住院病人出院知情同意书

住院知情同意书

住院知情同意书家属：欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。

根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。

烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。

二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：患者于年月日入院，初步诊断为为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和其它措施。

、三、应遵守的各项医院规章制度：1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。

2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。

3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。

4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。

5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。

按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。

四、风险告知：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。

2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。

医院如何签署知情同意书

关于住院病人如何签署知情同意书的有关规定根据市卫生局《2012年全市医政与医疗服务监管工作要点》的通知要求，以“新一周期医院评审”为契机，以“三好一满意”活动为载体，积极稳妥推进公立医院改革，促进我院建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求，同时为减少不必要的医疗纠纷，结合工作中发现的实际情况，现就我院《住院病人入院记录》、《住院病人入院谈话记录》、《住院病人知情同意书》、《授权委托书》等签署问题，制定规范管理制度如下：一、住院病人自己签署的，要在规定位置签署全名，并按手印。

二、住院病人自己不能签署而授权委托人代理的，要签署《授权委托书》。

1、住院病人自己能签署《授权委托书》的，要在规定位置签署全名，并按手印。

2、住院病人自己不能签署《授权委托书》的，被委托人可以在规定位置代签，须签署住院病人全名，并在住院病人全名后注明“代”字，并必须有住院病人自己按手印。

3、《授权委托书》被委托人须在规定位置签署全名，并按手印。

三、《住院病人入院记录》内容为两页或两页以上的，除在最后一页按规定签名按手印外，首页必须在住院病人姓名处有住院病人按手印，其它各页须在中间位置有住院病人按手印。

四、在各种须有住院病人签字的位置，同时注明有“或者家属签字”字样的，住院病人家属必须在签署了《授权委托书》后方可签字，否则一律由住院病人本人签字，并按手印，未成年、无民事行为能力或者限制民事行为能力的住院病人，由监护人签字，并按手印。

四、住院病人及委托人签署姓名，要字迹工整，而且确保准确，以免需要时无法确认。

五、所有需要按手印的位置，一律在姓名处，以右手食指为准按手印，特殊情况必须注明使用手指，手印一定要清晰，不可模糊或者印泥过多、过少，以致无法确认。

六、以上各条款，各科室主任护士长要认真组织科室人员学习领会，并严格督导全面执行，否则发生不良后果，医院将追究相关人员责任，科室主任护士长负连带责任。

知情同意书

6、其他：
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详细告知，并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁并具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名（手印）与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院（转院）告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留在我院接受治疗，但患者现要求自动出院（转院），特此向患方告知患者出院（转院）可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院（转院），在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院（转院）有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊疗费用增加；

住院病人治疗知情同意书

XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。

1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。

如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。

2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。

3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。

4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。

5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。

6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择：①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。

常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。

②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。

③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。

但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。

请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。

如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。

家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日。

医院知情同意书-自动出院或转院告知书

医护人员签名签名日期年月日
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
自动出院或转院告知书
****医院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

住院知情同意书

住院知情同意书家属：欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。

根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。

烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。

二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：患者于年月日入院，初步诊断为为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和其它措施。

、三、应遵守的各项医院规章制度：1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。

2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。

3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。

4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。

5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。

按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。

四、风险告知：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。

2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。

带气管切开套管出院患者知情同意书

带气管切开套管出院患者知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
患者/家属要求带气管切开套管出院，带管出院潜在的风险和防范对策：护士已告知我带管出院可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、血管损伤，出血；食管损伤，气管-食管瘘：注意头颈位置，勿过屈曲、勿过伸，保持头、颈、躯干在同一轴线转动；吸痰动作轻柔，吸痰管柔韧度适中；发生出血、气道内吸出食物，请专业医生查找原因并处理。 2、脱管、窒息、再次置管困难：妥善固定套管，松紧度以容纳一指为宜，搬动时注意固定套管；套管脱出立即找专业人员处理。 3、肺部并发症：肺炎、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺不张等。保持室内空气清新，温度，湿度，每天早晚定时通风两次，每次半小时；吸痰严格无菌操作；气管切开处保持清洁，有污染随时换药；气管切开内套管每日更换2次，高压灭菌。发生肺部感染请及时就诊。 4、误吸、气道梗阻、痰液阻塞：气管切开处用无菌纱布覆盖，防止异物落入；及时吸痰，保持气道通畅；根据痰液粘稠度湿化吸痰，气管滴药时，使针管与针头分离，防止针头落入气管内。 5、其他难以预料的意外。护士陈述：我已经告知患者/家属带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，并且解答了相关问题。护士签名：患者/家属知情选择：护士已经告知我带气管切开套管出院的潜在风险和防范对策，理解有可能发生其他难以预料的意外，护士已经解答了我的问题，我志愿带气管切开套管出院。患者签字：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名。与患者的
关系

