鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理
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急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
急性致命性胸痛的鉴别诊断
急性致命性胸痛的鉴别诊断和 处置
2014.9.17
前言
急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急 诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。 北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d 随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预 后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会 造成患者不必要的心理压力和经济损失。
主动脉夹层CT图像
intimal flap (I) 内膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔
MRI
MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累 及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近 100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的 趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳 定的急诊病人有一定限制。
主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸
形、家族性主动脉瘤 血管炎症性疾病包括Takayasu 动脉炎、白塞病、
梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣
膜及大血管手术损伤， 健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。
主动脉夹层筛查量表
急性冠脉综合征 总体治疗方案
ST段抬高
确认ACS
ST段不抬高
尽快再灌注治疗
溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时
风险评估
高危、中危 早期介入
低危 保守治疗
收入CCU，病情稳定进行后期评估 急诊室反复评估
急性主动脉夹层
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD） 是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动 脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿 着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
2014.9.17
前言
急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急 诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。 北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d 随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预 后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会 造成患者不必要的心理压力和经济损失。
主动脉夹层CT图像
intimal flap (I) 内膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔
MRI
MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累 及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近 100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的 趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳 定的急诊病人有一定限制。
主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸
形、家族性主动脉瘤 血管炎症性疾病包括Takayasu 动脉炎、白塞病、
梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣
膜及大血管手术损伤， 健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。
主动脉夹层筛查量表
急性冠脉综合征 总体治疗方案
ST段抬高
确认ACS
ST段不抬高
尽快再灌注治疗
溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时
风险评估
高危、中危 早期介入
低危 保守治疗
收入CCU，病情稳定进行后期评估 急诊室反复评估
急性主动脉夹层
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD） 是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动 脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿 着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
胸痛鉴别诊断及处理
急性冠脉综合症
ACS旳新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新旳临床分型
ACS
ST 段连续抬高旳 ACS
无 ST 段抬高旳 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限旳2倍
Vulnerable Plaque（易损斑块） with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins 富含脂质核、纤维帽薄、边沿炎症反应明显，易于破裂
急性冠脉综合症
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
病 因
胸痛总论
非心源性胸痛: 胸腔内除心脏外旳其 他器官构造涉及肺脏、气管、大血管、 纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都 能够引起胸痛
病 因
胸痛总论
主动脉病变: 主动脉夹层 肺部疾病: 如急性肺栓塞、张力性气胸、 肺癌、大叶性肺炎和严重旳肺动脉高压等 胸膜疾病: 涉及急性胸膜炎、胸膜间皮 瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病: 反流性食管炎、食管贲门失 弛缓症、食管下段黏膜撕裂 纵隔病变: 纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可出现胸痛
处理原则
胸痛总论
详细处理措施如下: 首先判断病情旳严重程度，生命体征不稳 定者立即开始治疗 生命体征稳定者应获取详细旳病史和体征 同步进行有针对性旳辅助检验，经以上处 理能够明确病因旳患者立即开始进行有针 对性旳病因治疗 对不能明确病因旳，留院观察至少24 h ,尽 量降低漏诊高危患者
Gp IIb / IIIa 复合物
急性胸痛的诊断和处理流程ppt课件
症状
持续进行性胸痛/憋/闷伴下列任何一项：突发晕厥，呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛
呼吸
严重呼吸困难，频率大于24次/分，辅助呼吸肌做功
