道路交通事故死伤残者家庭情况调查表
农村地区家庭一般情况调查表
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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空难事故家属调查问卷模板
尊敬的家属：您好！首先，我们对您及您的家人在空难事故中所遭受的痛苦和损失表示深切的同情。
为了更好地了解事故对您及家人生活的影响，以及我们如何提供更有效的支持和帮助，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提高服务质量具有重要意义。
请您在百忙之中抽出时间填写以下问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 您的性别：（必填）- 男- 女3. 您的年龄：（必填）4. 您与遇难者的关系：（必填）- 丈夫/妻子- 父亲/母亲- 儿子/女儿- 兄弟/姐妹- 其他：（请注明）5. 您的联系方式：（必填）- 手机号码- 电子邮箱二、事故影响6. 空难事故对您及家人的生活造成了哪些方面的影响？（可多选）- 经济收入- 工作或学习- 心理健康- 家庭关系- 社会交往- 其他：（请注明）7. 您认为事故对您及家人的生活造成了多大的影响？（请在下列选项中选择一个最符合您的描述）- 极大影响- 较大影响- 一般影响- 影响不大- 没有影响三、心理状况8. 事故发生后，您是否经历过以下心理状况？（可多选）- 悲伤- 愤怒- 焦虑- 失望- 害怕- 忧郁- 其他：（请注明）9. 您认为事故对您及家人的心理健康造成了多大的影响？（请在下列选项中选择一个最符合您的描述）- 极大影响- 较大影响- 一般影响- 影响不大- 没有影响四、支持与帮助10. 您认为目前有哪些支持与帮助对您及家人来说最为重要？（可多选）- 心理咨询与治疗- 经济援助- 法律援助- 教育援助- 社会关怀- 其他：（请注明）11. 您对以下支持与帮助的满意度如何？（请在下列选项中选择一个最符合您的描述）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意五、其他建议12. 您对空难事故的善后处理有何建议？13. 您对我们今后的工作有何期望和建议？感谢您在百忙之中抽出时间填写此问卷。
您的参与对我们非常重要。
卡车事故现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国卡车事故的现状，提高道路交通安全水平，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们工作产生重要参考价值。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在地区：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）农村地区4. 您的职业：（）卡车司机（）货车车主（）运输企业员工（）其他二、卡车事故情况5. 您所在地区近年来的卡车事故发生率如何？（）明显增加（）略有增加（）基本持平（）略有减少（）明显减少6. 您认为造成卡车事故的主要原因有哪些？（可多选）（）驾驶疲劳（）超速行驶（）酒驾、毒驾（）车辆故障（）道路施工（）其他（请注明：__________）7. 您认为卡车事故对您所在地区造成了哪些影响？（可多选）（）经济损失（）人员伤亡（）社会治安（）交通安全（）其他（请注明：__________）8. 您所在地区政府对卡车事故的防控措施有哪些？（可多选）（）加强交通执法（）完善道路设施（）提高司机培训质量（）加大安全宣传力度（）其他（请注明：__________）三、卡车安全措施及建议9. 您认为目前卡车安全措施有哪些？（可多选）（）安装防撞装置（）定期进行车辆检查（）遵守交通规则（）使用安全带（）其他（请注明：__________）10. 您对卡车安全措施有哪些建议？（可多选）（）提高司机安全意识（）加强车辆安全管理（）完善交通安全法规（）加大执法力度（）其他（请注明：__________）11. 您认为提高卡车安全水平的关键因素有哪些？（可多选）（）政府监管（）企业自律（）司机素质（）社会氛围（）其他（请注明：__________）四、其他意见与建议12. 您对卡车事故现状还有什么其他意见或建议？（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查，期待您的宝贵意见！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在括号内选择符合您情况的选项。
残疾人基本情况调查表
备 注
培训意向
