内科入院记录

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呼吸内科入院记录

呼吸内科入院记录
一、现病史
(一)起病的缓急、相关因素。

(二)咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

(三)咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味。

(四)喘息：程度、发作时间、能否自行缓解。

(五)咯血：量和颜色。

(六)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

(七)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等。

二、既往史：有无过敏性疾病、药物过敏史等。

三、个人史：有无吸烟嗜好(数量、时间)，结核病接触史和有害粉尘、化学物质、气体吸入史等。

四、专科检查：
(一)神志状态，体位，有无鼻翼煽动，有无用口呼吸，有无紫绀。

(二)皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指(趾)。

(三)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感。

(四)胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查。

(五)有无肝脾肿大、下肢水肿。

中医内科入院记录示例

入院记录姓名：王XX 出生地：济南市市中区性别：男职业：退休工人年龄：70岁入院日期：2011-03-02, 14:00民族：汉族记录日期：2011-03-02, 16:20婚姻：已婚病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：反复咳嗽、咯痰23年，内科入院记录示例现病史：患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2〜3次，每次发作持续7〜10天，经土霉素、咳必清等药治疗可好转。

1999年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加S,每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10〜20inl,为口色泡沐样, 咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”,经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咯口色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38°C左右，不伴有盗汗，每日痰量50〜60nil,急性加巫时痰量可增至lOOml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。

曾在本市XX医院住院三次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经"青霉素”、“氨茶碱”、"氨苯喋噪”等药物治疗，上述症状好转, 浮肿消退。

但出院后，日常生活不能完全自理。

半月前受凉后，上述症状再次加®，咯黄色脓性痰，不易咯db并出现呼吸困难，口唇发绡，食欲伴心慌、气急2年，加重半月。

差伴有轻度恶心，无呕叶八腹泻，尿量减少。

当地医院经“青霉素”、"消咳喘”等药治疗（具体药物及剂量不详），病悄未见好转，遂来我院就诊，门诊检査：血常规：白细胞IIXIOVU中性80%。

X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18nmb心影大小正常。

影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病"收入院。

血液内科入院记录

血液内科入院记录
一、现病史：
(一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花，视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

(二)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。

(三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

(四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。

(五)化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。

二、既往史：有无近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。

三、个人史：有无放射性物质和毒性物质接触史。

四、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

五、专科检查：
(一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

(二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染。

(三)皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

(四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。

(五)有无特殊面容及血栓性静脉炎。

内科完整入院记录示例

内科完整入院记录示例入院病历住院号姓名王XX 性别女年龄34岁出生1971年10月15日婚姻状况已婚职业教师出生地西安省(市) 县民族汉国籍中国身份证号610105xxxxxxxxx工作单位及地址西安市碑林区XX小学电话8780xxxx 邮编710048户口地址西安市碑林区邮编710048入院日期时间2005.1.5联系人张X关系夫妻地址碑林区XX小学电话8780xxxx病历书写日期时间2005.1.5病史叙述者:患者本人,可靠主诉间断性上腹痛10年,呕血,黑便1天现病史10年前无明显诱因出现上腹部隐痛,以剑突下偏右为甚,呈间歇性,多在餐后3-4小时和夜间发生,进食后可缓解.伴反酸,暖气,无恶心,呕吐.在我院行胃镜检查示"十二指肠溃疡(活动期)",给予雷尼替丁150mg,2次/日抑酸治疗2周后,症状缓解.此后常在冬春季节交替时发作,自服雷尼替丁后缓解.1天前不明原因出现呕吐咖啡样物,量约150ml ,解柏油样成形便2次,量约100克,伴反酸,暖气,无头氏,心悸,黑目蒙,大汗淋漓及晕厥,自服雷尼替丁,症状无缓解.为进一步诊治来我院,门诊以"十二指肠溃疡,上消化道出血"收住.发病以来,患者食欲下降,睡眠差,小便正常,无腹泻,发热,消瘦,皮肤眼睛发黄.既往史平素体健,否认有肝炎,结核等急慢性传染病史,无药物及食物过敏史,无手术和外伤史,无输血史.系统回顾呼吸系统无咽痛,慢性咳嗽,咳痰,咯血,哮喘,呼吸困难,胸痛.本文来自范文大全网，转载请保留此标记。

