脊柱肿瘤的诊断与外科分期探讨

脊柱肿瘤的诊断与外科分期探讨

马庆军

北京大学第三医院骨科100083

脊柱肿瘤的诊断与治疗过程中，引入肿瘤学的原则与方法，是20 多年来的显著进步。以积极的态度应对脊柱的恶性肿瘤，特别是脊柱转移瘤，是一个重要的诊治理念。在肿瘤学原则下的脊柱外科分期，是脊柱肿瘤外科治疗的重要指导方针。脊柱肿瘤的基本诊断原则是临床、影像学、病理学三结合。在诊断中最重要的步骤是区分：（ 1 ）肿瘤与非肿瘤性疾患；（ 2 ）良性肿瘤与恶性肿瘤；（ 3 ）原发与转移性肿瘤。

发病率：

一般认为骨肿瘤发病率占全身肿瘤的 1 ～2/10 万，脊柱肿瘤占全身骨肿瘤的 6.6% ～8.8% ，各种类型的骨肿瘤几乎都可在脊柱见到，其中脊柱转移瘤占半数以上。肿瘤统计表明，良、恶之比为 1 ： 4 ～ 5 ，男女发病大致相同。

Dahlin 报告一组6221 例骨肿瘤，其中位于脊柱者548 例，占全身原发性骨肿瘤的8.8% ，其中良性105 例，占19.2% ，以骨巨细胞瘤为最多；恶性443 例，占80.8% ，以骨髓瘤最多。

国内黄承达等38359 例骨肿瘤分析表明：21691 例良性骨肿瘤中，脊柱良性肿瘤584 例，共17 种，发病前三位依次为骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、骨血管瘤；10791 例恶性骨肿瘤中，恶性脊柱肿瘤1243 例，共24 种，发病前三位依次是脊柱转移瘤、骨髓瘤、脊索瘤；瘤样病损43 69 例，其中发生在脊柱者109 例，主要为嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维结构不良。

基本临床特征：

脊柱肿瘤发病率不高，但是病种繁多，且脊柱解剖关系复杂，带来诊断与治疗方面的诸多困难。脊柱肿瘤的临床表现中，除了颈、胸、腰背疼痛外，主要是脊髓和／或神经根受压迫或侵犯引起的症状与体征。

（一）良性脊柱肿瘤：

据Dahlin 报告，原发良性骨肿瘤中近8 ％位于脊柱或骶骨，其发病年龄多见于青少年； 6 0 ％的脊柱肿瘤发生在20 ～30 岁。

脊柱良性肿瘤和瘤样病变(tumor-like lesion) 症状多轻微，病史长，可以长期无症状，有些是轻微外伤后拍片发现的，例如骨软骨瘤、骨血管瘤等可长期没有症状。

最常见主诉是疼痛，局限性或放射性痛。骨样骨瘤和骨母细胞瘤（osteoblastoma ）常有夜间痛，可用水杨酸类止痛，这是其特征之一。儿童背痛少见，应重视此主诉，一般认为，轻微外伤后疼痛，应注意良性肿瘤的可能。儿童、青少年的椎间盘突出症也少见，如果有根性痛，也应排除肿瘤引起的可能。据观察，37 ％的颈椎良性肿瘤有根性痛。

脊柱良性肿瘤的体征中，局部压痛并不特异，需要注意有无脊柱侧凸，有以下特征：脊柱侧凸发展快伴疼痛；脊柱活动僵硬；在病变弯曲的上、下方多无代偿平衡曲度；在X 线片一般无椎体旋转与楔变。这些都与特发性脊柱侧凸不同。发生在颈椎的肿瘤，约 1 ／ 3 出现斜颈。

当肿瘤压迫或发生病理骨折，影响到神经结构则产生神经系统体征，如根性痛及相应神经功能受损的体征，以及脊髓功能受损的脊髓病表现，如感觉、运动、反射的改变，锥体束征等，尤其是颈椎、胸椎部位的肿瘤，易于引起脊髓功能的损害。

脊柱的肿块，最易于在颈椎和骶尾部发现，要比胸椎、腰椎部位的肿块容易触及。需仔细触诊，并作口咽部检查，也应作肛诊。

（二）恶性原发脊柱肿瘤

恶性原发脊柱肿瘤少见，是常见脊柱转移性肿瘤的 1 ／40 。但是，成人的脊柱肿瘤中80 ％是恶性肿瘤。

主要临床表现是疼痛，夜间痛是常见主诉。疼痛有时与活动有关，但是，当肿瘤引起病理骨折时，则疼痛与活动无关，休息亦不缓解。当影响到神经根时，则出现持续背痛和根性痛。颈椎和腰椎的肿瘤， 1 ／ 5 有单侧根性痛，胸椎肿瘤则易使脊髓受压和／或双侧根性痛。

