神经外科病历
市第二中心医院神经外科病历
XX市第二中心医院神经外科
就诊日期：基本信息：20X年OX月X4日IX时X2发病日期：
卡号：X 职业：
姓名：性别：男年龄：XX岁本人身份证号：婚姻：
地址：
过敏信息：无
主诉：脑出血11年办理相关证明。
现病史：11年前患脑出血，在我院住院治疗，住院号609189,目前处于
脑出血后遗症期，要求办理相关证明。
既往史：2012-11-16日因脑出血在保定市第二中心医院神经外科住院
治疗，2012TIT7日行右侧基底节区脑出血钻孔引流术，2012
-12-13日出院。
个人史：否认近2周患传染病史。
婚育史：已婚生有儿女。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：神志清，反应稍迟钝，语言对答正确。
双瞳孔正常大小，光
反射灵敏，无复视。
双鼻唇沟对称，伸舌左偏。
颈部无抵抗。
右侧肢体自主活动，肌力、肌张力正常。
左侧肢体上肢肌力2
级，左手伸指受限，握拳状。
左侧下肢肌力2级，关节活动不便
,左侧肢体痛觉减退，双侧BabinSki征未引出。
辅助检查：一
检查结果：--
诊断：右侧基底节脑出血后遗症（初诊）；高血压（初诊）；
处置意见：
检查：硬性耳内筑镜检查，
检验：闰
处方：闰
医嘱：功能训练，不适随诊。
手术或治疗：㈤
［此页以下部分为空格］:
医师签字：_______
第1页共1页
注：您所服用的药物可能出现副作用，请服药前仔细阅读说明书，注意有无禁忌，如出现不适情况，请及时来院就诊。
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
神经外科病历书写规范与质量控制ppt
引入第三方评估
引入第三方评估机构对病 历书写质量进行客观评估 和监督，促进持续改进。
鼓励创新和改进
鼓励医护人员在病历书写 实践中进行创新和改进， 不断优化和完善病历书写 规范和标准。
04 病历书写常见问题与对策
内容不完整
总结词
病历内容不全面，缺乏必要的诊断和治疗信息。
详细描述
医生在书写病历时，应确保记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家 族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和医嘱等内容，以便为后续 的治疗和护理提供全面的参考。
如果医师在病历书写中存在不当行为，可能面临行政处罚、民事赔偿甚
至刑事责任的法律责任。
02
病历质量控制的重要性
通过病历质量控制，可以及时发现和纠正病历书写中的问题，降低医疗
纠纷和法律风险。
03
风险防范措施
医疗机构和医师应当建立健全病历管理制度和技术规范，加强病历质量
控制的培训和教育，提高医师的病历书写能力和法律意识。
签字确认
所有医师应对自己书写的 病历进行签字确认，确保 责任明确。
03 病历书写的质量控制
质量控制的必要性
确保病历信息的准确性和完整性
01
病历是医疗活动的记录和证据，准确完整的病历信息对于保障
医疗质量和安全至关重要。
提高医疗服务的效率和质量
02
通过规范病历书写，可以促进医疗服务的标准化和规范化，从
建立审查和监督机制
建立病历书写质量的审查和监督机制 ，定期对病历进行抽查和评估，发现 问题及时整改。
引入信息化手段
利用信息化手段，如电子病历系统， 实现病历书写的自动化和标准化，提 高效率和准确性。
质量控制的持续改进
神经外科病历实用模板
神经外科病历实用模板神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。
6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。
”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。
患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。
这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。
疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。
同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。
这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。
患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。
可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。
这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。
也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。
睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。
这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。
为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。
小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。
XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。
既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。
神经外科完整病历范文
神经外科完整病历范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。
主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。
现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。
头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。
伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。
无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。
患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认。
个人史，否认吸烟、酗酒史。
家族史，否认家族遗传疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。
神志，清楚，对答切题。
皮肤粘膜，无黄染、紫绀。
淋巴结，未及肿大。
头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。
四肢肌力，5级。
生理反射，正常。
病理反射，未引出。
脑膜刺激征，阴性。
心肺腹，未见异常。
辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。
2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。
3.脑电图，无异常。
4.血常规、生化、凝血功能，正常。
诊断，右侧颞叶肿瘤。
治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。
在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
