冠心病的康复指导

促进抗炎：降低c反应蛋白水平；
延缓动脉硬化：
减少心肌重构：可减轻梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性 ，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力，降低心肌组织的氧化 应激水平，改善循环中炎性因子的表达；有研究提示有氧运动可阻止 年龄相关的心肌胶原交联，延缓心肌纤维化。
降低血栓栓塞风险：长期规律，稳定易损斑块；
二级预防是冠心病康复的重要内容
冠心病康复的分期
院内康复期（Ⅰ期康复） 院外早期康复期（门诊康复期，Ⅱ期康复） 院外长期康复期（Ⅲ期康复）
院内康复期（Ⅰ期康复）
本期康复目标:缩短住院时间,避免卧床带来的不利影响(如 运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症),促进日常 生活及运动能力的恢复,增加患者自信心,减少心理痛苦； 做好健康宣教，培养好的生活习惯，减少再住院;并为出院 后的康复做好准备。
根据评估，遵循普遍性的指导原则制定运动处方“个体化 的运动康复方案”运动康复程序包括3 个步骤：
第一步:准备活动,即热身运动,多采用低水平有氧运动,持 续5 ~10 min；
第二步:训练阶段,包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动 等,总时间30 ~90 min；次。
第三步:放松运动,有利于运动系统的血液缓慢回到心脏,避 免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。
训练阶段：
抗阻运动的形式：多为循环阻抗力量训练,即一系列中等负 荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练,常用 的方法有利用自身体质量(如俯卧撑)、哑铃或杠铃、运动 器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及 天气的影响、能模仿日常动作等优点,特别适合基层应用。 每次训练8 ~10 组肌群,躯体上部和下部肌群可交替训练, 每周2 ~3 次或隔天1 次,初始推荐强度为:上肢为一次最大 负荷量(one repetition maximum,1-RM,即在保持正确 的方法且没有疲劳感的情况下,一个人仅一次重复能举起的 最大重量)的30% ~ 40%,下肢为50% ~ 60%,Borg 评分 11 ~ 13分。
Haskel WL等研究发现康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急 性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌 梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45％。
2009年美国Suaya JA．Stas0n WB．A一项对60万例老年住院的冠 心病患者[ 急性冠状动脉综合征(ACS)、PCI或CABG ]5年随访的研究 发现，康复组患者5年病死率较非心脏康复组患者减少2l％～34％， 并且不论康复次数的多少均可获益，其中高康复次数(25次以上)组降 低34％，低康复次数(1～24次)组降低2l％，效果与心血管病预防用 药(如他汀类药物或B受体阻滞剂)相当，而费用显著低于预防用药。
常用的确定运动强度的方法
① 心率储备法: 此法不受药物(β 受体阻滞剂等)的影响,临床 上最常用,方法如下:目标心率= (最大心率- 静息心率) × 运动 强度% + 静息心率。
② 无氧阈法:无氧阈水平相当于最大摄氧量的60% 左右,此水 平的运动是冠心病患者最佳运动强度,此参数需通过运动心肺 试验或血乳酸阈值获得,需一定设备和熟练的技术人员。
(5)三度房室传导阻滞、急性心内膜
未控制;
炎、急性主动脉夹层;
（5）近期短暂性脑缺血发作和
(6)急性非心原性疾病,如感染、肾功
急性卒中
能衰竭、甲状腺功能亢进;急性肺栓 (6)未控制的高血压[收缩压>
塞、深静脉血栓
160mm Hg 和(或)舒张压>100
(7)运动系统功能障碍,影响测试进行;
③ 目标心率法:在静息心率的基础上增加20 ~30 次/ min,体 能差的增加20 次/ min,体能好的增加30 次/ min。此方法简 单方便,但欠精确。
④自我感知劳累程度分级法:多采用Borg 评分表(6 ~20 分), 通常建议患者在12 ~16 分范围内运动(表5)
冠心病的常规运动康复程序
中国冠心病现状
2010年出版的《中国心血管病报告》提示：我国心血管疾 病(冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压)患病人数2.3 亿；发病人群年轻化趋势明显；PCI的患者数量也持续增 加，2008年约18.2万，2011年高达34万。
据最新统计数字显示，心梗目前已高居我国死亡原因第二 位，到2030年，我国预计将会有2300万心肌梗死患者；
院内康复期
本期运动康复及日常生活指导：
