医院用药安全风险测评

用药差错 — 处方缩写
• DPH for diphenhydramine 苯海拉明 • DPH for diphenylhydantoin 苯妥英
2005年4月，医师处方DPH 300mg （苯妥英 钠）， 护士给苯海拉明300mg（50mg，6片）， 患者昏睡24小时
对策：取消药名缩写
“do not use” list errorproneabbreviations.pdf
用药差错 — 未检查装量刻度
• 沙美特罗干粉喷剂 刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周， COPD加重，导致住院
对策： 医嘱上加注：检查剂量刻度
用药差错 — 处方缩写
• 4U： 误解为 40 或 44 • IU： 误解为 IV • Inderal 40mg： 误解为 Inderal 140mg • HCL： 误解为 KCL • SC： 误解为SL • 25mg/10ml：误解为25mg， 110ml • .5mg： 误解为 5mg
• Reducing Harm from Anticoagulation Therapy 抗凝治疗self Assessment for antithrombotic.pdf
Goal 5 - Accurately and completely
reconcile medications across the continuum of care
因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯
不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人
产生差错的原因
What? How? Why?
系统问题
差错发生
没有人故意发生差错！
常见用药差错类型
• 产品缺陷（包装、标签、药名、说明书、广告
等）
• 沟通方面误差（缩写、书写、发音） • 患者信息不全 • 药品制备与分装 • 药品贮存与保存 • 工作人员不足与环境的缺陷
医院用药安全自我测评
主要出发点：
➢ 针对系统，而非个人 ➢ 不要依靠和相信人的记忆和警觉 ➢ 能通过科学证据显示减少严重差错的实效 ➢ 解决用药差错导致的相关问题 ➢ 预防高危药品导致的患者伤害 ➢ 简化容易发生差错的繁琐的流程 ➢ 保护高风险患者人群 ➢ 流程优化，使工作人员不易发生差错
医院用药安全自我测评
这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药 安全性？
2009.4
National Patient Safety Goals
Goal 1 – 患者识别
Improve the accuracy of patient identification
Goal 2 – 有效沟通
Improve the effectiveness of communication among caregivers
Goal 3 – 用药安全
Improve the safety of using medications
Goal 4 – 院内感染
Reduce the risk of health care-associated infections
National Patient Safety Goals
Goal 5 – 用药连续性
医院用药安全风险测评 与常见用药差错
中日友好医院药学部 常 明 changming99@sohu.com
2009.6.11
背景
➢ 患者安全（Patient Safety）作为 医院认证与医疗质量管理的核心
➢ 用药安全（Medication Safety） 已成为国内外研究的热点问题
Medication Safety 用药安全
常见用药差错类型
• 工作人员资质或培训不足 • 给药错误（发错药、给药途径错误） • 计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核） • 医院药品集不全 • 用药安全信息反馈不及时 • 患者教育欠缺（用药目的、方法、技术等）
用药差错 — 药名混淆
• 吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml
morphine
• 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？ 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其 中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。
对策: “do not crush” List
DoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎
用药差错 — 忽视过敏史
• 青霉素过敏史患者服用阿莫西林 • 大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎） • 患者死亡
对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史
用药差错 — 剂量错误
肾上腺素1:1000（1mg/ml) 1:10000（0.1mg/ml）
Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care
Goal 6 – 防止跌倒
Reduce the risk of patient harm resulting from falls
Goal 7 – 预防流感和肺炎
3. 给药设施及其使用 (7) 采购选取/标准操作
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4. 药品标签、包装及其术语 (8) 所有容器配醒目标签 (9) 减少外观及读音相似药品导致差错
5. 药物信息 (10) 限定处方集 (11) 获得必要信息
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6. 人员资质与培训 (12) 专业定向与年度培训 (13) 继续教育
• 获得患者信息：
➢ 对使用PCA镇痛的患者至少每4小时巡视一次， 监测呼吸频率
➢ 给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄、 病历号等）
➢ 药师电脑能提示患者现病史（高血压、糖尿病、 肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等）
➢ 医生电脑能自动警示化验结果支持更换药物治疗 ➢ 未输入患者体重，医嘱不能传至药师
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7. 品质保证与风险管理 (14) 院感控制 (15) 差错报告与分析 (16) 无惩罚的差错分享氛围 (17) 再次确认与双核对