主要体征是由肿瘤压迫脊髓或神经根引起。主要表现为肢体无力、痉挛、相应的感觉缺失，甚至大、小便控制功能丧失。按照脊柱病变部位的不同，其神经系统有不同的表现，如果脊髓受压，则有上运动神经元损害的相应体征，如果病损在马尾以下，则有下运动神经元损害的体征。这些体征虽无特异性，但是对判断神经损害的部位有意义。

恶性原发脊柱肿瘤也会出现全身症状，如骨髓瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等，可有体重减轻、低烧、全身乏力等，晚期可出现恶病质。

局部肿块也可见到，如颈椎脊索瘤可发现咽部肿块，骶尾部脊索瘤可由肛诊发现肿块。

（三）脊柱转移瘤

最常见的癌症转移部位依次是肺、肝、骨骼，其中脊柱是最常见的骨转移部位。Shaw 等估计每年诊断的100 万新的恶性肿瘤中， 2 ／ 3 已发生转移。乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌是最常转移到骨骼系统的肿瘤。

大部分转移瘤病人的年龄在50 ～60 岁，性别无差异。

脊柱转移瘤患者就诊时几乎都有疼痛，但是在早期也有部分患者无明显不适。疼痛逐渐发生，常夜间加重，随病变进展疼痛加重，出现烧灼痛。当脊柱稳定性受影响时，则活动时疼痛，发生单侧或双侧根性痛。 5 ％的脊柱转移瘤病人疼痛伴神经功能障碍。颈椎、腰椎部位的转移，神经功能障碍出现的晚，而胸椎转移者在疼痛后不久就出现神经功能障碍。依神经功能障碍的平面，可出现脊髓、圆锥、马

尾的症状，常见体征是运动功能障碍，圆锥水平的转移可出现下运动神经元麻痹，通常在运动功能障碍以后出现感觉障碍。括约肌功能障碍往往在后期发生，多因病理性骨折引起，很少单独发生。

诊断手段

（一）良性脊柱肿瘤

1 、X 线：

（ 1 ）某些肿瘤有好发于椎骨某一部分的倾向：例如，肿瘤主要侵犯椎骨后方结构的有骨母细胞瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿以及骨软骨瘤；肿瘤主要侵犯椎体的有骨巨细胞瘤、骨血管瘤以及嗜酸性肉芽肿。

（ 2 ）一些特征性X 线表现：骨样骨瘤和骨母细胞瘤在椎弓根处有圆形或椭圆形病灶，其周边有硬化改变环绕；血管瘤显示骨小梁增粗，呈栅栏样改变；嗜酸性肉芽肿呈扁平椎；动脉瘤样骨囊肿和骨巨细胞瘤为膨胀性溶骨性改变。

2 、骨扫描：骨扫描敏感性高，可对全身骨骼进行观察，但是特异性不强，仅适于确定病变部位，对青少年疼痛性脊柱侧弯，在X 线检查无异常的情况下可选择骨扫描。骨扫描对成骨性病变，例如骨样骨瘤和骨母细胞瘤的诊断有帮助。应当注意，骨血管瘤在骨扫描时病椎可无核素浓聚现象；大多数脊柱骨转移时骨扫描显示核素浓聚；骨扫描阳性的病变提示肿瘤在生物学行为上很活跃或具有侵袭性；骨软骨瘤的骨扫描阳性且临床上有疼痛时，应注意有无恶变之可能。

3 、CT 与MRI ：CT 对骨结构分辨能力强，MRI 对软组织有良好的分辨能力，在X 线或骨扫描确定部位后，CT 应作为判断病变范围的首选方法，除了CT 的轴位断面观察骨结构外，其矢状位和冠状位重建更利于确定病变的解剖位置与范围。此外，可用MRI 观察肿瘤有无穿破骨皮质以及侵犯软组织的范围，对神经结构有无影响。由于MRI 也属较敏感的检查手段，常发现骨样骨瘤、骨母细胞瘤、嗜酸性肉芽肿等，在MRI 图像上显示的病变范围比CT 显示的要大，呈