抗凝治疗的实验室监测-瑞金王鸿利ppt课件
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抗凝治疗的常用药物是肝素和口服抗凝剂，其目的是 降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活，从而降 低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓的形成或阻止血 栓的发展
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4
（一）普通肝素
（未组分肝素,unfractionated heparin uFH）
临床应用普通肝素其出血发生率可达 0%~33%，平均 为7% ~ 10%；血小板减少发生率为 0% ~ 5%。为了防止 出血，规定选用以下指标作为实验室监测
6
根据体重和 APTT 值调节肝素的用量
首次肝素剂量
80U/kg静注，然后每小时18U/kg静滴
APTT<35秒(正常对照1.2倍)
80U/kg静注，然后每小时增加4U/kg静滴
APTT<35~45秒(正常对照1.2~1.5倍) 40U/kg静注，然后每小时增加2U/kg静滴
APTT<46~70秒(正常对照1.5~2.3倍) 持续每小时增加18U/kg静滴
APTT 是反应血浆的总凝固性，受血中内源凝血系统各因 子的含量和某些抗凝物质的影响而致测定结果不准确
在血样中若因实验操作激活了血小板，血小板释放出血小 板第 4 因子（PF4）可以中和肝素，也致使 APTT 结果不 准确
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8
血浆肝素浓度测定
APTT 较正常对照延长 1.5 ~ 2.5 倍时，肝素浓度 为 0.2 ~ 0.5 IU/ml，故以 0.2 ~ 0.4 IU/ml 为宜
APTT<71~90秒(正常对照2.3~3.0倍) 每小时减量2U/kg静滴
APTT>90秒(>正常对照3.0倍)
停止滴注1小时，然后每小时减少3U/kg静滴
注：APTT 实验每 6 小时检测 1 次
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7
使用 APTT 做肝素监测指标 存在的问题
各种 APTT 试剂对肝素的反应性差异甚大，难以建立统一 标准，导致临床使用肝素的监测结果不准确
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16
2. 抗因子Ⅹa活性测定(因子Ⅹa抑制试验)
基本原理是 LMWH ·AT＋过量因子Ⅹa→LMWH · AT· Ⅹa 复合物，剩余因子 Ⅹa 裂解发色底物 S-2732，生成产色基 团，即对硝基苯胺（PNA），显色程度与剩余因子 Ⅹa 浓 度呈正相关，据此测定未被中和的因子 Ⅹa 的量，最后根 据预先制备的标准曲线求出标本中肝素的浓度
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5
1. 活化的部分凝血活酶时间（APTT）
本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标 APTT 较正常对照组延长 1.5 ~ 2.5 倍可取得最佳抗凝效果
而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 ~ 2.0 倍） APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值
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LMWH 的实验室检测
每日剂量：速碧林＞4000U，依诺肝素＞40mg， 替地肝素和吉哌啉＞5000U 需监测
维持抗活化因子 Xa 单位（AFXaU）预防用药为 0.2~0.4U，治疗用药为 0.4~0.8 U
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18
肝素检测的时间随肝素应用的方法不同而异
持续静滴者，开始以每 6 ~ 8 小时 1 次，以后每 12 ~ 24 小时 1 次
在应用肝素的全过程中，务必定时检测 AT ∶ A，使其维 持在 80% 以上
若 AT ∶ A＜60%，则需及时补充血浆或抗凝血酶制剂 因此，AT ∶ A 测定是判断肝素是否有效的指标
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4. 血小板计数（BPC）
肝素可致免疫性或血栓性血小板减少，其发生率约为 1% ~ 2.4%，平均为 0% ~ 5%，常发生于应用肝素后 2 ~ 14 天
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2. 活化凝血时间（ACT）
在体外循环和血液透析过程中,需常规应用较大剂量的肝 素（>10U/ml）作为抗凝剂，此时一般选用 ACT 作为监 测试验
使用手工法或仪器法检测均可，正常参考值为 74~125 秒 在体外循环过程中，维持 ACT 在 360 ~ 450 秒为宜；
＞500 秒或伴明显出血时可使用硫酸鱼精蛋白中和肝素， 使 ACT 恢复至 80 ~ 120 秒即可
抗凝治疗的实验室监测
上海第二医科大学瑞金医院 上海血液学研究所 王鸿利