循环系统无心悸,活动后气促,下肢水肿,心前区痛,血压增高,晕厥.消化系统见现病史.泌尿生殖系统无腰痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,血压增高,颜面水肿.内分泌与代谢系统无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着和性功能改变.造血系统皮肤苍白,无头晕,眼花,耳鸣,记忆减退,心悸,舌痛,皮肤粘膜出血,黄疸,淋巴结肝脾大和骨骼痛史肌肉骨关节系统无关节疼痛,红肿,畸形,无肢体活动障碍及肌无力,肌肉萎缩.神经系统无头痛,晕厥,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常史.个人史出生并生活在西安,无外地长期居住史.高中文化程度.无烟酒嗜好.否认有性病和冶游史.婚姻史25岁结婚,爱人原配体健.夫妻关系和睦.生育史现有一子,身体健康.月经史12经量中等,色暗红,无血块.家族史父母均健康,一兄身体健康,家族中无结核病,高血压,糖尿病等病史,无类似疾病史.体格检查体温36.5℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg一般状况发育正常,营养中等,呈正力型,贫血貌,自主体位,神志清楚,查体合作.皮肤粘膜温度正常,未见黄疸,皮疹和出血点.淋巴结全身浅表淋巴结未触及.头部头颅无畸形,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,无压痛.眼:眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,眼球运动自如,无震颤,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳,白斑,双侧瞳孔等大等圆,直径等于3mm,对光反射灵敏,调节反射存在.耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力无异常.鼻:外形正常,通畅,鼻中隔无偏曲,无分泌物和鼻翼扇动,鼻副窦区无压痛.口腔:口唇稍苍白,无发绀,舌质红,苔白,伸舌居中.牙齿排列整齐,无龋齿和义齿,牙龈无红肿和溢脓.扁桃体不大,咽部无充血,声音无嘶哑.颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中.胸部胸廓对称,无畸形,两侧乳房对称,无硬结和红肿.肺脏:视诊:呼吸频率20次/分,节律规整.双侧呼吸运动一致,无增强和减弱.触诊:两侧胸廓扩张度相等,无增加和减弱.双侧语音震颤一致.未触及胸膜摩擦音.叩诊:呈清音,肺界均位于右侧锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间和肩胛下角线上第肋间,左侧肩胛下角线上第10肋间,移动度均为6cm.听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及异常呼吸音和干湿性啰音.未闻及胸膜摩擦音.心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,波动范围直径约1.5cm.触诊:心尖搏动范围同视诊,未触及震颤和心包摩擦感.叩诊:心相对浊音界不大,见下表.右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ22Ⅲ3.53Ⅳ5Ⅴ7左锁骨中线距前正中线8.5cm听诊:心率108次/分,律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音.周围血管征:无毛细血管搏动,枪击音,水冲脉和动脉异常搏动.腹部视诊:腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹,瘢痕,肠型,蠕动波及局限性隆起.触诊:腹壁柔软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,无振水音及液波震颤.胆囊未触及.肝脾和肾未触及.叩诊:鼓音,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋本文来自范文大全网，转载请保留此标记。