医院常用知情同意书

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
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）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
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3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

住院患者知情同意书

姓名：诊断：住院号：电话：住院患者知情同意书一、住院须知为了让住院患者居住在整洁、安静、温馨的环境里，使大家能正常休息、生活、治疗，早日康复，我院特制定如下规定，请住院患者按照如下规定执行。

1、作息时间：8:40查房；午餐11:30—12：00，晚餐5:00—6:00，午休1:30—2:30，晚上21：00 就寝，值班人员21:10开始查房，锁大门，夏季22：00熄灯，冬季20：00熄灯，要保持安静，勿喧哗。

2、起床后叠好被子，床头柜用品摆放整齐，床头柜允许放置物品包括：暖瓶、水杯，其它物品请患者妥当保存。

3、请勿在楼道内或病房内喧哗、打闹等，以免影响他人休息、治疗。

4、请将垃圾丢入垃圾篓内，勿到处乱扔，禁止吸烟、随地吐痰。

5、妥善保管自己的物品，如有贵重物品和现金，请提前存入药房和银行，一旦丢失本院概不负责。

6、住院患者如有事须外出，必须到护理部认真填写外出请假单，批准后方能外出。

7、每餐剩饭及饭渣等应倒入垃圾篓或厕所里并冲洗，请勿倒入洗脸池，以免堵塞，影响大家的正常使用。

8、保持被罩、床单清洁，避免将不易清洁物品如蜂胶、血液等弄在床单、被罩上，以免影响再次使用，如发生此类情况，根据情况在病人出院时扣除相应费用作为赔偿。

9、每位患者都应爱护和妥善保管公用物品，如有损坏照价赔偿。

10、不随便进入诊疗场所，不随便翻看病历及其它医疗记录。

11、为了您早日康复，请在住院期间服从医务人员的安排，配合医护人员的治疗及护理。

12、为了避免交叉感染，保证患者的治疗效果以及人身和财产安全，凡在我院住院的患者，均不得在外租房、过夜。

13、陪床人员如占床位，按住院费标准收床位费。

14、请勿在输液杆上悬挂物品，以免损坏后影响正常使用。

15、住院患者禁止携带老人与小孩，如携带老人与小孩在医院跌倒、摔伤、丢失等，均由此患者或其监护人自己负责，与医院无关。

16、除手机充电外，院内所有电器插座插口禁止使用，以免发生火灾等。

17、严禁携带有碍卫生、易引起火灾的物品和用具，如电褥子、电磁炉、电饭煲等；严禁在病房内做饭。

医院知情同意书模板

西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目录第一篇公共告知部分 (1)1、住院须知 (1)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (6)4、病危病重通知书 (7)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (9)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (11)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (12)8、自动出院或转院告知书 (14)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书..............................................................错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (28)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (30)5、食管切除手术知情同意书 (33)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (36)7、硬质气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科............................................................................................ 错误!未定义书签。

住院病人知情同意书

住院病人知情同意书尊敬的患者及家属，十分感谢您对我们的信任，我们将竭诚为您服务。

为了有利于您的诊疗和康复，现将相关注意事项告知如下：请您配合做好以下工作。

一、您的主管医生是XX, 科主任是XX ,主管护士是XX, 病区护士长是XX。

您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。

床头备有呼叫器，需要帮助时请您按呼叫器，医护人员会及时来到您的床边，平常也会经常来看您。

二、作息时间1、起床06：00早餐07：00午餐11：30午休12：00晚餐17：30熄灯22：00请您配合以上作息时间，以便各项诊疗工作的顺利进行。

2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水，次日早晨护士为您抽空腹血，抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。