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1
常用的抗栓治疗药物
抗凝药物 溶栓药物 抗血小板药物 降纤药物 其他
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2
抗栓治疗存在的问题
若上述药物应用过量，会造成出血并发症 若上述药物用量不足，达不到治疗的预期效果
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3
一、抗凝治疗的监测
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低分子量肝素（LMWH）
药名
制剂
常用剂量（d）
速碧林（fraxiparin）
2050 IU/0.2ml
0.3 ~ 0.6 ml
依诺肝素（enoxaparin）
20 mg/ 0.2ml
20 ~ 40 mg
替地肝素（fragmin） 2500 AFXaU/ 0.2ml 2500 ~ 5000 AFXaU
若 BPC＜50×109/L，则需停用肝素或输注单采血小板 悬液，以将血小板数提高至 80×109/L 以上，严防血小 板减低
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13
（二）低分子量肝素（LMWH）
应用低分子量肝素也有引起临床出血的可能性，但其出血 发生率仅为普通肝素的 1/3。因此，每天应用一剂3000AXaU LMWH 作皮下注射时，可以不作监测，但是剂量较大LMWH 作静脉持续滴注时，则需作实验室监测。国际上推荐选用下 列试验之一作监测
间歇静注或皮下注射者，每次注射前半小时检测1次 超声雾化吸入者（每周 1 次），吸入前检测 1 次，肝素停
吉哌啉（国产）
2500 U/ml
2500 ~ 5000 U
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1. Hep试验
Hep 试验是抗因子 Ⅹa 单位测定的一种试验，其基本原 理是将过量的 AT 加入待测血浆,以形成肝素-AT复合物, 再加入已知过量的因子 Ⅹa，形成肝素-AT-因子 Ⅹa 复 合物，剩余的因子 Ⅹa 用TT测定
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3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定
肝素的抗凝血作用需依赖 AT，AT ∶ A 的正常血浆水平为 80% ~ 120%，此时应用普通肝素有抗凝效果；当 AT ∶ A 低于 60%，肝素效果减低；当 AT ∶ A 低于 30% 时，肝 素几乎失去抗凝效果
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3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定
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（一）普通肝素
（未组分肝素,unfractionated heparin uFH）
临床应用普通肝素其出血发生率可达 0%~33%，平均 为7% ~ 10%；血小板减少发生率为 0% ~ 5%。为了防止 出血，规定选用以下指标作为实验室监测
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根据体重和 APTT 值调节肝素的用量
首次肝素剂量
80U/kg静注，然后每小时18U/kg静滴
APTT<35秒(正常对照1.2倍)
80U/kg静注，然后每小时增加4U/kg静滴
APTT<35~45秒(正常对照1.2~1.5倍) 40U/kg静注，然后每小时增加2U/kg静滴
APTT<46~70秒(正常对照1.5~2.3倍) 持续每小时增加18U/kg静滴
APTT 是反应血浆的总凝固性，受血中内源凝血系统各因 子的含量和某些抗凝物质的影响而致测定结果不准确
在血样中若因实验操作激活了血小板，血小板释放出血小 板第 4 因子（PF4）可以中和肝素，也致使 APTT 结果不 准确
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血浆肝素浓度测定
APTT 较正常对照延长 1.5 ~ 2.5 倍时，肝素浓度 为 0.2 ~ 0.5 IU/ml，故以 0.2 ~ 0.4 IU/ml 为宜
APTT<71~90秒(正常对照2.3~3.0倍) 每小时减量2U/kg静滴
APTT>90秒(>正常对照3.0倍)
停止滴注1小时，然后每小时减少3U/kg静滴
注：APTT 实验每 6 小时检测 1 次
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使用 APTT 做肝素监测指标 存在的问题
各种 APTT 试剂对肝素的反应性差异甚大，难以建立统一 标准，导致临床使用肝素的监测结果不准确
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2. 抗因子Ⅹa活性测定(因子Ⅹa抑制试验)
基本原理是 LMWH ·AT＋过量因子Ⅹa→LMWH · AT· Ⅹa 复合物，剩余因子 Ⅹa 裂解发色底物 S-2732，生成产色基 团，即对硝基苯胺（PNA），显色程度与剩余因子 Ⅹa 浓 度呈正相关，据此测定未被中和的因子 Ⅹa 的量，最后根 据预先制备的标准曲线求出标本中肝素的浓度
