神经外科病历

-----------神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。

(一)病史及体格检查

1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时得意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐与抽搐等。

2.有可疑颅内压增高得患者,应询问头痛得性质,发作时间、部位及与休息得关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍与昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3.对有抽搐得患者,应重点记载起病时得年龄,发作开始部位,每次抽搐发作得持续时间,就是全身性还就是局限性,就是强直性还就是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤与运动不协调等情况。

5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

(二)检验及其她检查

1.检验除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能与血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时与肿瘤细胞得检查。

2.对有内分泌障碍得病人,应重视有关垂体或其她器官得内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能与血糖等测定。

3.影像学检查

(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置得X线片。

(2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4.其她检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。

-----------神经外科病历举例

入院记录

郑金娥,女,30岁,广西宾阳人,汉族,广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退,眼球突出、失明7年,闭经2年,于1991年5月8日入院,病史由本人口述,当天记录。

患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗,未见效果。现因右眼失明,伴有泌乳现象、闭经已2年,病情逐渐加重,特来沪求医。

平素体分健。3岁时患过“庥疹”,否认其她外伤,手术及药物过敏史。

出生于原籍,在当地工作,未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32,血量中等,无痛经史。26岁结婚,1984年人工流产,1987年足月生产一女孩,健康,末次月经1989年6月。丈

父亲有高血压多年,母、兄、妹均健在,否认其她病史。

体格检查体温37℃,脉搏80/min,呼吸80/min,血压12、0/8、0kpa(90/60mmHg)。发育正常,营养中等。自动体位,神志清,对答切题,体检合作。皮肤色泽正常,无压痛。颈软,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺不肿大,无血管性杂音。胸廓对称,呼吸运动平稳。胸壁无压痛,乳房对称,挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处,心界不扩大,心律齐,P2＞A2。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部微隆,对称,腹式呼吸存,未见肠型畸动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿,无运动障碍。

神经系统检查意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力:右眼失明,左眼0、8。视野左侧正常。眼底:右侧视盘苍白,边缘模糊;左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度3D,动、静脉比例1:4。右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白0.2cm,向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在,对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝,左侧正常。面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中,舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限,肌力V级,无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

检验及其她检查血红蛋白110g/L,红细胞3、7×1012/L,白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min,血凝时间

1 1 min。尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。

2

头颅X线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。

脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,伴有少量δ波,提示中、高度异常脑电图。

CT检查:右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断(1984-5-23) 初步诊断

1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1、脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右

2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右

3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性

4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病

入院病历

姓名郑金娥工作单位职别广西宾阳纸板厂工人

性别女住址广西宾阳纸板厂三村20号

年龄 30岁入院日期 1991-5-8

婚否已婚病史采取日期 1991-5-8

籍贯广西宾阳病史记录日期 1991-5-8

民族汉病情陈述者患者本人

主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。

现病史患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