希望患者能够配合治疗，早日康复。
神经外科病例讨论范文
我想求几篇神经外科的病历,要典型一点的,各位朋友帮一下忙爱问知住院病历姓名 XXX 住址及邮编 XX市XX镇XX村XXX路（XXXXXX）性别女性工作单位及邮编无年龄 54岁入院日期 2004。
5。
1 11:40 婚姻已婚记录日期 2004。
现病史：患者于1个半小时前骑自行车不慎与摩托车相撞，致头部外伤，当即有短暂昏迷史，（具体昏迷时间不详），醒后诉头痛、头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁现象。
伤后送往当地卫生院，静脉注射20%甘露醇250ml，查头颅CT示：“右颞顶部硬膜下少量出血”。
为求进一步治疗，来我院查头颅CT示：“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿、兼颞顶硬膜下血肿”；遂拟诊“右侧颞骨骨折伴硬膜外小血肿，右侧颞顶硬膜下血肿”收住入院。
伤后无再次昏迷史，未进食，未睡眠，小便自解、色清，大便未解。
既往史：患高血压3年，未有具体治疗，长期服用“丹参丸”（天天3次、每次3粒），“珍菊将压片”（天天3次、每次2粒）；否认“心脏病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血及中毒史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，初中文化，家务。
否认其它长期外地居留史，否认疫水疫源接触史。
否认毒物及放射物质长期接触史，无烟酒嗜好，家庭和睦，性格开朗，否认冶游史。
近期无“非典”患者接触史及疫区居住史。
婚育史：适龄结婚，育有2个孩子，丈夫及孩子均体健。
家族史：父母已故（死亡原因不详），兄弟姐妹共6人，均体健。
否认二系三代有家族遗传病及传染病史。
体格检查血压200/100mmHg 脉搏76次/分呼吸18次/分体温37。
2℃体重：卧床未测神志清，精神软，发育良好，营养中等，急性病容，被动体位，查体合作。
皮肤及粘膜无皮疹、苍白、黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、溃破，双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，Φ3。
0mm，对光反射灵敏。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
主诉：头痛、颈痛，右上肢无力
病史回顾
既往史：无
个人史：无
家族史：无
现病史：患者于X年X月X日开始出现头痛、颈痛等症状，症状较轻，没有引起患者过多注意，但渐渐加重，持续时间逐渐延长，同时出现肢体无力，右上肢受累较为明显。
患者到当地医院就诊，经CT检查发现有脑动脉瘤，因此转诊到我科进行进一步治疗。
体格检查
神经系统：右上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢及双下肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
头颅CT：右侧大脑前动脉分叉处可见一圆形强化结节，直径约1.5cm，提示为脑动脉瘤。
诊断
右侧大脑前动脉分叉处脑动脉瘤
治疗
患者于X年X月X日行颅内动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后恢复良好。
出院时口服阿司匹林、肝素等抗凝药物及对症治疗。
随访
术后1周内，患者神志清醒，双下肢肌力5级，双上肢肌力4级，右上肢肌力4-级，无明显感觉异常。
术后CT检查示手术效果良好，未见明显异常。
患者出院后需定期进行复查和随访。
结论
本例患者为脑动脉瘤，经颅内动脉瘤栓塞术治疗后病情好转，需定期随访。
神经外科叙事病历范文
神经外科叙事病历范文
标题:神经外科叙事病历
病人基本信息:
姓名:
性别:男
年龄:45岁
医疗证号:330
收治科室:神经外科
主诉:术前1个月左额有如针刺般的阵发性头痛,症状每3-4天发作1-2次,每次持续30分钟,伴有头晕、恶心,不影响日常生活。
术前1周发现左眼下肌肉弱化,覆诊正式进入我院。
既往史:糖尿病10年,高血压5年,职业为普通工人。
身体检查:左眼下肌肉力度级别为4级,其余神经系统检查未见明显异常。
头颅扫描提示:左额叶有约2*2大小的软性组织肿块。
辅助检查:头颅扫描示:左额叶边缘有约2.1*2.3大小、界限清晰、异信物增强,考虑为脑肿瘤。
手术治疗:2021年5月20日,在全麻条件下进行左额叶整块切除术。
手术过程中完整切除肿块,边缘暴露良好,术中病理报告为实性肿瘤。
手术后恢复:手术后神智清醒,头痛恶心等主诉症状消失。
3日后起床
活动,5日后拔管,头部无渗出,伤口恢复良好。
出院前带眼镜能自如进行日常生活。
手术结论:本次手术完整切除左额叶肿块,术中病理结果提示为实性肿瘤,待术后修饰病理结果评估。
预后良好。
以上就是一个神经外科叙事病历范文,包含了病人的主诉、既往史、检查结果、手术过程和效果等主要内容。
希望对您有用。
神经外科病历实用模板
神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。
6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
神经外科icu护理病历
神经外科icu护理病历现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。
在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。
今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。
体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。
头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。
四肢肌力、肌张力无异常。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。
辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
术前检查血常规以及其他术前常规检查。
术后：护理计划日期2023-04-22护理诊断及诊断依据有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标护理措施评价签名2023-04-21有误吸的危险与全麻后患者喉部不适有关2023-04-22潜在并发症：脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人伤口未1.伤口定期发生感染，消毒，包扎未发生压疮2.2小时翻身、拍背1次，避免局部组织长时间受压3.保持床单位清洁，避免潮湿等不良刺激4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸因素。
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科病历模板1
手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。
（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。
（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。
严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。