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。

入院日期为2013年4月20日13时40分。

主诉为突发胸痛和胸闷6小时。

患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。

无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。

患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。

患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。

否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。

对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。

个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。

月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。

婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。

家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。

体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。

患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。

皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。

淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。

入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。

一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。

二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。

内科病历范文入院记录

入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。

现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。

患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。

既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。

家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。

体格检查T 36.1℃P 68次/分R 22次/分BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。

头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

规范神经内入院记录

__________________________医院神经内科入院记录姓名男女年龄科别病区床号住院号民族婚否职业住址出生地入院日期记录日期病史称述者主诉（代主诉）：现病史：既往史：平素健康状况：高血压：无有脑卒中：无有糖尿病：无有心脏疾患：无有高脂血症：无有睡眠呼吸暂停：无有外伤史：无有手术史：无有输血史：无有药物过敏史：无有（药物名称）预防接种史：其他疾病史：无有个人史：吸烟史：无有（量与时间）饮酒史：无有(量与时间)吸毒史：无有(品种、量及时间)寄生虫疫水接触史：无有婚姻史：月经史生育史：其他：家族史：无有一般检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情况：发育：正常不良营养：好中差皮肤粘膜：红润温暖苍白厥冷压疮：无有（分布）水肿：无有（分布）皮疹：无有（分布）全身浅表淋巴结肿大：无有（分布）头颈部：五官形状：正常畸形气管偏移无有（左右）甲状腺肿大：无有其它：颈部血管杂音：无有胸部：胸廓畸形：无有呼吸运动：呼吸音：清晰粗糙干啰音湿罗音部位心率：次/分节律：齐不齐病理性杂音：无有腹部：肝脾肿大：无有腹部包块：无有腹部压痛：无有反跳痛：无有肛门及外生殖器：无异常未查异常脊柱四肢：正常异常周围血管情况：正常异常神经系统检查1.一般状态意识：清楚嗜睡昏睡模糊瞻望状态漫游性自动症朦胧浅昏迷中度昏迷深昏迷其他精神状态：精神欣快情感淡漠情感倒错精神运动性兴奋精神运动性抑制错觉幻觉幻想妄想联想散漫思维迟缓思维奔逸逻辑障碍其他：语言功能：正常失语（感觉性运动性混合性命名性其他）记忆力：正常减退(远记忆近记忆瞬间记忆)计算力：定向力：正常障碍（时间地点人物）左右利手：左右构音障碍：无有2.头颅大小：正常大小畸形：无尖颅方颅变形颅其他异常：无压痛包块凹陷颅骨裂缝增宽肿块囟门彭隆颅缝分离(部位 )（一）脑神经：Ⅰ嗅觉：正常异常左减弱消失幻嗅过敏不合作右减弱消失幻嗅过敏不合作；视神经：视敏度：近视力：左右；远视力：左右；视野：正常异常眼底：正常异常ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经：上睑下垂：无有（左右）完全不完全；眼球位置：正常左侧右侧，前凸，后凹斜视同向偏斜无同向偏斜：向左右侧，无；瞳孔大小：等大不等大左ｍｍ右ｍｍ；形状：圆不圆直接光反射：正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)间接光反射：正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)调节反射：正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)辐辏反射：；眼球震颤：无左右眼球运动：正常异常复视：无有（左右双侧）其他：Ⅴ三叉神经面部感觉：正常 (左右减退消失过敏)其他；角膜反射：直接：正常迟钝(左右) 消失(左右)；间接：正常迟钝(左右) 消失(左右)；运动：下颌偏歪：无有(左右) 颞咬肌萎缩：无有(左右)咀嚼肌力：左：正常无力右：正常无力咀嚼肌萎缩：无有(左右)下颌反射：正常亢进Ⅶ面神经眼裂：对称：是否，左ｍｍ（=）右ｍｍ，鼻唇沟：对称浅(左右)；口角：对称低(左右)；闭目：正常受限(左右) 不能(左右)；皱额：正常额纹变浅(左右) 额纹消失(左右)面肌抽搐：无有(左右双侧)鼓气、露齿、吹口哨：正常异常味觉：正常减退消失Ⅷ听神经听力：正常减弱(左右) 丧失(左右) 耳鸣：无有(左右)Rinne氏试验：左骨导（<>=）气导，右骨导（<>=）气导Weber氏试验：居中偏向左右不清；眩晕：无有眼球震颤：无有前庭功能：ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音：正常构音障碍声音嘶哑；吞咽：正常困难鼻饲咽反射：正常减弱(左右) 消失(左右)软腭运动：正常减弱(左右) 不能(左右)；悬雍垂：有力力弱居中偏向左右侧；Ⅺ幅神经胸锁乳突肌：正常左右（无力肌萎缩）；斜方肌：正常左右（无力肌萎缩）；Ⅻ舌下神经伸舌：正常受限偏斜(左右)；舌肌萎缩：无有(左右)；舌肌纤颤：左右；（二）运动功能：肌肉萎缩：无有(部位 ) 肌束震颤：无有(部位 )；肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；右：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；肌张力：正常(右左) 减低(右左) 折刀样增高(右左)铅管样增高(右左) 齿轮样增高(右左)不自主运动：无有(种类部位程度和频度： )共济运动：指鼻试验：右(正常摇摆不准过度)；左(正常摇摆不准过度)跟膝胫试验：右(正常摇摆不准)；左(正常摇摆不准)快复动作：右(不协调笨拙缓慢)；左(不协调笨拙缓慢)闭目难立征：睁眼(正常摇摆不稳倾倒) 闭眼(正常摇摆不稳倾倒)步态：正常画圈样(右左) 跨阈样(右左) 剪刀样慌张样醉汉样鸭步浅感觉：痛觉(正常减退消失过敏部位：)；温度觉(正常减退消失过敏部位：)；触觉(正常减退消失过敏部位： )深感觉：关节位置觉(正常减退消失)；音叉震动觉(正常减退消失)；节运动觉(正常减退消失)；皮层感觉：皮肤定位觉：两点辨别觉：实体觉：体表图形觉：神经反射：(一消失±迟钝 +正常 ++活跃 +++亢进)；浅深反射：腹壁反射：上(正常左右减弱消失)；中(正常左右减弱消失)；下(正常左右减弱消失)；提睾反射：正常(右左) ；减弱(右左)；消失(右左)深反射：桡骨膜反射：右( )左( )；肱二头肌反射：右( )左( )；肱三头肌反射：右( )左( )；膝反射：右( )左( )；踝反射：右( )左( )；椎体束征：Hoffmann征：右(- +)；左(- +) Babinski征：右(- +)；左(- +) Oppenhein征：右(- +)；左(- +) Gordon征：右(- +)；左(- +)Chaddock征：右(- +)；左(- +)脑膜刺激征：颈项强直：无有(下颌距胸骨横指)Kernig征：阳性(右左)；阴性(右左)Brudzinski征：阳性；阴性自主神经：异常出汗：无多汗少汗无汗(部位 )大便：正常秘结失禁小便：正常潴留失禁辅助检查(包括检查项目、医疗机构名哪、日期)检查日期项目结果（检查医院、检查编号）脑脊液神经放射学检查电生理检查脑超声检查其他初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日。

