抗凝治疗的实验室监测-瑞金王鸿利ppt课件
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抗凝及溶栓治疗的实验室监测
抗凝和溶栓治疗的实验室监测更多相关新闻时间:2009-6-10 14:46:32,点击:92 （一）抗凝治疗的监测1．肝素，并发出血率平均为7-10%1）APTT—首选指标；肝素用量<5000—10000U/24h，不测；10000U/24h，APTT延长至正常值的1.5—1.7倍；20000—30000U/24h，使APTT较正常值延长1.5—2.5倍。
这样即可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。
2）血浆肝素浓度检测：在APTT为正常对照值的1.5—2.5倍，血浆肝素浓度为0.2—0.5U/ml时，这是肝素治疗的最佳选择。
2．口服抗凝剂：由于应用剂量过大或个体的耐受性不同，口服抗凝剂的出血发生率可达7.1—20.5%。
PT为首选指标，使PTR维持在正常对照值的1.5—2.5倍（或INR值在2.0—3.5），若>2.0时，出血发生率为22%；若<2.0 时，出血率为4%。
（二）溶栓治疗的监测溶栓治疗的主要并发症是出血。
据统计，轻度出血的发生率为5—30%，重度出血为1—2%，致命性脑出血的发生率为0.2—1.1%，常用以下试验作为监测的指标。
1）Fib、TT、和FDP监测：持续应用溶栓药物，如链激酶（SK），尿激酶（UK）和组织性纤溶酶原激活剂（t-PA）等，可置机体处于高纤溶状态，当Fib低于1.5g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400ug/L时，其临床出现并发症增加3倍。
因此，目前多数作者认为，维持Fib在1.2—1.5g/L，TT在正常对照值的1.5—2.5倍，FDP在300—400ug/L时最为合适。
2）凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）监测：Gulba(1991)报道，在溶栓开始治疗的120分钟内，血浆TAT小于6ug/L。
在鉴别血管持续开通和未通溶栓治疗的敏感性和特异性分别为62.5%和93.8%，故TAT也可以作为观察溶栓治疗疗效的指标。
用以溶栓治疗的实验室监测指标试验参考值允许范围用途优球蛋白溶解时间＞120分钟30～60分钟纤溶酶活性筛选凝血酶时间1 6～18秒大于参考值5倍100秒反映Fbg减少、FDP增多指标纤维蛋白原定量2～4克／升0．5～1克／升血浆纤维蛋白＜10毫克／升＞2000克／升纤维蛋白和纤维蛋白原降解降解产物(FDP) （溶栓后2小时）产物，是纤溶亢进指标血浆D—二聚体＜0.5毫克／升16～30毫克／升6小时血栓被溶解的直接证据2．5～2.7毫克／升24小时为纤维蛋白降解产物纤溶酶原(PLG)活性80％～120% 2小时＜50％48小时恢复正常纤溶酶前体α2-抗纤溶酶（α2－AP）活性80％～120％2小时＜50% 天然存在pl抑制剂，纤溶酶形成指标抗凝与深栓治疗的实验室监测及其应用评价蔡晓红王鸿利王学锋临床上治疗血栓病的药物主要分为以下几类：（1）抗凝剂；（2）溶栓剂；（3）抗血小板药物既有达到防止血栓形成，又不至于引起出血等并发症，选择相应指标并及时进行实验室监测具有重要意义。
抗凝的观察及护理ppt课件
4、根据冲洗水量调整脱水量，以 维持血容量平衡。
5、无肝素不能完全避免体外凝血 ，因此一般透析时间≤4h。无肝素透析 完全凝血的发生率约为5%。我中心对 做无肝素透析患者须签同意书。
6、透析过程中严密观察动静脉压力 ，压力上升提示有凝血的可能，可加强冲 洗；如压力持续上升应做好回血的准备， 以防进一步凝血。
7、观察透析器颜色的变化，如颜 色变黑，说明有凝血的可能；同时观 察动静脉壶的张力，张力上升提示有 凝血的可能
8、为便于观察，动静脉滤网的液 面在2/3处较为合理，若发现血凝块附 着于动静脉管路的壁上，不要敲拍透 析器，防止血凝块堵塞透析器。
9、无肝素透析时，不应在动脉管 路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均 可增加透析器凝血的危险。
谢谢！
低分子量肝素抗凝法的护理
低分子量肝素的优点 • 抗凝作用强 • 出血危险性小 • 生物利用度高 • 半衰期长 • 使用方便 • 常用低分子量肝素：克赛、速避林、 尤尼舒