留取晨起的第一次小便，盛满尿杯，并送至标本存放处。

如有其它特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前告知您。

三、陪护制度：1、为保证患者的休息及安全，每位患者只有一名陪护人员。

陪护人员请不要和病人同睡一床，以免影响病人休息或发生坠床、碰伤等情况。

2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。

4、陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。

如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。

5、陪护人员需24小时陪护，谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。

四、探视制度：1、探视时间：周一至周五：下午15：00-18：00，周六、周日及节假日：上午9：30-11：30，下午15：00-18：00，其他时间请不要安排探视。

2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

3、疫情期间，谢绝探视。

五、病房管理制度：1、办理住院时应使用真实姓名，一旦治疗开始，姓名不可更改，如不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益。

向医护人员及时提交您的有效身份证件等相关手续，以便我们及时核对。

患者入院知情同意书(定稿)

威宁彝族苗族回族自治县哲觉镇卫生院住院病人知情同意书尊敬的病员及亲属：感谢您对我院的信任。

您所住的科室是，住院医生是，值班护士是，医疗组长是潘桂玲，护士长是王聪莲。

为了使您得到安全、优质的医疗服务，医患双方以相互尊重为前提，各自承担一定的责任和义务。

为此，特制定住院病人知情同意书，以便双方遵照执行。

一、您（患者）和亲属的权利和义务：1、您和亲属有对病情和医护人员采取的治疗方案知情同意的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利；请您以委托书形式委托亲属作为您住院期间的合法代理人。

2、您和亲属有要求医护人员保守个人隐私的权利；当病情不宜告知患者本人时，亲属应当提前告知医护人员。

3、您和亲属有要求医院解释所付医疗费的权利；当您属于医保、农村合作医疗、等非自费医疗时，请按“医保（参合）须知”执行。

4、您享有医务人员按照诊疗护理常规进行医疗、护理的权利；有中止治疗、转院治疗或请求外院专家会诊的权利，但应当提前告知医护人员并签字确认；当您（或合法代理人）拒绝签字时，医护人员有权通知出院。

5、您和亲属有服从治疗，遵从医嘱的义务；禁止服用自带药物，否则不良后果自负。

6、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物。

7、医院实行预付费制度，请您和亲属按时交纳医药费用，按期结账出院。

当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。

为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。

除抢救以外，拒绝交纳住院费者，医务人员有权通知出院。

8、请您和亲属不要进入诊治场所（护士站、治疗室等）；不得擅自翻阅、涂改、窃取病历。

9、在您住院期间不得擅自离开医院，如有特殊情况须经主管医师批准，未经医生允许禁止在外留宿；否则一切后果自负。

10、请您保管好您的物品和钱财，防止失窃，一旦丢失，后果自负；请爱护公物，不要使用电炉、电热杯（被）、酒精炉等，以免发生火灾或电击，否则一切后果自负；请服从科室管理，病区内严禁吸烟，不要乱堆物品，生活垃圾请倒入垃圾桶内，保持病房的整洁卫生；禁止向窗外探出身体，以免意外；陪属应预防患者坠床、滑倒等危险。

知情同意住院病人书

阳谷县住院病人知情同意书
为了保证病人在院期间各项诊疗活动的顺利实施，搞好医患关系，维护医患双方权益，加强医患合作，使患者尽快熟悉环境，早日恢复健康，请您认真学习下列内容，认可后请签名：
一、自觉遵守医院规章制度。

二、住院期间请留下一位亲属陪伴，以备需要时及时联系。

三、住院期间不准请假离院，查房时间，请勿离开病房，擅自离开病房发生意外，责任自负。

四、未经许可请勿翻阅病历，若需病历，出院后经医务科批准可复印。

五、传染病人应严格遵守消毒隔离制度。

六、上午8—10时为查房时间，探视者请在其他时间进入病房。

七、保护病房内清洁、整齐、安静，病区内禁止吸烟、随地吐痰及大声喧哗。

八、请保管好您的贵重物品及钱财，以防不测。

九、参加新农合或各种医疗保险的患者，请持有关证件到医院相关办公室办理手续以便出院时报销，否则责任自负。

十、为确保安全，严禁在病区使用电炉、电暖器及其他家用电器。

爱护公物、节约用水，如有损坏、照章赔偿。

病人（病人家属）签名：
电话：年月日。

知情同意书

患者自愿承担自动出院〔转院〕所带来的风险和不良后果。患者自动出院〔转院〕产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名〔手印〕与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
劝阻住院患者外出告知书
患者
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。
患者签名〔手印〕年月日
委托代理人签名〔手印〕年月日
曲阜市中医院陵城院区
输血〔血液制品〕治疗同意书
患者
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液〔全血或成分血〕/血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名〔手印〕与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院〔转院〕告知书