内科病历范文入院记录

入院记录姓名：XXXXXX职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59 岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012 年09 月12 日12 时00 分籍贯：XXXX记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。

现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1 周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。

患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。

既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。

家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。

体格检查T C P 68 次/ 分R 22 次/ 分BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。

胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68 次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（- ）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（- ）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

入院记录 (神经内科)

姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h.现病史：既往史：个人史：婚育史：[婚育史]家族史：父母健在，否认有家庭性遗传病史。

体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育良好，营养中等，神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。

耳无脓性分泌物。

鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。

颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊向左侧稍扩大，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

肛门、直肠、外生殖器无异常。

脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。

专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力精测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。

右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变细、反光增强。

A：V=1：2,粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔瞳孔等大等圆约4mm，对光反射灵敏。

右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，两侧额纹对称，双眼闭合力好，两侧鼻唇沟对称，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验气导>骨导。

饮水轻度呛咳，吞咽无困难，声音无嘶哑。

软腭动度对称，咽反射迟钝。

转头耸肩肌力对称。

心内科入院记录

心内科入院记录患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：心内科主诉：心悸、胸闷、呼吸困难入院诊断：1. 冠心病2. 心功能不全3. 心律失常入院检查结果：1. 心电图：显示心律失常，心动过缓2. 血常规：无明显异常3. 胸部CT：正常4. 心脏彩超：心功能降低，左室收缩功能减弱，未见明显异常腔隙扩张入院经过：患者于XXXX年XX月XX日下午入院，入院时主诉心悸、胸闷、呼吸困难，症状出现已有一周左右，伴有气促、乏力。