神经外科病历
神经外科病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ神经外科病历ﻫ一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。
ﻫ(一)病史及体格检查1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
ﻫﻫ２．有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
ﻫ３．对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4.瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
ﻫ5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
ﻫ(二)检验及其他检查ﻫ 1.检验除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
ﻫ 2.对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
ﻫ3.影像学检查（1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
-----------神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。
(一)病史及体格检查1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时得意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐与抽搐等。
2.有可疑颅内压增高得患者,应询问头痛得性质,发作时间、部位及与休息得关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍与昏睡等。
病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3.对有抽搐得患者,应重点记载起病时得年龄,发作开始部位,每次抽搐发作得持续时间,就是全身性还就是局限性,就是强直性还就是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤与运动不协调等情况。
5.患者有无感觉异常。
对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
(二)检验及其她检查1.检验除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能与血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时与肿瘤细胞得检查。
2.对有内分泌障碍得病人,应重视有关垂体或其她器官得内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能与血糖等测定。
3.影像学检查(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。
椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置得X线片。
(2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4.其她检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。
对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。
囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。
为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。
-----------神经外科病历举例入院记录郑金娥,女,30岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。
因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于1991年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。
患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。
2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,有双影。
12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。
曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。
现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。
平素体分健。
3岁时患过“庥疹”,否认其她外伤,手术及药物过敏史。
出生于原籍,在当地工作,未到过外地。
无烟酒嗜好。
月经3/31～32,血量中等,无痛经史。
26岁结婚,1984年人工流产,1987年足月生产一女孩,健康,末次月经1989年6月。
丈父亲有高血压多年,母、兄、妹均健在,否认其她病史。
体格检查体温37℃,脉搏80/min,呼吸80/min,血压12、0/8、0kpa(90/60mmHg)。
发育正常,营养中等。
自动体位,神志清,对答切题,体检合作。
皮肤色泽正常,无压痛。
颈软,颈静脉无怒张。
气管居中,甲状腺不肿大,无血管性杂音。
胸廓对称,呼吸运动平稳。
胸壁无压痛,乳房对称,挤压时有乳法溢出。
两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处,心界不扩大,心律齐,P2＞A2。
各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部微隆,对称,腹式呼吸存,未见肠型畸动波。
腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
肠鸣音正常。
外阴、肛门正常。
脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿,无运动障碍。
神经系统检查意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。
无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。
表情忧郁。
无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。
嗅觉正常。
视力:右眼失明,左眼0、8。
视野左侧正常。
眼底:右侧视盘苍白,边缘模糊;左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度3D,动、静脉比例1:4。
右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白0.2cm,向内运动受限。
左眼正常、右瞳0.45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。
面部感觉存在,对称。
张口无偏斜。
右侧角膜反向迟钝,左侧正常。
面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。