医院常用知情同意书【范本模板】

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
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3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

住院病人出院知情同意书

住院病人出院知情同意书患者于年月日入院住精神科。

年月日时，其监护人提出要求为其办理出院手续，鉴于目前该患者病情缓解，主管医生同意为该患者办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。

一、患者院外期间应注意事项1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。

2、监护人必须熟读患者出院时所带各种药品的说明书，特别是各种药品的不良反应及注意事项。

3、请不要到其他医院或药店购买患者所服用的抗精神病药物。

4、定期到我科门诊复查。

（建议：复查时间出院后半月一次，而后每月一次。

复查内容：精神病病情、药量的调整及各项相关的实验室检查或特殊检查。

如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图、B超等）。

如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。

5、避免不良的精神刺激，繁重的体力劳动、剧烈的运动、高空作业、驾驶及日光暴晒，严禁饮酒等。

6、患者如出现病情反复或各种药品的不良反应，请及时到我科门诊就诊。

7、若病人出现发热或嗜睡不醒，应立即停药，来我科就诊。

二、患者院外期间可能发生的事项。

1、患者精神症状反复或病情复发，可出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为。

也有少数患者在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。

2、患者在院外服用抗精神病药物期间仍可出现各种不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。

个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞减少或缺乏、再生障碍性贫血等）、心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等）、消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等）、精神系统反应（如急性肌张力障碍、吞咽困难、迟发性运动障碍、癫痫、肌无力等）、代谢与内分泌系统反应、恶性症状群、剥脱性皮炎、皮肤色素沉着、药源性猝死等等，还有一些罕见不良反应。

严重的不良反应可导致患者死亡。

我是患者的监护人，与患者的关系。

因，特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已向我详细讲述患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。

病人出院家属知情同意书

病人出院家属知情同意书
背景
当病人需要出院时，医院需要征得家属的同意。

为了确保家属明确了解病人的病情、治疗和出院安排，并同意病人出院，我们需要准备一份详细的病人出院家属知情同意书。

目的
该文件的目的是确保家属理解以下内容，并同意病人出院：
- 病人的病情及治疗进展
- 推荐的出院日期和方式
- 出院后需要遵守的医疗建议和监护要求
内容
根据上述目的，以下是本文档的内容：
1. 家属姓名：____________________________(填写家属姓名)
2. 病人姓名：____________________________(填写病人姓名)
3. 病人病情：____________________________(简要描述病人的疾病和治疗过程)
4. 出院日期和方式：________________________(填写推荐的出院日期和方式)
5. 出院医嘱：____________________________(列出出院后需要遵守的医疗建议和监护要求)
6. 家属声明：我已经阅读并理解上述内容，并同意病人出院。

签字
请在下方签字确认同意：
家属签名：________________________
日期：____________________
医生签名：________________________
日期：____________________
请注意：
- 本文档仅作为家属知情同意的证明文件，请妥善保管。

- 若家属对病情有任何疑问或需要进一步解释，请与医生或医院工作人员进行沟通。

感谢您的配合和理解，祝愿病人康复!。

知情同意书

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参合患者住院知情同意书
患者姓名：性别：年龄：入院诊断：
您是新农合参合患者，已经在我院住院登记，享受新农
合优惠政策。

您出院后我院将会如实给您核销新农合报销的
医药费用。

但在您住院期间必须履行新农合政策。

在您住院
期间必须住在卫生院病房，有事外出或到上级医院检查必须
经过主治医生、院长同意，未经同意外出新农合不予报销,
出现其他情况后果自负。

不准许用您的住院账户为亲属开药
等。

同时为了您的病情需要，需要使用新农合目录以外的药
品和/或治疗。

为了更好的为您服务,现征求您的意见。

患者签字:
家属签字:
主治医生签字:
年月日。