慢性心衰的药物治疗课件

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心力衰竭时利尿剂的应用要点
所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液 体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能Ⅰ级患者 一般不需应用利尿剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定， 亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂 和β-受体阻滞剂联合应用。
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慢性心力衰竭的策略和目标
慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非 常值得注意的转变，从短期血液动力学／药 理学措施转为长期的、修复性的策略，目的 是改变衰竭心脏的生物学性质。
心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提 高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机 制，阻断相关神经体液因子（ NE AngII ADP ANP BNP）的作用，防止和延缓心 肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率 和住院率。
药理作用：作用于髓袢升支粗段，阻碍 Na+-K+-2Cl-同向专运体重吸收，产生迅 速而强大的利尿作用。
临床应用：严重水肿、剂型肺水肿、急 性肾功能不全
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高效能利尿药
不良反应：
– 水与电解质失衡：以低钾最为常见，若同 时伴有低镁则单纯不钾不易纠正。
氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭 患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时， 宜选用襻利尿剂如呋噻米
利尿剂通常从小剂量开始(氢氧噻嗪25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪100mg/d，已达最大效应， 呋噻米剂量不受限制。
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– 耳毒性：可能与内耳淋巴液电解质成分改 变有关，故应避免与氨基糖苷类抗生素合 用。
– 其他：可竞争性抑制尿酸排泄，故禁用与 痛风。
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中效能利尿药
药理作用：作用于髓袢升支粗段皮质部 和远曲小管起始段，抑制Na+-Cl-重吸收
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一、利尿剂
分类：
高效能利尿药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸 中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮 低效能利尿药：螺内酯、氨奔蝶啶、阿米洛力
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高效能利尿药
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低效能利尿药：
药理作用：螺内酯作用于远曲小管末端 和集合管，竞争性抑制醛固酮，抑制 Na+重吸收和K+分泌，氨奔蝶啶、阿米 洛力作用类似
临床应用：螺内酯利尿作用弱、缓慢而 持久，且具有保钾功能
不良反应：高血钾、性激素样作用
Heart Failure
心力衰竭是一种复杂的临床症状群， 是各种心脏病的严重阶段，其发病 率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 据我国50家医院住院病例调查，心 力衰竭住院率只占同期心血管病的 20%，但死亡率却占40%，提示预 后严重。
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心力衰竭时利尿剂的应用要点
一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)。 即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在 长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量的指标。
利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的 疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减 弱ACEI的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反 之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管 扩张剂的低血压反应及ACEI和AngⅡ受体阻滞剂出现 肾功能不全的危险。
Ⅱ、其他药物
– 醛固酮拮抗剂 – AngⅡ受体阻滞剂 – 钙拮抗剂 – 非强心苷类正性肌力药
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一、利尿剂
治疗作用：减少血容量、减轻周围组织 水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血; 排钠，降低血管张力，减轻心脏后负荷， 增加心排量而改善左心室功能。
临床应用：利尿作用、降压作用和抗利 尿作用（治疗垂体性尿崩症，机制未明）
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中效能利尿药
不良反应：
– 水与电解质失衡：以低钾最为常见 – 代谢性障碍：长期应用引起高血糖、高脂
血症、高尿酸血症，肾功能减退者血尿素 氮升高，故痛风患者慎用，肾功能不全者 禁用 – 过敏反应
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抗慢性新功能不全药物分类
Ⅰ、肯定为标准治疗的药物
– 利尿剂 – 血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI) – β受体阻滞剂 – 洋地黄制剂
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抗慢性心功能不全药物分类
Heart Failure
心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损 伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎 症)，引起心肌结构和功能的变化，最 后导致心室泵血功能低下 ，不能满足 周围组织需要的临床综合征。
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Heart Failure
心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起 始以后，即使没有新的心肌损害，临床 亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展 (self-perpetuating)。
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Heart Failure
目前已明确，导致心力衰竭发生发展的 基本机制是心室重塑。心室重塑是由于 一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌 结构、功能和表型的变化－－心肌细胞 肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表 达，心肌细胞外基质量和组成的变化。