低分子量肝素抗凝法的护理
目前临床上对使用低分子量肝素形成了 一系列规范化的操作。 1、使用前作好三查七对，询问患者有 无过敏史、出血史。
常用凝血时间实验
• 全血部分凝血活酶时间（WBPTT
） • 活化凝血时间（ACT） • 试管化凝血时间（LWCT）
血透中的肝素应用分类
• 常规肝素抗凝 • 无肝素透析 • 低分子量肝素抗凝 • 小剂量肝素抗凝
常规肝素抗凝应用的护理
（一）血液透析前的准备
1、使用前详细询问患者是否有出 血倾向或出血现象（皮肤黏膜出血、 牙龈出血、眼底出血、痰中带血、女 患者月经过多、痔疮出血、透析结束 后穿刺部位的凝血不良）。
2、用肝素盐水预冲管路和透析器 （0.9%的生理盐水500ml加肝素2500u 预冲，并循环15~20min）。
抗凝系统检测 ppt课件
ppt课件 3
2. 组织因子途径抑制物
(tissue factor pathway inhibitor TFPI)
TF TFPI Ⅹa
灭活Ⅶa、TF、Ⅹa
Ⅶa
ppt课件
4
3. 蛋白C系统
蛋白C（Protein C, PC）
蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM）
ppt课件
11
第五节
纤溶活性检测
ppt课件
12
纤维蛋白溶解系统
（fibrinolysis，纤溶系统） 最重要的生理性抗凝系统
主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅
XIIa PK
＋
纤溶酶原
＋
纤溶酶
u-PA t-PA
ppt课件 13
纤维蛋白原
纤溶酶
纤维蛋白单体
ppt课件 32
五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的 选择与应用
普通肝素首选APTT作为监测指标。 低分子肝素常规无需监测，但剂量较大时，可 选用因子Ⅹa抑制试验。 注意监测PLT 口服抗凝药监测指标：首选INR，一般维持在 2.0-2.5之间，一般不超过3.0，＜1.5示抗凝无 效.
ppt课件 33
ppt课件
19
诊断试验
二、血浆纤溶酶原活性测定（PLG）
参考值：75%-140% 临床意义：
PLG:A增高：表示纤溶活性减低，见于血栓 前状态及血栓性疾病。 PLG:A减低：表示纤溶活性增高，见于原发 性纤溶、继发性纤溶及先天性PLG缺乏症。
ppt课件 20
诊断试验
三、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验
2. 组织因子途径抑制物
(tissue factor pathway inhibitor TFPI)
TF TFPI Ⅹa
灭活Ⅶa、TF、Ⅹa
Ⅶa
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4
3. 蛋白C系统
蛋白C（Protein C, PC）
蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM）
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11
第五节
纤溶活性检测
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12
纤维蛋白溶解系统
（fibrinolysis，纤溶系统） 最重要的生理性抗凝系统
主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅
XIIa PK
＋
纤溶酶原
＋
纤溶酶
u-PA t-PA
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纤维蛋白原
纤溶酶
纤维蛋白单体
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五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的 选择与应用
普通肝素首选APTT作为监测指标。 低分子肝素常规无需监测，但剂量较大时，可 选用因子Ⅹa抑制试验。 注意监测PLT 口服抗凝药监测指标：首选INR，一般维持在 2.0-2.5之间，一般不超过3.0，＜1.5示抗凝无 效.