神志
差于正常
循环
血压<90/60mmHg，心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张
心电图
ST段抬高或压低，或有严重心律失常
心脏
腹部
周围血管
体格检查
诊断思维建立的基石
辅助检查
血常规；心肌酶、肌钙蛋白；D-dimer；大便潜血ECG动脉血气； X-ray；腹部B超、心脏和主动脉彩超；CT、MRA主动脉、肺动脉、冠状动脉CT或造影；肺通气-灌注扫描胸痛三联成像CT（TRO-CT）
高危胸痛的鉴别诊断
002高危胸痛的特点
高危胸痛的特点
急性胸痛的诊断思路
001背景知识
002高危胸痛的特点
003急性胸痛的诊断流程
目录
001背景知识
急性胸痛：5%～20%误诊率：初诊者达到60%以上
背景
心源性冠心病 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
血氧饱和度
小于90%
003急性胸痛的诊断流程
急性胸痛救治规范流程
NSTE
总结
诊断思路从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。注意不典型病人：老年或糖尿病患者。
感 谢 聆 听
肺源性胸膜刺激 (感染、炎症、浸润)气胸
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
消化源性 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛
持续进行性胸痛/憋/闷伴下列任何一项：突发晕厥，呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛
呼吸
严重呼吸困难，频率大于24次/分，辅助呼吸肌做功
神志
差于正常
循环
血压<90/60mmHg，心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张
心电图
ST段抬高或压低，或有严重心律失常
心脏
腹部
周围血管
体格检查
诊断思维建立的基石
辅助检查
血常规；心肌酶、肌钙蛋白；D-dimer；大便潜血ECG动脉血气； X-ray；腹部B超、心脏和主动脉彩超；CT、MRA主动脉、肺动脉、冠状动脉CT或造影；肺通气-灌注扫描胸痛三联成像CT（TRO-CT）
高危胸痛的鉴别诊断
002高危胸痛的特点
高危胸痛的特点
急性胸痛的诊断思路
001背景知识
002高危胸痛的特点
003急性胸痛的诊断流程
目录
001背景知识
急性胸痛：5%～20%误诊率：初诊者达到60%以上
背景
心源性冠心病 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
血氧饱和度
小于90%
003急性胸痛的诊断流程
急性胸痛救治规范流程
NSTE
总结
诊断思路从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。注意不典型病人：老年或糖尿病患者。
感 谢 聆 听
肺源性胸膜刺激 (感染、炎症、浸润)气胸
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
消化源性 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm时间ຫໍສະໝຸດ TnT＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
低危
不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造
急性胸痛的诊断和处理
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
胸痛的来源
➢ 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等
腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。
通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
胸壁疾病还是胸腔内疾病？
➢ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、 神经和骨骼关节病变
➢ 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明 显、胸廓活动时疼痛加剧
是否是功能性改变引起的？
（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
急性胸痛鉴别诊断及处理-刘红梅
如若生命体征不稳定或初判为致死性 胸痛，即转入抢救室治疗 再 完善检 查检验
问病史，查体，完善检查检验确诊，治疗
概述
急性胸痛病因复杂、确诊难度大。
漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非 心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件
误诊影响预后，或造成不必要的压力
识别出致命性胸痛是急诊医生面临的巨 大压力之一。
胸痛总论
症状
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或 锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼 吸困难、咯血与发绀
胸痛总论
症状
疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持 续1～15min不等而心肌梗死疼痛持续数 小时，平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的 疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所 致的疼痛多呈持续性
主动脉病 变：主动 脉夹层
心源性胸痛： 急性冠脉综 合征（不稳
定心绞痛、 急性心梗）
急性心包炎
器官/系统 心脏血管
胸肺 消化道系统
危重症诊断 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 肺栓塞 张力性气胸
食道损伤
骨骼、肌肉、关节
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
2. 其次才是借助仪器的检查。 3. 切忌一切依赖仪器！
急性胸痛的辅助检查顺序
心电图有多重要？
心电图是急诊医生手边最为便利的检查手段。 心电图能够对急性胸痛中最危险的心肌梗死快速做出明
确的诊断。 猝死的原因中最主要的是由于心脏的问题，尤其是急性
心肌梗死导致的室颤。 如果能排除心脏原因引起的胸痛(尤其是急性心肌梗死)，
再去做其他的检查就相对安全了。 动态观察心电图变化。
问病史，查体，完善检查检验确诊，治疗
概述
急性胸痛病因复杂、确诊难度大。
漏诊可能致命国外报道3％在急诊诊断为非 心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件
误诊影响预后，或造成不必要的压力
识别出致命性胸痛是急诊医生面临的巨 大压力之一。
胸痛总论
症状
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或 锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼 吸困难、咯血与发绀
胸痛总论
症状
疼痛持续时间：心绞痛发作时间短暂,持 续1～15min不等而心肌梗死疼痛持续数 小时，平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的 疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所 致的疼痛多呈持续性
主动脉病 变：主动 脉夹层
心源性胸痛： 急性冠脉综 合征（不稳
定心绞痛、 急性心梗）
急性心包炎
器官/系统 心脏血管
胸肺 消化道系统
危重症诊断 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 肺栓塞 张力性气胸
食道损伤
骨骼、肌肉、关节