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1. 活化的部分凝血活酶时间（APTT）
本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标 APTT 较正常对照组延长 1.5 ~ 2.5 倍可取得最佳抗凝效果
而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 ~ 2.0 倍） APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值
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LMWH 的实验室检测
每日剂量：速碧林＞4000U，依诺肝素＞40mg， 替地肝素和吉哌啉＞5000U 需监测
维持抗活化因子 Xa 单位（AFXaU）预防用药为 0.2~0.4U，治疗用药为 0.4~0.8 U
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肝素检测的时间随肝素应用的方法不同而异
持续静滴者，开始以每 6 ~ 8 小时 1 次，以后每 12 ~ 24 小时 1 次
在应用肝素的全过程中，务必定时检测 AT ∶ A，使其维 持在 80% 以上
若 AT ∶ A＜60%，则需及时补充血浆或抗凝血酶制剂 因此，AT ∶ A 测定是判断肝素是否有效的指标
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4. 血小板计数（BPC）
肝素可致免疫性或血栓性血小板减少，其发生率约为 1% ~ 2.4%，平均为 0% ~ 5%，常发生于应用肝素后 2 ~ 14 天
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2. 活化凝血时间（ACT）
在体外循环和血液透析过程中,需常规应用较大剂量的肝 素（>10U/ml）作为抗凝剂，此时一般选用 ACT 作为监 测试验
使用手工法或仪器法检测均可，正常参考值为 74~125 秒 在体外循环过程中，维持 ACT 在 360 ~ 450 秒为宜；
＞500 秒或伴明显出血时可使用硫酸鱼精蛋白中和肝素， 使 ACT 恢复至 80 ~ 120 秒即可
抗凝治疗的实验室监测
上海第二医科大学瑞金医院 上海血液学研究所 王鸿利
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1
常用的抗栓治疗药物
抗凝药物 溶栓药物 抗血小板药物 降纤药物 其他
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抗栓治疗存在的问题
若上述药物应用过量，会造成出血并发症 若上述药物用量不足，达不到治疗的预期效果
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一、抗凝治疗的监测
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14
低分子量肝素（LMWH）
药名
制剂
常用剂量（d）
速碧林（fraxiparin）
2050 IU/0.2ml
0.3 ~ 0.6 ml
依诺肝素（enoxaparin）
20 mg/ 0.2ml
20 ~ 40 mg
替地肝素（fragmin） 2500 AFXaU/ 0.2ml 2500 ~ 5000 AFXaU
若 BPC＜50×109/L，则需停用肝素或输注单采血小板 悬液，以将血小板数提高至 80×109/L 以上，严防血小 板减低
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（二）低分子量肝素（LMWH）
应用低分子量肝素也有引起临床出血的可能性，但其出血 发生率仅为普通肝素的 1/3。因此，每天应用一剂3000AXaU LMWH 作皮下注射时，可以不作监测，但是剂量较大LMWH 作静脉持续滴注时，则需作实验室监测。国际上推荐选用下 列试验之一作监测
间歇静注或皮下注射者，每次注射前半小时检测1次 超声雾化吸入者（每周 1 次），吸入前检测 1 次，肝素停
吉哌啉（国产）
2500 U/ml
2500 ~ 5000 U
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1. Hep试验
Hep 试验是抗因子 Ⅹa 单位测定的一种试验，其基本原 理是将过量的 AT 加入待测血浆,以形成肝素-AT复合物, 再加入已知过量的因子 Ⅹa，形成肝素-AT-因子 Ⅹa 复 合物，剩余的因子 Ⅹa 用TT测定
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3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定
肝素的抗凝血作用需依赖 AT，AT ∶ A 的正常血浆水平为 80% ~ 120%，此时应用普通肝素有抗凝效果；当 AT ∶ A 低于 60%，肝素效果减低；当 AT ∶ A 低于 30% 时，肝 素几乎失去抗凝效果
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3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定