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19
诊断试验
二、血浆纤溶酶原活性测定（PLG）
参考值：75%-140% 临床意义：
PLG:A增高：表示纤溶活性减低，见于血栓 前状态及血栓性疾病。 PLG:A减低：表示纤溶活性增高，见于原发 性纤溶、继发性纤溶及先天性PLG缺乏症。
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诊断试验
三、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验
抗凝疗法讲座课件
01
抗凝治疗的监测：定期监测患者的凝血功能，确保抗凝治疗的安全性和有效性
03
抗凝剂量的调整：根据患者的病情和药物反应调整抗凝剂量
02
抗凝治疗的并发症：注意抗凝治疗的并发症，如出血、血栓形成等，并采取相应的预防和治疗措施
04
抗凝药物的选择
抗凝药物的分类：如抗凝血酶、抗血小板药物等
抗凝药物的剂量和疗程：根据患者的病情和药物反应进行调整
抗凝药物的选择依据：如患者的病情、年龄、药物过敏史等
抗凝药物的副作用：如出血、过敏等，需要密切观察并采取相应措施
抗凝药物的剂量调整
根据患者的年龄、体重、性别等因素进行剂量调整
根据患者的病情和治疗效果进行剂量调整
Hale Waihona Puke 03手术或创伤：如需要进行手术或创伤性操作，需要停药以减少出血风险
02
抗凝药物过量：如出现出血时间延长、凝血酶原时间延长等症状
04
肝肾功能异常：如出现肝肾功能异常，需要停药以避免药物毒性反应
典型病例介绍
B
D
A
C
患者基本信息：年龄、性别、病史等
治疗方案：抗凝药物的选择、剂量和疗程
诊断结果：抗凝疗法的适应症和禁忌症
治疗效果：抗凝疗法对患者病情的改善和预后情况
抗凝疗法的疗效评估
01
评估指标：出血风险、血栓形成风险、抗凝效果等
02
评估方法：实验室检查、影像学检查、临床症状等
03
评估结果：有效、无效、不良反应等
04
治疗方案调整：根据评估结果调整抗凝药物剂量、种类等
抗凝疗法的临床经验
抗凝药物的选择：根据患者的病情和病因选择合适的抗凝药物
抗凝血酶原类：如达比加群酯等
抗血小板类：如阿司匹林、氯吡格雷等
抗凝治疗的监测：定期监测患者的凝血功能，确保抗凝治疗的安全性和有效性
03
抗凝剂量的调整：根据患者的病情和药物反应调整抗凝剂量
02
抗凝治疗的并发症：注意抗凝治疗的并发症，如出血、血栓形成等，并采取相应的预防和治疗措施
04
抗凝药物的选择
抗凝药物的分类：如抗凝血酶、抗血小板药物等
抗凝药物的剂量和疗程：根据患者的病情和药物反应进行调整
抗凝药物的选择依据：如患者的病情、年龄、药物过敏史等
抗凝药物的副作用：如出血、过敏等，需要密切观察并采取相应措施
抗凝药物的剂量调整
根据患者的年龄、体重、性别等因素进行剂量调整
根据患者的病情和治疗效果进行剂量调整
Hale Waihona Puke 03手术或创伤：如需要进行手术或创伤性操作，需要停药以减少出血风险
02
抗凝药物过量：如出现出血时间延长、凝血酶原时间延长等症状
04
肝肾功能异常：如出现肝肾功能异常，需要停药以避免药物毒性反应
典型病例介绍
B
D
A
C
患者基本信息：年龄、性别、病史等
治疗方案：抗凝药物的选择、剂量和疗程
诊断结果：抗凝疗法的适应症和禁忌症
治疗效果：抗凝疗法对患者病情的改善和预后情况
抗凝疗法的疗效评估
01
评估指标：出血风险、血栓形成风险、抗凝效果等
02
评估方法：实验室检查、影像学检查、临床症状等
03
评估结果：有效、无效、不良反应等
04
治疗方案调整：根据评估结果调整抗凝药物剂量、种类等
抗凝疗法的临床经验
抗凝药物的选择：根据患者的病情和病因选择合适的抗凝药物
抗凝血酶原类：如达比加群酯等
抗血小板类：如阿司匹林、氯吡格雷等
抗凝治疗的实验室监测-课件,幻灯PPT课件
常用口服抗凝剂
华法令（warfarin） 双香豆素（dicoumarol） 醋硝香豆素（新抗凝，acenocoumarol） 双香豆乙酯（etyl-biscoumacetate） 环香豆素（cycloxournarol）
1. 血浆凝血酶原时间（PT）
本试验简便、敏感、快速和实用，是监测口服抗凝剂的首 选指标
各种 APTT 试剂对肝素的反应性差异甚大，难以建立统一 标准，导致临床使用肝素的监测结果不准确