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
2. 其次才是借助仪器的检查。 3. 切忌一切依赖仪器！
急性胸痛的辅助检查顺序
心电图有多重要？
心电图是急诊医生手边最为便利的检查手段。 心电图能够对急性胸痛中最危险的心肌梗死快速做出明
确的诊断。 猝死的原因中最主要的是由于心脏的问题，尤其是急性
心肌梗死导致的室颤。 如果能排除心脏原因引起的胸痛(尤其是急性心肌梗死)，
再去做其他的检查就相对安全了。 动态观察心电图变化。
急性胸痛诊断及鉴别诊断
ACS
注意：在评估疑诊ACS的女性、糖尿病 患者或老年患者时应谨慎，因为即使存 在急性冠脉缺血也可能表现“非典型”症 状。
呼吸困难、无力、恶心、呕吐、心悸、 晕厥或心搏骤停等。
ACS-处理
初始评估阶段完成以下步骤：
评估气道、呼吸、循环 开展初步的病史采集和检查 解读12导心电图 准备床旁复苏设备 给患者连接心脏监护仪 按需供氧 建立静脉通路并进行血液检查 给予325mg阿司匹林
ACS-STEMI治疗
旁路手术： 急诊CABG的主要适应证针对纤溶或PCI 失败，或在血流动力学上重要的机械并 发症。
ACS-STEMI治疗
药物治疗：
抗血小板治疗 抗凝治疗 硝酸盐类（禁忌：右室心梗、严重主动脉狭窄、
24h内应用过磷酸二酯酶抑制剂）
判断病情严重性 (生命体征)
立即开始稳定 生命体征治疗
获取 病史、体征
实验室检查 器械检查
针对性治疗
留观6小时以上
ACS 动脉夹层 肺栓塞 气胸 处理方案 处理方案 处理方案 处理
……
第二部分 几种致命胸痛
ACS
ACS是胸痛最常见的可能危及生命的原 因，特点是缺乏体格检查表现。
任何完成初始诊断性检查（包括心电图 和胸片）后仍不能明确胸痛原因的，均 应假定有ACS，指导被证实为其他情况。 连续心电图检查和正式的风险评估是治 疗的基础。
X
胸痛常见疾病谱
缺高主胃心植 气食肋胸心肺 血血动十包物综胸管软膜包栓 性压脉二填神合 破骨炎炎塞 心心夹指塞经征 裂炎 脏脏层肠 功 病病 和 能
胆紊 道乱 疾 病
心脏性和非心脏性胸痛的鉴别
支持心肌缺血所致
缩窄性 压榨性 烧灼性 性
“沉重感”
急性胸痛的分诊与急救
急性胸痛的分诊与急救目的急性胸痛其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断致死性胸痛以及心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
通过分析急性胸痛的临床特征，判断病情的严重程度，根据急诊分诊的原则，危险程度较高的患者，并及时给予处理。
标签：急性胸痛；分诊；急救急性胸痛是急诊最常见的症状，据有关资料提示：以急性胸痛为主诉的患者占三甲医院急诊内科就诊人数的20%～30%，。
随着社会现代化和人口逐渐老龄化，在急诊科因胸痛就诊的患者数量也有逐年增加的趋势。
急性胸痛因病因不一，表现也各异，病情经常非常复杂，危险性也有较大的区别。
现从危险性较大的以下四种疾病引起的胸痛进行分析：急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸。
1 临床资料2014年1月～2015年1月在我科以胸痛为主诉就诊的患者228例，其中男性142例，女性86例，年龄18～85岁。
其中急性冠脉综合症83例，年龄40～85岁；急性肺动脉栓塞4例，年龄38～72岁；主动脉夹层8例，年龄35～57岁；自发性气胸5例，年龄18～69岁。
此四种疾病占急诊胸痛患者的43.86%。
2分诊2.1首先判断病情的严重程度根据急诊分诊的原则：最先最迅速的排除最紧急、最危险的病种，如急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸等危险程度较高的患者，并及时给予处理。
2.1.1急性冠脉综合症仔细询问患者发病前数日有无胸部不适、气促、心绞痛等症状，再询问疼痛发生的频率、疼痛有无较前加剧、持续的时间有无延长、舌下含服硝酸甘油能不能缓解。
此类患者发病时都有突發性胸骨后压榨样疼痛，伴有胸闷、气促、面色苍白、出冷汗、四肢冰凉等症状，少数患者为休克或急性心衰，应加以鉴别。
急性冠脉综合症的患者心电图会提示：胸导联出现ST段抬高大于或等于1mm，或同时出现异常Q波形。
2.1.2急性肺动脉栓塞好发于长期卧床、近期术后活动少、创伤、长途旅行、慢性肺心病病史的患者，此类患者要提高警惕。
胸痛鉴别诊断
Courseware template
n 1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层， 可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发 病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉 硬化的发病率增高有关，另外，有关主动 脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加 的原因之一。有报道某急诊科近3年内确诊 的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70 多岁，其中3例为女性，其余均为男性， 90%病人有高血压病。
On the evening of July 24, 2021
Courseware template
n 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流 性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合 征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞 痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常 常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症 状有时容易与心绞痛相混淆。
n 胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内 科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人 占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了 20%～30%。随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊 科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的 临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区 别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠 脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病， 其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时， 预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良 的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后 果。
On the evening of July 24, 2021
5 伴随症状
Courseware template