转颈、耸肩有力。
无声音嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。
伸舌居中,舌肌无萎缩。
全身感觉存在。
四肢活动不受限,肌力V级,无不自主运动。
全身浅、深反射均正常。
巴林斯奇征及克尼格征未引出。
植物神经功能正常。
检验及其她检查血红蛋白110g/L,红细胞3、7×1012/L,白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88×109/L。
出血时间2min,血凝时间1 1 min。
尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。
2头颅X线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。
右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。
脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,伴有少量δ波,提示中、高度异常脑电图。
CT检查:右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。
最后诊断(1984-5-23) 初步诊断1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1、脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病入院病历姓名郑金娥工作单位职别广西宾阳纸板厂工人性别女住址广西宾阳纸板厂三村20号年龄 30岁入院日期 1991-5-8婚否已婚病史采取日期 1991-5-8籍贯广西宾阳病史记录日期 1991-5-8民族汉病情陈述者患者本人主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。
现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。
2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。
12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。
在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。
1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。
左眼视力无障碍。
嗅觉存在。
1987年足月生产一女儿婴,1 1 岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已2年,病后乏力、怕冷、性欲减退。
发病期2间无发热、恶心、呕吐症状。
近期在上海××中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。
过去史平素体健,3岁时曾患过“麻疹”,否认其她传染病史及皮肤病史。
幼年接种牛痘,未接受其她预防接种。
系统回顾五官器:无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
血液史:无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤、手术、中毒及药物过敏史:无。
个人史出生于广西宾阳县。
20岁中学毕业后,分配在广西宾阳纸板厂工作至今。
未到过外地无烟酒嗜好。
未吃过生鱼、生肉。
否认与动物密切接触史。
3,经量中等,无痛经史,26岁结婚,1977年人工流产,次年31～3210月足月生产一女婴,健在。
未次月经1989年6月。
丈夫健康。
家族史父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。
体格检查一般情况体温37℃,脉搏80/min,呼吸18/min ,血压12、0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,,体重50kg。
发育正常,营养良好,自动体位。
表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,无水肿、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部头颅:无畸形,无压痛、外伤疤痕。
头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。
眼部:眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。
余详见神经系统检查。
耳部:两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。
鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。
口腔:口唇无发绀及疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。
口腔粘膜无出血及渍疡。
咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
颈部对称,颈静脉无怒张,颈部右侧稍饱满(3天前曾行右侧颈动造影)。
颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。
胸部胸廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。
肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧正常。
触诊:语音震颤两侧盯等,无摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度约4cm。
听诊:呼吸及语音传导双侧对称,无增强及减低现象,无摩擦音及干湿罗音。
心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。
触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表:锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2＞A2,无心包摩擦音。
腹部视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波,脐部下凹。
触诊:腹柔软,无压痛及跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肝下缘在右缘下1cm剑突下3cm,肝缘锐、软、表面光滑、无压痛,胆囊、脾及双肾均未触及。
叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,上下全长11cm。
肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,4～5／min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常,阴毛不稀硫。
肛门处无外痔,肛门、处无处痔、肛裂、瘘管与皮诊。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。
肌张力与肌力正常,肌肉未见萎缩。
关节无红肿、畸形及运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。