查体时发现患者心率缓慢，并伴有心律失常的表现。

经详细询问患者病史，了解到患者曾有冠心病与心功能不全的诊断。

入院后立即给予患者氧疗，并进行进一步检查。

心电图显示有心律失常的表现，且心动过缓，提示患者可能存在心脏传导系统问题。

血常规未见明显异常，胸部CT显示正常。

心脏彩超检查显示心脏功能降低，左室收缩功能减弱，未见明显异常腔隙扩张。

综合上述检查结果，患者心功能不全的程度较为明显。

治疗方案：1. 给予患者特定治疗，以恢复心脏功能和稳定心律。

包括给予药物治疗，监测心率和心电图变化。

2. 进一步观察患者病情变化，进行必要的调整和干预。

入院后持续给予患者氧疗，同时根据患者的病情，制定了个体化的治疗方案。

给予了相关药物治疗，包括利尿剂、强心药等，旨在改善心脏功能和稳定心律。

患者心率、心律和血压等生命体征进行了密切监测，以及定期查看心电图变化。

治疗效果：经过数日的治疗，患者症状明显改善，心悸、胸闷、呼吸困难等不适感减轻。

心脏彩超检查显示左室收缩功能有所好转，无明显异常腔隙扩张。

心电图显示心律失常的情况逐渐减少，心率逐渐恢复正常。

出院计划：根据患者目前的病情变化和治疗效果，计划继续观察患者数日，并咨询心内科专家给出出院建议。

总结：本次入院患者主要症状为心悸、胸闷、呼吸困难，经相关检查和治疗，确诊为冠心病、心功能不全和心律失常。

入院期间，给予了特定治疗，包括药物治疗和生命体征监测。

内科、外科入院记录

膝反射：
Babinski sign
提睾反射
Kernig sign
其他：
辅助检查
检查日期项目结果医院
血常规
尿常规
大便常规
其他：
初步诊断：
医师签名：
姓名：
医院
外科入院记录
门诊号
住院号
姓名：出生地：
性别：入院日期：
年龄：记录日期：
民族：病史陈述者：
家长姓名：住址及联系方状况
疾病史；
传染病史：
预防接种史：
手术外伤史：
输血史：
药物过敏史：
个人史：
家庭史：
结核：哮喘：肝炎：过敏：
其他：
体格检查
T ℃，P 次/min，R 次/min，BP / mmHg
体重 kg，身高 cm，头围 cm
一般状况：神志精神发育营养
体质体位步态
皮肤黏膜：色泽温度弹性
科室：
医院
内科入院记录
门诊号
住院号
胸部：胸廊：
肺脏：
望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
望诊：
触诊：
叩诊：（≥3岁）右 cm 肋间左 cm
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线距离 cm
听诊：
周围血管征：
腹部：望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
肛门直肠：
外生殖器：
脊柱四肢：
神经反射：左右左右
腹壁反射：
Brudzinski sign
皮疹
浅表淋巴结：
头部器官：
外形前囟后囟骨缝毛发
眼：眼睑结膜巩膜角膜眼球

内科入院记录

内科入院记录
入院记录是医院对患者的病情、病史和其他信息的详细记录，通常包括以下内容：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、籍贯、职业等。