n 不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛 伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性 心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性 肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管 肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶 性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性 疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提 示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺 栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多 种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的 存在。而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉 声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸 痛的可能。
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① 持续性缺血性胸痛。
② 心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬 高和异常的Q波等动态变化。
③ 心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋 白（TnT）(TnI)升高且有动态变化。
5.急性冠状动脉综合征的危险度分层：
不稳定性心绞痛危险度分层
分层 低危 中危
高危
心绞痛
初发、恶化性劳力性
心绞痛，无静息时发作 1.一个月内出现的静息
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征的分型：
心电图有两种形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗
（STEMI） ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗
（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）
NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CKMB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。
据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。
4
急性冠状动脉综合征的识别
（1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的 病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。 ①胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持 续数分钟或反复发作。 ②上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、 颌部或胃部等任何部位。 ③气短，可伴有胸部不适，也可先出现。 ④其他，如出冷汗、恶心等。
➢ 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综 合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎， 肺动脉栓塞，气胸等
➢ 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等
诊断思维的程序
急性还是慢性胸痛？
➢ 急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲 清楚确切的开始时间
➢ 慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明 确
➢ 急诊医生关注的主要对象是急性胸痛
是否由胸外疾病引起的？
腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。
通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
胸壁疾病还是胸腔内疾病？
➢ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、 神经和骨骼关节病变
➢ 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明 显、胸廓活动时疼痛加剧
是否是功能性改变引起的？
中危
肺水肿（KiLLiP Ⅲ级）病人常有弥漫性左室功 能不全或二尖瓣关闭不全，需进行强化治疗
高危 有心源性休克（KiLLiP Ⅳ级）病人预后严重
KiLLiP分级
死亡率
Ⅰ级：肺部无湿罗音，无S3
8%
Ⅱ级：肺部湿罗音不足肺野的50%，或有S3。
30 %
Ⅲ级：肺部湿罗音在肺野的50%以上，多有肺水肿。 44 %
心电图
心律失常 冠心病，心肌梗塞 心包炎 肺梗塞
X线检查（常规、CT、MR）
肺部炎症 肺动脉栓塞 气胸 肺及胸膜肿瘤 主动脉夹层 心影大小及心脏搏动
二维超声及血管多普勒
➢ 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等 ➢ 肺动脉栓塞 ➢ 主动脉夹层
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
功能等
决定检查的顺序时要考虑
最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 ❖生命体征的检测是最基本的
急性胸痛辅助检查的顺序
心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； 放射检查
二维超声及彩色多普勒
常见胸痛的诊断与鉴别诊断
询问病史应该注意
起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 胸痛的部位、性质 伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、
呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进 行虑的是：
选择最需要的检查 检查要有先后顺序 常用的检查有： ➢ 心电图 ➢ X线 ➢ 化验 ➢ B超
NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛， 心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低， 心肌损伤标记物增高且有动态变化。 预测将发生NSTEAM的危险因素有：
① 过去未作过PTCA者。 ② 胸痛持续≥60分钟。 ③ 来诊时ST段偏移者。 ④ 新近发生的心绞痛。
（5）ST段抬高的心肌梗死： 确诊需要符合下列三项标准中的两项；
鉴别诊断急性胸痛的 诊断和处理
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
胸痛的来源
➢ 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm
时间
TnT
＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
低危
不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造
胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁 等，体检常无明显异常，如过度换气综 合征
病情是否危重？
胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往 不成比例
要注意一般情况和生命体征是否稳定， 如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律 失常、甚至休克者，提示病情凶险
鉴别诊断要考虑的问题
主要参考项目
➢ 年龄 ➢ 性别 ➢ 病史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室检查 ➢ 第一印象
（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV 才有诊断特异性。
