职业性中毒案例讨论(教师用)

实习六职业性中毒案例讨论

［目的要求］

1 •掌握职业病的诊断及处理原则；

2 •熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求

3. 掌握职业性中毒案例的分析方法，

［案例一］患者肖XX,男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于

1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2 C,

脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/ 70mmHg心肺(—)，肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部x线照片未见异常改变。

［问题讨论1］

1. 上述资料中，你认为病史还应补充什么内容？

(1)职业史若怀疑为某职业病，应详细询问职业史，这是职业病诊断的前提。

(2)患者的同事有无类似疾病、出现的时间等。因为职业病具有群发的特点。

(3)以前就诊的情况。该患者病程较长，应利用以前的就诊资料。

2. 当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？

腹痛：炎症性、穿孔性、梗阻性、内出血性、缺血性、扭转性、损伤性

疾病：泌尿系统疾病、中毒及代谢障碍疾病、肝脏疾病、胆道疾病、胰腺疾病、消化道疾病、妇科疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、变态反应及自身免疫性疾病、神经精神性疾病、传染性疾病、

寄生虫病、腹膜疾病、腹内血管和淋巴及肠系膜疾病等

铅绞痛的特点：多为突然发作，呈持续性绞痛，阵发性加剧，部位多在脐周，少数在上腹部或下腹部，发作时患者面色苍白，出冷汗，多伴有呕吐、烦躁不安.手压腹部疼痛可缓解；

一般止痛药不易缓解、发作可持续数分钟以上。检查时腹部柔软平坦，可能有轻度压痛,

但无固定压痛点，肠呜音减弱。

3. 从职业病角度，你认为该案例的职业性毒物最有可能是哪种？哪些工种的工人可接触到这种职

业性毒物？

(1)铅及其化合物(常见)。

(2)蓄电池制造、铅矿开采冶炼、熔铅、含铅颜料制造、拆船业、电缆复层、含铅焊锡、汽油防爆剂等。

进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融熔的铅

水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8小时，有防护服、手套

等。

［问题讨论2］

4. 该患者能否诊断为慢性铅中毒？曼性铅中毒的临床表现有哪些？

(1)尚不能诊断为慢性铅中毒。因为慢性铅中毒诊断要根据确切的职业史及以神经、消化、

造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的

类似疾病，方可诊断。该患者尚缺有关实验室检查和作业环境调查资料。

(2)早期表现：主要为中毒性类神经征如头痛、乏力，肌肉关节的酸痛，失眠和食欲不振等。消化系

统表现有口内有金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛，腹泻与便秘交替出现是常见症状。

典型表现：随着病情的进展，可出现

①腹绞痛(特点见上)

②贫血低色素正细胞型贫血，多属轻度，周围血中可见点彩红细胞、网织红细胞及碱

粒红细胞增多。

③.周围神经病有感觉型、运动型和混合型。即表现为肢端麻木，呈手套或袜套祥感觉

障碍；伸肌无力，握力下降，重者可出现伸肌瘫痪，即腕下垂。严重铅中毒病例，可出现铅中毒性

脑病。

5. 要证实患者是铅中毒，还应作什么临床化验？

要作尿铅、血铅、ALA FEP ZPP测定或诊断性驱铅试验。

我国现行的职业性慢性铅中毒诊断及分级标准( GBZ37-2002)如下：

观察对象

有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现，具有下列表现之一者：

a) 尿铅》0.34 卩mol/L(0.07mg/L、70 卩g/L)或0.48 卩mol/24h(0.1mg/24h 、100 卩g/24h);

b) 血铅》1.9 卩mol/L(0.4mg/L、400 卩g/L,);

c) 诊断性驱铅试验后尿铅》 1.45卩mol/L(0.3mg/L、300卩g/L)而v 3.86卩mol/L(0.8mg/L) 者。

轻度中毒

(1)血铅》2.9 卩mol/L(0.6mg/L、600 卩g/L)或尿铅》0.58 卩mol/L(0.12mg/L 、120 卩g/L);且具有下列一项

表现者，可诊断为轻度中毒：

a) 尿3 -氨基-r-酮戊酸》61.0 卩mol/L(8mg/L、8000 卩g/L)者；

b) 血红细胞游离原卟啉(EP) > 3.56卩mol/L(2mg/L、2000卩g/L);

c) 红细胞锌原卟啉(ZPP) > 2.91 卩mol/L(13.0 卩g/gHb);

d) 有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

(2)诊断性驱铅试验，尿铅》3.86 卩mol/L(0.8mg/L 、800 卩g/L)或4.82 卩mol/24h(1mg/24h、1000 卩

g/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。

中度中毒

在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：

a)腹绞痛；b)贫血；c) 轻度中毒性周围神经病。

重度中毒

具有下列一项表现者：

a)铅麻痹；b) 中毒性脑病。

6•对患者的生产环境主要应进行哪些卫生学方面的调查？

生产环境的劳动卫生调查：包括工艺流程、操作方法、环境卫生条件、防护措施及其使用效果等一般情况，车间中职业性有害因素的水平。

根据患者的职业史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。人院时检查：尿铅12.5卩mol/L、尿3 -ALA 65.5卩mol/L，尿粪卟啉半定量+++,血红细胞游离卟啉为 3.52卩mol/L，被职业病院诊

断为慢性中度铅中毒。

[问题讨论3]

7•常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么，其机制如何？用药时注意哪些事项？

(1)首选药物为依地酸二钠钙(CaNa2 —EDTA)。

其为金属络合剂，与铅离子形成金属络合物，抑制铅离子的毒性，保护了体内功能基免受铅离子的毒作用，而且，形成金属络合物能很快从肾脏排出。因此，起到解毒和促排的作用。

(2)应采用间歇性给药，以避免“过络合综合征”，同时，也更有利于毒物促排。

&除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗？

适当休息，合理营养、注意补充维生素和微量元素，铅绞痛发作时可予以解痉治疗。

9 •经驱铅治疗，出院后应注意的事项是什么？