APTT 是反应血浆的总凝固性，受血中内源凝血系统各因 子的含量和某些抗凝物质的影响而致测定结果不准确
在血样中若因实验操作激活了血小板，血小板释放出血小 板第 4 因子（PF4）可以中和肝素，也致使 APTT 结果不 准确
若 BPC＜50×109/L，则需停用肝素或输注单采血小板 悬液，以将血小板数提高至 80×109/L 以上，严防血小 板减低
（二）低分子量肝素（LMWH）
应用低分子量肝素也有引起临床出血的可能性，但其出血 发生率仅为普通肝素的 1/3。因此，每天应用一剂3000AXaU LMWH 作皮下注射时，可以不作监测，但是剂量较大LMWH 作静脉持续滴注时，则需作实验室监测。国际上推荐选用下 列试验之一作监测
血浆肝素浓度测定
APTT 较正常对照延长 1.5 ~ 2.5 倍时，肝素浓度 为 0.2 ~ 0.5 IU/ml，故以 0.2 ~ 0.4 IU/ml 为宜
2. 活化凝血时间（ACT）
在体外循环和血液透析过程中,需常规应用较大剂量的肝 素（>10U/ml）作为抗凝剂，此时一般选用 ACT 作为监 测试验
（argatroban）等是凝血酶直接抑制剂 1.0 ATU（抗血栓单位）中和 1.0 IU 凝血酶 剂量 0.1mg/kg.h×4d，静滴；或0.5mg/kg.次，每日2次
凝血七项检测的优化组合应用-王鸿利 [兼容模式]
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18
提示高凝状态
联合检测： 结合APTT↓和PT↓； 全血黏度↑/血浆黏度↑； 纤维蛋白原↑/血管性血友病因子（vWF）↑； FDPs↑/D-D↑。
19
Fg定量和FDPs/D-D检测的优化组合应用
纤维蛋白原（Fg）测定的应用 Fg定量测定（Clauss法）诊断遗传性
/获得性Fg缺乏症。 Fg定量↑：见于老年人、妊娠期、创伤
13
TT（↑）的甲苯胺蓝和正常血浆纠正试验
பைடு நூலகம்
TT延长（↑）
硫酸鱼精蛋白/甲苯胺蓝纠正试
验
TT正常（被纠正）
TT
纠正）
存在肝素/类肝素物质 （游离肝素时间阳性）
正常血浆：患者血浆（1：1）纠正试验
TT正常（被纠正）
TT↑（不被纠正）
（爬虫酶/蕲蛇酶时间↑）凝血因子缺乏
存在抗凝物质
Fg↓/异常Fg血症
图5 TT延长（↑）的甲苯胺蓝和正常血浆纠正试验
凝血酶时间 秒（s） 对Fg 同上 16～18 >对照3 同上
（TT）
作用
2
纤维蛋白 g/L 生成 凝血酶法 2～4 <2.0/> ↓出血
原定量测
Fb
4.0 /↑血栓
定（Fg）
抗凝血酶 % 测定（AT)
抗凝 发色底物 80～ <80 ↓血栓
法
120
纤维蛋白 （原）降 解产物 （FDPs）
μg/L 纤溶 免疫乳胶 5.0 50（？）↑高凝/
阳性
阴性
LA抗凝药
维生素K缺乏、肝病、
因子抑制物
遗传性、用华法林
免疫病
（II、V、VII、X） （如SLE等）
图4 PT延长(↑)的混合血浆纠正试验
提示高凝状态
联合检测： 结合APTT↓和PT↓； 全血黏度↑/血浆黏度↑； 纤维蛋白原↑/血管性血友病因子（vWF）↑； FDPs↑/D-D↑。
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Fg定量和FDPs/D-D检测的优化组合应用
纤维蛋白原（Fg）测定的应用 Fg定量测定（Clauss法）诊断遗传性
/获得性Fg缺乏症。 Fg定量↑：见于老年人、妊娠期、创伤
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TT（↑）的甲苯胺蓝和正常血浆纠正试验
பைடு நூலகம்
TT延长（↑）
硫酸鱼精蛋白/甲苯胺蓝纠正试
验
TT正常（被纠正）
TT
纠正）
存在肝素/类肝素物质 （游离肝素时间阳性）
正常血浆：患者血浆（1：1）纠正试验
TT正常（被纠正）
TT↑（不被纠正）
（爬虫酶/蕲蛇酶时间↑）凝血因子缺乏
存在抗凝物质
Fg↓/异常Fg血症
图5 TT延长（↑）的甲苯胺蓝和正常血浆纠正试验
凝血酶时间 秒（s） 对Fg 同上 16～18 >对照3 同上
（TT）
作用
2
纤维蛋白 g/L 生成 凝血酶法 2～4 <2.0/> ↓出血
原定量测
Fb
4.0 /↑血栓
定（Fg）
抗凝血酶 % 测定（AT)
抗凝 发色底物 80～ <80 ↓血栓