（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊 为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开 始升高，故可疑病例应予复查。
（4）非ST段抬高心肌梗死：
② 心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬 高和异常的Q波等动态变化。
③ 心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋 白（TnT）(TnI)升高且有动态变化。
5.急性冠状动脉综合征的危险度分层：
不稳定性心绞痛危险度分层
分层 低危 中危
高危
心绞痛
初发、恶化性劳力性
心绞痛，无静息时发作 1.一个月内出现的静息
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征的分型：
心电图有两种形式， ST段抬高，ST段不抬高。 ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗
（STEMI） ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗
（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）
NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CKMB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。
据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋 白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高 于不升高者。
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急性冠状动脉综合征的识别
（1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的 病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。 ①胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持 续数分钟或反复发作。 ②上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、 颌部或胃部等任何部位。 ③气短，可伴有胸部不适，也可先出现。 ④其他，如出冷汗、恶心等。
➢ 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综 合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎， 肺动脉栓塞，气胸等
➢ 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等
诊断思维的程序
急性还是慢性胸痛？
➢ 急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲 清楚确切的开始时间
➢ 慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明 确
➢ 急诊医生关注的主要对象是急性胸痛
是否由胸外疾病引起的？
腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。
通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
胸壁疾病还是胸腔内疾病？
➢ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、 神经和骨骼关节病变
➢ 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明 显、胸廓活动时疼痛加剧
是否是功能性改变引起的？
中危
肺水肿（KiLLiP Ⅲ级）病人常有弥漫性左室功 能不全或二尖瓣关闭不全，需进行强化治疗
高危 有心源性休克（KiLLiP Ⅳ级）病人预后严重
KiLLiP分级
死亡率
Ⅰ级：肺部无湿罗音，无S3
8%
Ⅱ级：肺部湿罗音不足肺野的50%，或有S3。
30 %
Ⅲ级：肺部湿罗音在肺野的50%以上，多有肺水肿。 44 %
心电图
心律失常 冠心病，心肌梗塞 心包炎 肺梗塞
X线检查（常规、CT、MR）
肺部炎症 肺动脉栓塞 气胸 肺及胸膜肿瘤 主动脉夹层 心影大小及心脏搏动
二维超声及血管多普勒
➢ 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等 ➢ 肺动脉栓塞 ➢ 主动脉夹层
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
功能等
决定检查的顺序时要考虑
最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 ❖生命体征的检测是最基本的
急性胸痛辅助检查的顺序
心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质； 放射检查
二维超声及彩色多普勒
常见胸痛的诊断与鉴别诊断
询问病史应该注意
起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 胸痛的部位、性质 伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、
呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进 行虑的是：
选择最需要的检查 检查要有先后顺序 常用的检查有： ➢ 心电图 ➢ X线 ➢ 化验 ➢ B超
NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛， 心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低， 心肌损伤标记物增高且有动态变化。 预测将发生NSTEAM的危险因素有：
① 过去未作过PTCA者。 ② 胸痛持续≥60分钟。 ③ 来诊时ST段偏移者。 ④ 新近发生的心绞痛。
（5）ST段抬高的心肌梗死： 确诊需要符合下列三项标准中的两项；
鉴别诊断急性胸痛的 诊断和处理
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
胸痛的来源
➢ 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm
时间
TnT
＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
低危
不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造
胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁 等，体检常无明显异常，如过度换气综 合征
病情是否危重？
胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往 不成比例
要注意一般情况和生命体征是否稳定， 如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律 失常、甚至休克者，提示病情凶险
鉴别诊断要考虑的问题
主要参考项目
➢ 年龄 ➢ 性别 ➢ 病史 ➢ 体格检查 ➢ 实验室检查 ➢ 第一印象
（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV 才有诊断特异性。
（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊 为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开 始升高，故可疑病例应予复查。
（4）非ST段抬高心肌梗死：