胆道镜诊疗指南

胆道镜诊疗指南

纤维胆道镜检查术是应用纤维胆道镜经腹壁瘘道进入胆管,在直视下检查胆管有无病变;经活检钳通道置入活检钳钳取胆管组织进行病理诊断;置入取石篮套取结石、异物;置入导管进行胆管引流或造影的诊疗技术。纤维胆道镜检技术主要分为术前胆道镜检即经皮肝胆道镜检查(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS),术中胆道镜检查(introperative cholangioscopy，IOC)和术后胆道镜检查(postoperative cholangioscopy，POC)等.

【适应症】

1. 术中已肯定胆管内有结石尚未取净。

2. 术中行"T"管、"U"管造影,胆管内有残余结石,或蛔虫、异物、凝血块等异常阴影。

3. 术后胆道造影显示胆管有狭窄、管腔不规则充盈缺损,或胆总管下端梗阻需明确病因者。

4. 胆道出血需明确出血部位及病因者。

5. 需导入激光、等离子体冲击波、体内冲击波碎石治疗者,或微爆炸碎石装置时。

6. 需做选择性胆管造影或置管冲洗、溶石者。

7. 胆管切开取石后,检查胆管内是否残留结石;在弥漫性肝内胆管结石病人,指导手术者取石的方向和部位，协助取出深部胆管内结石。

8. 胆总管下端、壶腹部扪及肿块，经胆总管切口用常规方法探查,不能将憩室内结石、嵌顿性结石于肿瘤相鉴别时。

9. 胆管内发现肿瘤,或病因不明的胆管狭窄,需做活组织病理检查时。

10.因胆管变异或其他原因需做选择性胆管插管造影或治疗的病例。

【禁忌证】

1. 急性梗阻性化脓性胆管炎手术时禁用。

2. 急性化脓性胆管炎时慎用。

3. 在引流管周围尚未形成窦道,或窦道过细、过长或过度弯曲者。

4. 出凝血时间严重异常者。

5. 有严重心律失常或传导阻滞者。

【胆道镜检查方法】

1. 术前准备

1) 术前详细询问病史,查看胆道影像学资料，了解胆道病变的性质,部位和范围；

2) 纤维胆道镜导向束部分和活检钳,取石篮等附件用2%戊二醛溶液浸泡消毒；

3) 拟行PTCS检查时，应于3周前先行PTC和PTCD，尔后反复扩张PTCD瘘道,直到能经瘘道将纤维胆道镜放入胆道为止；

4) 天气寒冷时，灌注胆道的生理盐水应适当加温，温度以接近人体温度为宜；

5) 术中胆道镜检查时，术者穿手术衣,右手戴双层无菌手套站于病人右侧，术野加铺消毒无菌单。

1. 操作方法

1) 病人平卧,右手上举置于枕后；

2) 常规皮肤消毒、铺洞巾，穿刺点用0.5%利多卡因作局部浸润麻醉；

3) 生理盐水经胆道镜灌注胆道时压力不宜过高,输液瓶距病人约1m高即可；

4) 进镜后先检查胆道远端,远端胆管有结石梗阻时应取出后再继续行胆道镜检查；

5) 先将胆道镜送入胆总管下端,看到环形粘膜皱襞，再退入胆管内观察胆总管下端，再逐一观察肝外胆管及肝内其它胆管支；

6) 术中胆道镜检查时，可经胆总管切口置入胆道镜，先检查胆总管下端，观察有无狭窄，有结石应用取石篮套取,

然后再依次检查左肝内胆管，右肝内胆管，观察胆管有无炎症、溃疡、出血、息肉、狭窄和结石。结石较多时应先用器械取石,再用胆道镜取出残石。

【并发症及其防治】

1. 发热由胆道感染或一过性菌血症引起，如胆道残留结石较多，估计取石时间较长，术前宜静脉补液，并加用抗生素，术中操作轻柔，避免损伤胆管壁。灌注液体内每500ml生理盐水加入8万单位庆大霉素，灌注压力不宜太大。如病人感觉肝区胀痛、恶心，应减慢灌注速度,并用吸引器吸出胆道内灌注液，必要时将镜退出,使病人稍事休息。术后开放"T"管引流，必要时加用抗生素。

2. 胆道出血严重胆管炎、胆管粘膜糜烂溃疡、肝硬化、门脉高压、胆管粘膜淤血,或巨大结石取出时损伤胆管壁均可引起出血,结石经过瘘道时亦可引起瘘道内肉芽面出血,大多迅速自行停止,出血较多不止时,可在10ml生理盐水内加入2～3滴肾上腺素注入窦道,必要时用气囊导管压迫止血。如以上措施不能控制出血者应考虑介入栓塞止血或手术止血。

3. 取石篮嵌顿结石较大较硬时,有时会在胆管"T"管引出处,或在腹壁处嵌顿,虽用力拉也不能将结石取出。此时宜用镜头将结石推回胆管较粗处,松开篮网,来回抖动,使结石从篮网内脱落,取出篮网。如结石巨大而腹壁窦道相对狭窄者,考虑碎石方法。

4. 胆管或窦道撕裂多于拉出巨大结石时,或结石呈不规则多面体状,致胆管或窦道破裂,有时胆道镜可经破裂处进入腹腔,看到网膜或胃肠壁,此时应停止操作,吸尽窦道内液体,剪去"T"管横臂,在长臂上减5～6个侧孔,放在窦道内引流,或外接胃肠减压引流袋,局限性腹膜炎症状大多在2～3天后消失。如出现弥漫性腹膜炎后应考虑手术引流。

5. 结石滑落窦道撕裂有时还伴有结石滑落,结石残留在窦道旁支道内或腹腔内,此时结石已难以再用取石篮套住。可试用取石钳凭感觉触及后钳取,钳取失败者,可让其留置原位, "T"管瘘道大多可自行愈合。

6. 腹泻术中滴入生理盐水过多(如超过3000ml)可引起腹泻。

7. 胆心迷走神经反射胆道压力增高、胆道镜刺激胆管壁,可刺激迷走神经,引起恶心、胸闷,严重者可引起心率减慢、心律不齐，遇此情况，可用2%利多卡因10ml注入胆道内，症状可缓解。

8. 十二指肠穿孔系十二指肠壁组成"T"管瘘道壁一部分,取石时该部分破裂所致。经胆道镜可看到十二指肠粘膜，应禁食行胃肠减压,于"T"管窦道内放置多侧孔"T"管或乳胶管引流。

经皮经肝胆道镜尚可并发腹腔内出血、胆瘘、胆汁性腹膜炎。经口胆道镜尚可并发十二指肠穿孔出血、急性胰腺炎

和急性胆管炎。

【评价】胆道镜检技术能在直视下观察胆道病变,并能钳取活体组织进行检查,这无疑是胆道疾病诊断技术的一大进步。与X线影像诊断技术相比,胆道镜检查技术更为先进、直观、可靠。其不仅能佐证和补充X线影像技术对胆道疾病的诊断,并能进行治疗。鉴于PTCS技术操作相对复杂,其临床应用更偏重于治疗胆道疾病,如取除手术难以取出的肝内胆管结石,安置胆道内外引流管解除胆道梗阻等。