2. 就诊日期和时间：患者首次就诊的时间和日期。

3. 主诉：患者的主要症状和持续时间。

4. 现病史：患者目前的病情、症状、体征、实验室检查和其他相关信息的详细描述。

5. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、用药史、过敏史等。

6. 体格检查：患者的身高、体重、生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部触诊等检查结果。

7. 诊断：医生根据患者病情和检查结果做出的初步诊断。

8. 医嘱：医生根据诊断和治疗需要开出的医嘱，包括治疗建议、用药情况、注意事项等。

9. 签名：医生和患者的签名，以证明记录的真实性和准确性。

以上是一份内科入院记录的示例，具体内容可能因医院和医生而有所不同。

如果您需要更详细的信息，请咨询专业医生或到医院就诊。

心血管内科入院记录

医院心血管内科入院记录主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好一般较差疾病史：无有传染病史：无有预防接种史：无不详有预防接种疫苗手术外伤史：手术：无有手术名称及时间外伤：无有外伤情况及时间输血史：无有输血时间输血反应药物过敏史：无不详有过敏药物名称及过敏情况个人史：经常居留地疫水接触史吸烟史：无有平均支/日，时间年，戒烟：否是时间饮酒史：无有平均克（两）/日，时间年，戒酒：否是时间毒品接触史：无有毒品名称时间月经史：婚育史：家族史：体格检查T ℃P 次/分R 次/分血压/ mmHg(kPa) 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质身高cm 体重kg 胸围cm表情：自如其他检查合作：是否体型：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄染色素沉着其他皮疹：无有皮下出血：无有肝掌：无有蜘蛛痣：无有其他心血管内科入院记录（二）淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有头部：头发分布：正常异常其他眼：正常异常瞳孔：等大等圆不等（左mm 右mm）对光反射：正常异常耳：外耳道异常分泌物：无有乳突压痛：无有听力障碍：无有鼻：鼻翼扇动：无有异常分泌物：无有鼻窦压痛：无有口腔：唇：正常异常粘膜：正常异常舌：正常异常齿：正常异常齿龈：正常异常扁桃体：正常异常咽：正常异常颈部：颈项强直：无有下颌距胸骨厘米颈静脉：不显露充盈怒张颈动脉：搏动正常搏动增强搏动减弱肝颈静脉回流征：阴性阳性颈部血管杂音：无有气管：正中偏移（左/右）甲状腺：正常异常胸部：胸廓：正常畸形乳房：正常异常胸骨叩痛：无有肺：视诊：呼吸运动：正常异常触诊：语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有叩诊：正常清音异常听诊：呼吸音：正常异常啰音：无有语音传导：正常异常胸膜摩擦音：无有心：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常异常心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm 外cm）触诊：心尖搏动：正常抬举性负性搏动震颤：无有心包摩擦感：无有（前正中线距锁骨中线厘米）听诊：心率次/分心律：整齐不齐绝对不齐过早搏动：无有心音：正常异常杂音：无有（部位传导时期性质强度影响因素）心血管内科入院记录（三）心包摩擦音：无有周围血管征及其他：无有枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动征奇脉交替脉水冲脉脉搏短绌其他腹部：视诊：外形：正常膨隆凹陷手术瘢痕：无有触诊：全腹柔软腹肌紧张压痛：无有反跳痛：无有腹部包块：无有肝脏：未触及触及肋下cm 剑突下cm 质地表面边缘压痛胆囊：Murphy征：阴性阳性其他脾脏：未触及触及肾脏：未触及触及叩诊：肝浊音界：正常异常听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱：正常异常畸形四肢：正常异常关节红肿关节强直杵状指（趾）Osler结Janeway结肌肉萎缩其他神经系统：正常异常门诊及院外重要辅助检查结果（包括医疗机构名称、检查项目、日期、结果）初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日。

住院病历中的入院记录

住院病历中的入院记录患者姓名：张三年龄：60岁性别：男性入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主诉：持续发热、咳嗽、乏力入院经过：患者张三，60岁，男性，因发热、咳嗽、乏力等症状，于2022年1月1日入院。

患者病情持续了3天，发热体温达到39℃，伴有咳嗽、乏力。

患者否认头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

既往病史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无过敏史，无手术史。

个人生活史：患者平时生活规律，饮食无特殊偏好，无吸烟和酗酒习惯。

家庭无其他成员出现类似症状。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，精神状态较差。

皮肤黏膜：皮肤湿热，黏膜无苍白。

淋巴结：颈部无肿大。

心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音。

肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

腹部触诊：腹软，无压痛，肝肋下未触及。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血小板计数250×10^9/L。