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8. 患者教育 (18) 培训患者主动参与安全用药
9. 医嘱有效沟通 (19) 沟通流程标准化与自动化
10. 患者信息 (20) 获得必要的患者基础信息
对策：警示，仅供肌内注射
用药差错 — 用法错误
• 苯海拉明凝胶 • FDA收到6例报告：口服 • 含有樟脑，口服有毒
对策：
“External Use Only,” “Apply ONLY to the skin,” “Do NOT swallow”
用药差错 — 用法错误
• 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 • 片形太大，自行嚼碎吞服 • 患者死亡
METHERGINE 甲基麦角新碱
用药差错致死事件
• 氯化钾：误用为呋塞米 • 盐酸艾司洛尔： 3.5mg 误用为3.5g • 顺铂：每日4次连用5天 • 泛影葡胺：技术员误当作染料椎管内注射 • 静脉营养液：600g体重新生儿用量过大 • 氟脲嘧啶：4倍量 • 肾上腺素/利多卡因：皮下注射浓度过大
Goal 3 – Improve the safety of using medications
• Managing Look Alike, Sound Alike Medications confuseddrugnames.pdf 外观相似药、读音相似药
• Labeling Medications 加贴标签 oral medication label format.pdf
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Βιβλιοθήκη Baidu获得患者信息：
➢ 医师和护士能够在网上查到患者化验结果 ➢ 药师审方时能够在网上查到患者化验结果 ➢ 有药师或医生依据患者肝肾功能调整用药剂量 ➢ 若患者过敏史缺项，不能开出医嘱 ➢ 药师在网上能自动阻止处方患者过敏或交叉过敏
药物 ➢ 用药记录单上每一页都有过敏药物的明显提示
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hydromorphone
• 剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡
• 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护 士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡
对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名
用药差错 — 用法错误
• 苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医 师处方静脉给药，造成组织坏死
医院用药安全自我测评
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用药差错的危害
• 4%的患者延长住院或留下残疾 • 其中14%可致命，推算美国每年由此死亡18万人 • 69%可认知和预防
Michael R. Cohen «Medication Errors» 1999
产生差错的原因
西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错误
• Comparing Current and Newly Ordered Medications 比较现用药与新开医嘱药
• Communicating Medications to the Next Provider 将用药情况告知下一位医生
• Providing a Reconciled Medication List to the Patient 提供连续用药清单
医院用药安全自我测评
• 风险管理：
➢ 建立差错管理制度，针对系统而不针对个人 ➢ 鼓励报告差错，不惩罚报告人，不作部门间比较 ➢ 及时将差错问题如实告知患者 ➢ 医院重视技术改进，减少差错发生 ➢ 设专人管理预防差错事务，保证50%时间 ➢ 药师、护士和医生代表定期就防范差错进行回顾与培训 ➢ 制定高风险药品管理规范 ➢ ……
2004年6月导致一位16岁男孩死亡
对策： ISMP要求USP将浓度表示法统一规定 例如：%及mg
用药差错 — 对乙酰氨基酚过量
• OTC复方制剂中，重复使用 • 退烧或止疼，2小时一次
对策： 医生处方不能写必要时用 复方剂量减少 350mg 电脑提示每日不超过3.5g 药师加贴标签“每日不超过？片”
- U,u - IU - Q.D., QD, q.d., qd - Q.O.D., QOD, q.o.d, qod - Trailing zero (X.0 mg) - Lack of leading zero (.X mg) - MS - MSO4 - MgSO4
用药差错 — 药品外观相似
BRETHINE 特布他林
Goal 9 – 识别患者内在风险（自杀）
The organization identifies safety risks inherent in its patient population
Goal 10 – 疾病预后
Improve recognition and response to changes in a patient’s condition
1. 药品标准化、保存和分发 (1) 高危药品、化学试剂 (2) 病房基数药 (3) 剂量标准化 (4) 发药准时及安全保证
ISMP self assessment for hospitals.pdf
医院用药安全自我测评
2. 环境因素 (5) 人员资质、数量充足保证轮休 (6) 空间、亮度、避免嘈杂
• Settings in Which Medications are Minimally Used 最低限度用药
医院用药安全自我测评
建立多学科综合工作小组：
➢ 主管副院长 ➢ 医务部主任 ➢ 护理部主任 ➢ 药剂科主任 ➢ 信息中心主任 ➢ 质量与风险管理专家 ➢ 至少2名护士（来自不同科室） ➢ 至少2名药师（1名临床药师，1名调剂药师） ➢ 1名医师
Reduce the risk of influenza and pneumococcal disease in institutionalized older adults
National Patient Safety Goals
Goal 8 – 患者参与
Encourage patients’ active involvement in their own care as a patient safety strategy