法
120
纤维蛋白 （原）降 解产物 （FDPs）
μg/L 纤溶 免疫乳胶 5.0 50（？）↑高凝/
阳性
阴性
LA抗凝药
维生素K缺乏、肝病、
因子抑制物
遗传性、用华法林
免疫病
（II、V、VII、X） （如SLE等）
图4 PT延长(↑)的混合血浆纠正试验
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2. 活化凝血时间（ACT）
在体外循环和血液透析过程中,需常规应用较大剂量的肝 素（>10U/ml）作为抗凝剂，此时一般选用 ACT 作为监 测试验
使用手工法或仪器法检测均可，正常参考值为 74~125 秒 在体外循环过程中，维持 ACT 在 360 ~ 450 秒为宜；
＞500 秒或伴明显出血时可使用硫酸鱼精蛋白中和肝素， 使 ACT 恢复至 80 ~ 120 秒即可
吉哌啉（国产）
2500 U/ml
2500 ~ 5000 U
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15
1. Hep试验
Hep 试验是抗因子 Ⅹa 单位测定的一种试验，其基本原 理是将过量的 AT 加入待测血浆,以形成肝素-AT复合物, 再加入已知过量的因子 Ⅹa，形成肝素-AT-因子 Ⅹa 复 合物，剩余的因子 Ⅹa 用TT测定
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5
1. 活化的部分凝血活酶时间（APTT）
本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标 APTT 较正常对照组延长 1.5 ~ 2.5 倍可取得最佳抗凝效果
而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 ~ 2.0 倍） APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值
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低分子量肝素（LMWH）
药名
制剂
常用剂量（d）
速碧林（fraxiparin）
2050 IU/0.2ml
0.3 ~ 0.6 ml
依诺肝素（enoxaparin）
20 mg/ 0.2ml
20 ~ 40 mg
替地肝素（fragmin） 2500 AFXaU/ 0.2ml 2500 ~ 5000 AFXaU
抗凝治疗的实验室监测
上海第二医科大学瑞金医院 上海血液学研究所 王鸿利
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1
常用的抗栓治疗药物
抗凝药物 溶栓药物 抗血小板药物 降纤药物 其他
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2
抗栓治疗存在的问题
若上述药物应用过量，会造成出血并发症 若上述药物用量不足，达不到治疗的预期效果
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3
一、抗凝治疗的监测
6
根据体重和 APTT 值调节肝素的用量
首次肝素剂量
80U/kg静注，然后每小时18U/kg静滴
APTT<35秒(正常对照1.2倍)
80U/kg静注，然后每小时增加4U/kg静滴
APTT<35~45秒(正常对照1.2~1.5倍) 40U/kg静注，然后每小时增加2U/kg静滴
APTT<46~70秒(正常对照1.5~2.3倍) 持续每小时增加18U/kg静滴
间歇静注或皮下注射者，每次注射前半小时检测1次 超声雾化吸入者（每周 1 次），吸入前检测 1 次，肝素停
APTT 是反应血浆的总凝固性，受血中内源凝血系统各因 子的含量和某些抗凝物质的影响而致测定结果不准确
在血样中若因实验操作激活了血小板，血小板释放出血小 板第 4 因子（PF4）可以中和肝素，也致使 APTT 结果不 准确
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血浆肝素浓度测定
APTT 较正常对照延长 1.5 ~ 2.5 倍时，肝素浓度 为 0.2 ~ 0.5 IU/ml，故以 0.2 ~ 0.4 IU/ml 为宜
