增生性瘢痕的激光治疗进展

增生性瘢痕的激光治疗进展

手术、创伤、烧伤及炎症反应等多种因素都可以导致增生性瘢痕形成，其治疗包括手术与非手术方法。非手术方法有多种，如：瘢痕内注射皮质类固醇、局部使用维a酸、冷冻疗法、放射线疗法、压迫疗法、硅凝胶敷贴等，其中有些方法因为疼痛、疗程长等原因很难为患者所接受，而且疗效不佳，复发率高，且会带来诸如萎缩性瘢痕、色素异常、皮肤坏死等副作用[1]。近30年来，激光美容外科的发展为增生性瘢痕的治疗提供了多种创伤小、治疗过程相对容易被患者接受的选择，解决瘢痕所带来容貌损害、色素异常、瘙痒疼痛等症状及功能缺陷等问题，但是各种激光临床疗效不一。用于治疗增生性瘢痕的激光有很多种，本文就近年来国内外报道的治疗增生性瘢痕的激光综述如下。

1 脉冲染料激光（pdl）

alster等[2]最早报道闪光灯-泵脉冲染料激光（585nm）治疗1～2次后显著改善增生性瘢痕的颜色、质地,治疗的有效率达57%～83%。1998年，alster等[3]首次报道pdl联合co2激光治疗瘢痕的方法，比较了联合治疗和单独使用co2激光治疗的疗效差异，参数：高能量脉冲co2激光，能量500mj、功率7w、光斑3mm；闪光灯-泵脉冲染料激光（585nm），能量密度6.5j/cm2、光斑7mm。co2激光使其表皮剥脱后立即行pdl治疗，1次治疗后1周、2周、6周、12周回访行gas评分，结果显示联合治疗更有效。keyvan等[4]比较了不同波长pdl(585nm 与 595nm)治疗外科手术后增生性瘢痕的有效性，据温哥华瘢痕量表（vss）对其色素异常、血管化、柔软度、高度的数据进行统计学分析，发现两种波

长的激光对于瘢痕都有效，差异无显著性。pdl治疗瘢痕的机制莫衷一是，多数学者认为其在于激光选择性地损伤瘢痕中血管，抑制瘢痕的血管增生，促进血管内皮细胞热凝坏死，加重组织缺氧，导致胶原酶释放、胶原降解，进而抑制瘢痕的生长并且促进其萎缩。pdl作为治疗增生性瘢痕最常见的一种激光，疗效确切，治疗采用低能量多次重复治疗，对于肤色深的患者，能量密度应降低10%。最常见的副反应是持续几天到1周左右的紫癜，故服用抗凝血药物或抗血小板药物的患者需停药1周以上，防止治疗后出现持续紫癜反应。

2 可调脉宽倍频nd:yag 532nm激光

谭军等[5]采用可调脉宽倍频nd:yag 532nm激光（美国科医人医疗激光设备有限公司,versapulse c激光仪）治疗患者红色增生期瘢痕90例，激光参数：脉宽20～40ms,能量密度22～40j/cm2,光斑直径3mm，每次治疗后症状和体征均有所减轻，4次治疗后手术切口条形瘢痕的显效率为96%，总有效率100%，挫伤及烧伤后片状瘢痕显效率70%，总有效率90%；瘢痕的大小形状是决定治疗效果的重要因素，面积大、损伤大则修复难，大部分瘢痕经过3～4个月的治疗即到达显效，与常用的药物压迫等治疗需要半年左右比较，具有明显优势。leyda 等[6]为了证明可调脉宽倍频nd:yag 532nm激光治疗伴有色素沉着的增生性瘢痕的有效性，并与585nm pdl相比较，结果显示585nmpdl与可调脉宽倍频nd:yag 532nm治疗合并色素沉着的增生性瘢痕均有效，差异无显著性，但nd:yag 532nm激光可能更适用于治疗瘢痕颜色特别深的患者。nd:yag激光治疗增生性瘢痕应用较早，疗效肯定，治疗原理与pdl相似、在组织中穿透深度适中、脉冲宽度可调，并且可选择性抑制瘢痕