□手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语□电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩 □烹饪□木雕 □押花 □插花□点心制作(车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修□假肢装配 （□大腿 □小腿） □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他
残疾人基本情况调查表
姓 名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般 □不能
就业状况
;
收入来源：
□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月 收入（元）
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
总面积（㎡)
残疾人基本状况及需求调查表
残疾人基本状况及需求调查表县（市、区）乡镇（街道）村（社区）填表时间：年月日民族汉族☐少数民族☐残疾人号码政治面貌中共党员☐共青团员☐民主党派☐群众☐参政议政党代会代表☐人大代表☐政协委员☐层级：全国☐省☐设区市☐县☐乡☐个人状况家庭状况：人口（其中残疾人口）家庭人均年收入：元个人月收入：元家庭住房居住面积m2自有住房☐（需要改造☐不需要改造☐）租用住房☐（是否廉租房：是☐否☐）借用住房☐在学状况：普通教育：学前班☐小学☐中学☐大专☐大学及以上☐没上学☐特殊教育：特教学前班☐特教学校☐特教大专以上☐没上学☐康复状况：接受康复类型：手术☐训练☐服药☐其他☐现有何辅助器具：助视器☐导盲器☐助听器☐矫形器☐拐杖☐假肢☐语言训练器☐人工喉☐轮椅☐其它☐无☐就业状况：就业形式：在家劳动☐单位就业☐个体或自办实体☐待业☐就业单位性质：机关事业☐国有与集体企业☐私营企业☐个体工商户☐福利企业☐台、外资企业☐其他☐职业技能：接受培训：接受☐（是否获得技能证：是☐否☐类型：）没有接受☐社会保障状况：个人收入来源：劳动所得☐离退休金☐房屋租金☐社会救济☐父母供养（或子女赡养）☐亲友资助☐商业保险☐其他☐（）医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险☐享受农村合作医疗☐享受城镇居民医疗保险☐商业医疗保险☐无☐养老保险：企业职工基本养老保险☐农村养老保险☐城镇个体工商户养老保险☐无☐固定救助情况：最低生活保障☐（月低保金元）固定困难补助☐（是否五保户：是☐否☐）老年困难补助☐其他救助情况：临时困难救济☐残疾人就学补助☐精神病人服药医疗救助☐医疗救助☐残疾儿童阶段性康复救助☐接受慈善、红十字和社会救助☐残疾人个体工商户养老保险补助☐政府性项目救助☐康复扶贫贷款☐免费乘车☐其他☐文艺体育特长：文艺特长：有☐（项目：）无☐体育特长：有☐（项目：接受专业训练：有☐训练年限无）无☐康需求信息康复需求。
死亡职工供养情况调查表
死亡职工供养遗属情况调查表
供养条件：1、祖父、父、夫年满60或完全丧失劳动能力；2、祖母、母、妻年满55或完全丧失劳动能力；3、子女、孙子女、弟妹年满16岁或虽满16风仍在上中学或职业高中的；4、祖父、祖母必须目前无子女或或子女完全丧失劳动能力而无收入来源的；5、孙子女、弟妹必须是目前无父母或父母均丧失劳动能力而无收入来源的。
遗属情况调查表的填写说明
1、本次调查是为了摸清职工遗属的健康状况和户籍情况统一安排的事项，要求职工遗属必须本人认真、如实 填写，本人确实无能力填写的，由其子女填写。
2、提供派出所出具的户籍证明。
3、必须按要求到当地居（村）委会签署意见并加盖公章。
4、职工遗属必须随调查表另附一张能证明本人现时状态的五寸彩照（手拿当地现时有大日期标题的报纸拍的 近照，要求能看清日期）。
5、随表请寄：身份证复印件一张，如姓名有变化，必须到当地派出所出具证明。
6、住址及户口所在地一栏要求填写认真、详细、无误，并注明邮政编码。
7、以上资料须在201 年 月 日前准备完毕并递至：西安市土门团结四路26号恒泰物业办，邮编710077。
201 年 月 日。
残疾人个人(家庭)情况采集表
残疾人个人（家庭）情况采集表行政区划代码：江苏省市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）本户编号姓名性别 1男 2女出生日期年月日身份证号民族户籍性质 1农村 2城市现住地址市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）号幢室邮政编码住宅电话手机（小灵通）1 未上学 2小学 3初中 4高中 5中专文化程度 6大专 7大学本科 8研究生以上婚姻状况 1未婚 2初婚有配偶 3再婚有配偶 4离婚 5丧偶政治面貌 1中共党员 2共青团员 3民主党派（） 4群众 5其他是否工作 1是 