自愿住院治疗入院知情同意书
。医院工作人员（姓
名）
已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利。
我已知晓并理解此知情同意书全部内容，我同意在北京大学第六医院接受自愿住院治疗。其
他未尽事宜，将与医院继续沟通。
患者本人签名：
日期：
年
月日
患者（年龄＜18 岁）监护人签名：
日期：年Biblioteka 月日医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详细告知。其他未尽事宜，
约束与隔离 如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方
在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相 关配套文件的规定，可能暂时对您实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知您的监护 人。 出院
您在住院期间可以随时提出出院申请，医疗机构应当同意，您可以自行或者委托您的监护人 办理出院手续，签署出院通知书。
您的病情稳定，医生认为符合出院标准时，请您及时办理出院手续。 如果医生认为患者病情不宜出院，而患者或者监护人仍然要求出院，医生将告知患者及监护 人不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，患者或监护人应当签字 确认后出院。 如果您罹患传染病或者本院不具备治疗能力的躯体疾病，应尽快办理出院到其他综合或者专 科医院治疗。 如果您没有正当理由拒绝出院，医院保留依法对您提起诉讼的权利。
住院费用 您和您的监护人应及时足额交纳住院医疗费用。如果您享有社会医疗保障（医保、新农合、
一老一小等），应及时足额交纳个人负担部分的费用。
其他注意事项： 您还需要仔细阅读并签署入院与出院须知、自愿住院患者声明、住院安全知情同意书、无烟
医院知情同意书等。
住院患者及知情同意书
住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
住院患者知情同意书范例.
住院患者知情同意书范例尊敬的 XX 患者欢迎您来我院住院治疗, 为了医患更好的合作, 按照有关的法律,法规和医疗规范, 特将住院有关事项告诉您,请认真阅读和理解。
一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。
您的姓名权和肖像权会得到尊重, 您有对医生服务和不同治疗方案有选择权, 有权利从医生处获知有关自己的病情, 医生的诊断, 病情的发展, 为您制定的治疗计划以及预后情形, 包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。
您的隐私将得到保护, 您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务遵守国家法律法规, 医院制度和规定; 尊重医务人员的劳动:缴纳医疗费用; 配合医务人员进行必要的检查和治疗;影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情,病史等情况, 患者未尽到该项义务,造成误诊误治或病情恶化等损害时,将由患者承担责任。
三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规, 履行医师职责, 向您及家属如实报告病情, 按照医疗操作规范和常规, 精心积极治疗和抢救; 不出具虚假医疗证明; 发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡, 依法向有关部门报告; 因病情需要施行手术, 特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时,会征得患者本人同意,必要时需要家属签字。
四风险共担疾病风险:疾病是千变万化的,病情恶化,治疗不效,合并症加重,并发症出现,医疗意外等风险可随时发生, 有的是可以预见的, 有的是不能预见, 有的是难以预见也难以预防, 这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险 :由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作,发生过错导致疾病的不良后果或者损害,医院要承担风险。
五短暂离院住院期间请您不要离开医院, 以免发生意外和不安全事件。
您需要外出离院,应征得医务人员同意,并签署《短暂离院声明书》。
如擅自外出,我们将第一时间联系您,并立即通知您的家属, 如果联系不上我们将立即报警, 后果按自动出院办理。
住院患者病情评估知情同意书
住院患者病情评估知情同意书
患者姓名：年龄：入院诊断：
主诉：
医生对患者病情评估：
患者住院期间，必须有陪人陪护。
住院期间留陪人重要性：人在生病期间身体虚弱，情感脆弱，有人陪护不仅照料了生活，也给患者带来情感满足、生活方便和安全感；医护人员有限，工作量大，有时不能同时对每一位患者提供到细致的服务，有陪人能利于患者病情的观察，出现不舒服能更早发现和解决；有的患者行动不便或病情复杂、变化快有陪人能更好保证患者的住院安全，使患者早日康复。
现根据患者病情评估将有关事项向您说明，请您仔细阅读并签字和配合：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院患者知情同意书范
例
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院患者知情同意书范例
尊敬的XX患者
欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。
一患者权利
您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。
您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。
您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。
二患者义务
遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。
三医疗服务
我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。
四风险共担
疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。
医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。
五短暂离院
住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。
您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。
如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。
外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。
六您的委员托书
我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。
七生活护理责任
您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。
按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。
八医院制度
为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。
各项制度（略）
九请您监督
我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。
电话：
十关于医疗异议的解决
限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大的努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。
因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商或者通过法律手段解决，不得聚众闹事，围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。
本知情同意书（协议）一式二份，双方签字后具有法律效力。
患方：对于上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如有违背，自愿承担由此带来的不利后果。
患者及家属签字：年月日时
医方：医院科室签字：年月日
附：
短暂离院声明书
医院XXXX科：
因个人事务需在年月日分至年月日分离开贵科。
我在签署贵院住院知情同意书中：”住院期间不要离开医院”的条款后，声明如下：本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担，与贵院无关；并且愿承担离院期间应负担的住院费用;和医保与商业保险不予报销的相关费用。
其他说明：
声明人签字：年月日
返回医院时间年月日分。