2. 尿常规：尿常规正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

初步诊断：根据患者的临床表现和实验室检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。

治疗经过：1月1日至1月3日，患者接受了抗生素治疗，症状逐渐缓解，体温下降至正常范围。

1月4日，患者体温恢复正常，咳嗽明显减轻，乏力感消失。

血常规复查，白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血小板计数260×10^9/L。

1月5日，患者症状完全消失，体温稳定在正常范围内。

血常规正常，胸部X线片未见明显异常。

1月6日，患者病情稳定，无不适症状，医生决定予以出院。

出院建议：1. 继续注意休息，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。

2. 注意个人卫生，勤洗手，保持室内通风。

3. 饮食宜清淡，多摄入富含维生素的食物，增强免疫力。

4. 如有不适症状复发，请及时就医。

总结：患者张三因急性上呼吸道感染入院治疗，经过抗生素治疗后症状明显缓解，体温恢复正常，最终于1月6日出院。

心内科首次入院记录模板大全-室上性心动过速

2013 年月日首次病程记录患者，女男，岁，因“反复阵发性心悸天月年，再发加重小时天” 于2013年月日时分入院，于2013 年月日时分查看病人。

一、病例特点：患者近天周月年来反复无明显诱因发作阵发性心悸，突发、突止，发作时伴胸闷、气促、乏力、头晕，有无黑曚、晕厥，持续时间达分钟小时，发作时自数脉搏达次/分，跳动节律整齐，发作时描记心电图示阵发性室上性心动过速，每次发作间歇时间不一，早期多可自行按压眼球呕吐后终止，近期发作需要静推普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米数分钟后终止，患者无发热、畏寒、咳嗽、咯痰，无压榨样胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀等不适。

病后一直未行系统诊治，今为进一步诊治收入院。

病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往否认有“高血压病”史年，血压最高达mmH，g 平时口服“厄贝沙坦150mg，1 次/ 日，氨氯地平5mg,1 次/ 日”治疗，有“慢性胃炎”史多年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，年因胆囊结石行过“胆囊切除术” ，无外伤、输血史及药物过敏史，对“青霉素、磺胺”过敏。

预防接种史不详。

入院查体：T C P次/分R次/分BP /mmHg 。

发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏；耳、鼻未见异常；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体不大。

颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，肝浊音界位于右锁骨中线第5 肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内外cm,未触及震颤；心界向左扩大不大；心率次/分，心律齐心齐（不齐，可闻及早搏次/分；房颤律，第一心音强弱不等、快慢不一）,各瓣膜（心尖区、主动脉瓣第一、二、肺动脉瓣、三尖瓣、胸骨左缘第2、3、4 肋间）听诊区未/可闻及（/6 SM、DM ）杂音。

医院神经内科入院记录格式

××医院姓名神经内科入院记录病案号姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业：出生地：入院时间：记录时间：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：疾病史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：过敏史：个人史、婚姻史、月经生育史：家族史：体格检查T ℃P 次／分R 次／分BP / mmHg 一般情况：皮肤黏膜：全身浅表淋巴结：头部及其器官：颈部：第1页胸部：胸廓：肺脏：心脏：血管：腹部：肛门直肠外生殖器：脊柱四肢：神经系统检查意识状态：精神状态：语言：自主言语语言理解记忆：短期中期长期智能：定向力：时间地点人物（一）脑神经：嗅神经：左右；视神经：视敏度：近视力：左右；远视力：左右；视野：眼底：动眼神经、滑车神经、外展神经:睑下垂:左，右侧，无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜:向左，右侧，无；瞳孔:大小:左mm ( >=<)右mm，位置形状光反射：直接：左右；间接：左右；调节反射：左右；辐辏反射：；眼球震颤：眼球运动：三义神经:感觉:左右﹔角膜反射: 直接:左右﹔间接:左右运动:下颌偏向左、右，无；嚼肌:左右﹔颞肌:左右；下颌反射：面神经:眼裂:左mm ( >=<)右mm鼻唇沟:左、右侧,相等,浅口角:左、右侧，相等、低；闭目: 左右﹔皱额: 佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨：左右Weber氏试验:居中，偏向左、右，不清；前庭功能：(此页为上页背面)× × 医院姓名神经内科入院记录病案号舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左右软腭动度:左右；悬雍垂:居中、偏向:左、右侧；副神经:胸锁乳突肌:左右；斜方肌:左右；舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：左右； (二)运动功能：肌肉萎缩：无部位：肌束颤动:无部位:肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；右: 肩关节；肘关节；腕关节；指关节；左: 髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；右: 髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；(5级：正常肌力；4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；l 级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪)第2页肌张力：闭目难立征步态：其他：5(四)感觉功能：浅感觉障碍图：有无(此页为上页背面)深感觉：位置觉：音叉震动觉：节运动觉：皮层感觉：皮肤定位觉两点辨别觉：实体觉：体表图形觉：其他：辅助检查检查日期项目结果（检查医院）血常规粪常规 CSFCT 或MR 颅脑超声其他初步诊断：医师签名：。