APTT<71~90秒(正常对照2.3~3.0倍) 每小时减量2U/kg静滴
APTT>90秒(>正常对照3.0倍)
停止滴注1小时，然后每小时减少3U/kg静滴
注：APTT 实验每 6 小时检测 1 次
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使用 APTT 做肝素监测指标 存在的问题
各种 APTT 试剂对肝素的反应性差异甚大，难以建立统一 标准，导致临床使用肝素的监测结果不准确
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3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定
肝素的抗凝血作用需依赖 AT，AT ∶ A 的正常血浆水平为 80% ~ 120%，此时应用普通肝素有抗凝效果；当 AT ∶ A 低于 60%，肝素效果减低；当 AT ∶ A 低于 30% 时，肝 素几乎失去抗凝效果
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3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定
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LMWH 的实验室检测
每日剂量：速碧林＞4000U，依诺肝素＞40mg， 替地肝素和吉哌啉＞5000U 需监测
维持抗活化因子 Xa 单位（AFXaU）预防用药为 0.2~0.4U，治疗用药为 0.4~0.8 U
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肝素检测的时间随肝素应用的方法不同而异
持续静滴者，开始以每 6 ~ 8 小时 1 次，以后每 12 ~ 24 小时 1 次
若 BPC＜50×109/L，则需停用肝素或输注单采血小板 悬液，以将血小板数提高至 80×109/L 以上，严防血小 板减低
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13
（二）低分子量肝素（LMWH）
应用低分子量肝素也有引起临床出血的可能性，但其出血 发生率仅为普通肝素的 1/3。因此，每天应用一剂3000AXaU LMWH 作皮下注射时，可以不作监测，但是剂量较大LMWH 作静脉持续滴注时，则需作实验室监测。国际上推荐选用下 列试验之一作监测
抗凝治疗的常用药物是肝素和口服抗凝剂，其目的是 降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活，从而降 低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓的形成或阻止血 栓的发展
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4
（一）普通肝素
（未组分肝素,unfractionated heparin uFH）
临床应用普通肝素其出血发生率可达 0%~33%，平均 为7% ~ 10%；血小板减少发生率为 0% ~ 5%。为了防止 出血，规定选用以下指标作为实验室监测
在应用肝素的全过程中，务必定时检测 AT ∶ A，使其维 持在 80% 以上
若 AT ∶ A＜60%，则需及时补充血浆或抗凝血酶制剂 因此，AT ∶ A 测定是判断肝素是否有效的指标
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4. 血小板计数（BPC）
肝素可致免疫性或血栓性血小板减少，其发生率约为 1% ~ 2.4%，平均为 0% ~ 5%，常发生于应用肝素后 2 ~ 14 天
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2. 抗因子Ⅹa活性测定(因子Ⅹa抑制试验)
基本原理是 LMWH ·AT＋过量因子Ⅹa→LMWH · AT· Ⅹa 复合物，剩余因子 Ⅹa 裂解发色底物 S-2732，生成产色基 团，即对硝基苯胺（PNA），显色程度与剩余因子 Ⅹa 浓 度呈正相关，据此测定未被中和的因子 Ⅹa 的量，最后根 据预先制备的标准曲线求出标本中肝素的浓度