2否工作单位1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员、室内装饰设计师、企业人力资源管理人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员工职业分类 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员未工作 1在校学习 2离退休 3料理家务 4丧失劳动能力 5毕业后未工作主要原因 6因单位原因失去工作 7因本人原因失去工作 8承包土地被征用 9其它未工作 1离退休金 2领取基本生活费 3家庭其他成员供养生活来源 4财产性收入 5保险收入 6其他1基本养老保障 2基本医疗保障 3失业保障社保情况 4工伤保障 5生育保险6无1城镇职工基本医疗 2农村合作医疗 3医疗救助医保情况 4其他医疗保险 5无是否领取领取低保1是 2否元/月低保金额是否领取领取救济 1是 2否元/年救济金金额持证状况 1是 2否未持证原因 1达标未领证 2未达标 3未定性残疾证号残疾类别残疾等级视力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级听力 1一级2二级 3三级 4四级 5未定级言语 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级肢体1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级智力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级精神 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级监护人与 1配偶 2子女 3孙子女 4父母姓名残疾人关系 5祖父母 6兄弟姐妹 7其他监护身份证号人情况家庭地址省市县（市、区）乡（镇、街道）社区（村）号幢室邮政编码住宅电话手机（小灵通）性与残疾人是否姓名出生日期工作单位名称别关系残疾1是 2否家 1是 2否庭 1是 2否主 1是 2否要成 1是 2否员 1是 2否情1是 2否况1是 2否1是 2否1是 2否1家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线2农村领取社会救济金家庭经济状况 3家庭人均收入低于当地城乡居民平均生活水平线一半以下（家庭经济困难）残平方米疾住房建筑面积人1钢筋混凝土 2混合结构 3砖木结构住房结构家 4木、竹、草结构 5其他庭 1自有 2租赁 3借用 4其他住房来源情家庭人均月收入元况1彩色电视机 2电冰箱 3洗衣机 4电话家庭拥有主要家电 5电脑 6空调 7微波炉家庭人均生活用电量度/月已得到的1治疗与康复训练 2辅助器具配置 3心理疏导康复服务 4康复知识普及 5日间照料与托养 6残疾儿童家长培训 7无生活能力 1自理 2不能自理是否接受过职业技能培训 1是 2否参加过 1保健按摩2计算机 3服装制作 4美容美发 5陶艺 6维修何种培训 7种植 8养殖 9编织10烹饪 11插花 12其他需求内容需求描述01医疗服务与救助02辅助器具：1轮椅 2假肢 3矫形器 4否03康复训练与服务04教育费用补助或减免（6岁以上填报）残05职业教育与培训（12岁以上填报）疾 06就业安置或扶持（16岁以上填报）人07贫困残疾人救助与扶持需 08法律援助与服务求 09无障碍设施10信息无障碍11生活服务12文化服务13其他14不选择填报人：审核人：最新登记日期：填表说明省：32江苏省省辖市（13个）：01南京市、02无锡市、03徐州市、04常州市、05苏州市、06南通市、07连云港市、08淮安市、09盐城市、10扬州市、11镇江市、12泰州市、13宿迁市县（市、区）：按行政区划排序乡（街道、镇）：按行政区划排序社区（村）：本户编号：采集时一定要以户为单位顺序编号，一个户编号对应一个家庭户，分别采集一户中每一位残疾人的情况。
车险人伤调查伤者个人情况调查表(平安)
调查人员签名：
中国平安保险股份有限公司深圳分公司
医疗理赔室
年月
居住证
有□无□
办理时间
年月
家庭情况
成员姓名
性别
年龄
与伤者关系
工作单位及联系电话
工作情况
月收入
户籍
说明：家庭成员含配偶，父母，子女，兄弟姐妹，养父母，养子女等。
护理人员情况
姓名
性别
年龄
与伤者关系
工作单位
月收入
联系电话
非常感谢您对此次调查给予的支持，在调查结束之际，请您核查以上调查内容记录，并予以签名确认。
中国平安保险股份有限公司深圳分公司
伤者个人情况调查表
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姓名性别ຫໍສະໝຸດ 年龄来深时间联系电话
常住地址
身份证号码
户口类别
城镇□农村□
身份证地址
工作经历
起止时间
单位名称
岗位
月收入
工资发放形式
联系电话
年月至年月
年月至年月
年月至年月
居住证、社保卡信息
社保卡
有□无□
办理时间