中胶原的合成和ⅰ型前胶原基因的表达[7]，动物实验证明nd:yag激光能促进兔耳增生性瘢痕萎缩、显著降低vegf的表达[8]。nd:yag 532nm激光优点在于其热损伤小、术后紫癜等副反应风险降低、恢复期短，对比pdl更适合于瘢痕颜色特别深的患者。

3 气化型点阵激光（ablative fractional laser，afl）

气化型激光的靶目标是水，组织中的水吸收光后在瞬间被加热到100℃以上，作用于皮肤时气化表皮及不同深度的真皮，使皮肤产生气化坑，故也称为剥脱性激光；非气化型激光的靶目标也是水，但光束仅仅使皮肤真皮层产生热变性，没有皮肤气化坑的形成，故也称非剥脱性激光。前者主要为co2激光和铒激光，后者主要是波长为1320～1550nm 范围内的激光。以上两类激光用于整形外科面部年轻化、痤疮瘢痕、外科瘢痕等治疗时，分别因其副反应（瘢痕、红斑、恢复时间长等）和疗效不明显等使其推广受到限制，点阵激光技术有效地改善了以上问题[9]。

点阵激光作用于瘢痕时产生矩阵状排列的微热损伤，会刺激皮肤重新均匀地启动修复程序，最终使包括表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建，达到治疗目的[10]。谭军等报道点阵co2激光治疗各类瘢痕的疗效评价，采用点阵co2激光治疗各类瘢痕（包括增生性瘢痕）患者共计166例治疗两次，总有效率96%，显效率62%，其中增生性瘢痕总有效率80%，推测与点阵co2激光治疗后重新启动了瘢痕生理性愈合过程有关[11]。scrimali[12]报道其对8名患者共12处增生性瘢痕及瘢痕疙瘩行点阵co2激光治疗，治疗后4周复诊评估治疗效果，治疗结束后随访1年，发现治疗有效率100%，并且能有效减少瘢痕复发。

alexiades[13] 报道，对外伤或手术6～10周后的伤口行激光皮表重建术，可以发现伤口改善非常明显，副作用包括持续1～4个月不等的红斑、色素沉着异常，色素沉着发生率最高达36%，尤其在fizpatrick 分型ⅲ～ⅵ的皮肤更易发生。气化型激光治疗后创面的护理尤为重要，因皮肤气化后表皮屏障作用及真皮层受损，使皮肤色素改变、感染、瘢痕的风险增加。点阵光热作用理论虽然降低了此类风险，但是对比国内外学者的方法发现，治疗后的创面护理结合皮肤再生技术能够显著降低色素沉着的发生率[11，13]。

铒激光也是一种常见的气化型激光,波长为2940nm，组织内水的吸收率高（是co2激光的10～20倍），剥脱更为准确，对于周围组织热损伤小，色素沉着发生率低，但是其较co2激光的穿透深度降低，有限的热损伤区对胶原的刺激较差，对于增生性瘢痕的疗效有限。虽然光斑重叠能够弥补此缺陷，但是由于其缺乏热凝止血作用造成的渗血给激光治疗术后创面的护理带来不便。铒激光治疗增生性瘢痕有效（有效率50%～90%），但是因其病例数并不太大，其对增生性瘢痕的治疗作用尚需进一步研究和证实[14]。点阵铒激光临床上更多地将其应用于表浅性瘢痕及凹陷性瘢痕的治疗。

4 非气化型点阵激光（non-ablative fractional laser，nafl）

主要以1550nm铒玻璃激光为代表，其改善瘢痕色素沉着及厚度的疗效显著[15]。nafl治疗的副反应主要在于治疗过程中轻度到中度的疼痛、治疗后即刻发生的红斑、水肿，通常2～4天内可消退。tierney等[16]进行了点阵1550nm 铒玻璃激光（fraxel rs,reliant technologies,mountain view,ca）与595nm v-beam pdl(candela