4）康复原则：开始治疗必须在心电和血压监护下进行， 运动量宜控制在较静息心率增加20 次/ min 左右,同时患者 感觉不大费力(Borg 评分< 12)。如果运动或日常活动后心率 增加大于20 次/ min,患者感觉费力,宜减少运动量或日常活 动。CABG 患者术后需进行呼吸训练,用力咳嗽,促进排痰, 预防肺部感染。
第一步：准备阶段：热身运动的目的
放松和伸展肌肉； 提高关节活动度和心血管的适应性,预防运动诱发的心脏不
良事件及预防运动性损伤。
第二步：训练阶段
有氧运动是基础,抗阻运动和柔韧 性运动是补充。
有氧运动方式：行走、慢跑、骑 自行车、游泳、爬楼梯,以及在器 械上完成的行走、踏车、划船等, 每次运动20 ~40 min。建议初 始从20 min 开始,根据患者运动 能力逐步增加运动时间。运动频 率3 ~5 次/ 周,运动强度为最大 运动强度的50% ~ 80%，随着 体能改善,逐步增加运动强度。
Байду номын сангаас
院内康复期
本期运动康复及日常生活指导：
3）开始时间：通常康复干预于入院24 h 内开始,如果病 情不稳定,应延迟至3 ~7 d以后酌情进行。
4）康复原则：运动康复应循序渐进,从被动运动开始,逐 步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走, 病室内步行以及上1 层楼梯或固定踏车训练（表3为示范运 动举例）；
改善心肌缺血，降低猝死风险：体能改善，提高运动诱发的心肌缺血 阈值；冠状动脉弹性改善，增加病变血管管腔面积，促进侧支循环形 成；
有氧运动获益的机制
有氧运动训练使冠心病患者产生缺血预适应，可以提高心 肌对缺氧的耐受力，降低心肌损害和潜在的致命性心律失 常风险；有氧运动也可以降低交感神经活性，减慢心率， 增加副交感神经活性、心率变异和压力感受器的敏感性降 低猝死风险。
(6)出现恶性或严重心律失常,如室性心动过速、心室颤动、R onT 室 性早搏、室上性心动过速、频发多源性室性早搏、心房颤动等;
(7)运动中收缩压不升或降低>10 mm Hg;血压过高,收缩压>220 mm Hg;
(8)运动引起室内传导阻滞;
(9)患者要求结束运动。
运动负荷试验是一样的吗
临床上,应根据患者的能力水平进行极量、次极 量、症状限制性运动负荷试验。 极量运动试验很少用于冠心病患者; 次极量运动试验有一个预先设定的终点,通常为 预测最大心率的70% ~85%,或峰值心率为120 次/ min 或为主观设定的代谢当量(metabolic equivalent,METs) 水平,如5 METs；常用于AMI 后4 ~6 d 的住院患者,作为早期运动康复的指导 或患者日常生活活动的能力依据。 症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动 试验必须终止的症状和体征才停止,通常用于 AMI后14 d 以上的患者。
运动负荷试验的禁忌证
绝对禁忌证
相对禁忌证:
(1)AMI(2 d 内);
(1)左主干狭窄或类似情况;
(2)不稳定性心绞痛;
(2)重度狭窄性瓣膜病;梗阻性肥
(3)未控制的心律失常,有临床症状或
厚型心肌病
血液动力学障碍;
(3)电解质异常;
(4)心力衰竭失代偿期、
(4)心动过速或过缓;房颤心事率
CABG 后6 个月内的患者,建议尽早进行康复训练。不稳定性心绞痛, 心功能Ⅳ级,未控制的严重心律失常,未控制的高血压[静息收缩压>160 mm Hg(1 mm Hg =0． 133 kPa)或静息舒张压>100 mm Hg]者暂 缓康复。
2.康复评估：临床评价、运动负荷试验以及心理评估目的在于危险分 层（表4）；运动负荷试验有助于冠心病康复处方的制定和对预后的 评估；常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负 荷试验；如果无设备条件完成运动负荷试验,可酌情使用6 min步行试 验、代谢当量活动问卷等替代方法。
本期运动康复及日常生活指导：
1）目的帮助患者恢复体力及日常生活能力,出院时达到生 活基本自理；
2）康复适应症：(1)过去8 h 内无新发或再发胸痛;(2)心肌 损伤标志物水平[肌酸激酶(CK)-MB 和肌钙蛋白]没有进一步 升高;(3)无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴湿性 啰音);(4)过去8 h 内无新发严重心律失常或心电图改变。
mm Hg]
（7）精神异常不能配合
运动负荷试验终止指征
(1)达到目标心率;
(2)出现典型心绞痛;
(3)出现明显症状和体征:呼吸困难、面色苍白、紫绀、头晕、眼花、 步态不稳、运动失调、缺血性跛行;
(4)随运动而增加的下肢不适感或疼痛;
(5)出现ST 段水平型或下斜型下降≥0.15 mV 或损伤型ST 段抬高 ≥2.0 mV;
训练阶段：
有氧运动:有氧运动所致的心血管 反应主要是心脏的容量负荷增加, 改善心脏功能；
抗阻运动：引起的心率反应性 较低,主要增加心脏的压力负荷, 从而增加心内膜下血流灌注,获 得较好的心肌氧供需平衡。
有氧运动获益的机制
改善内皮功能：增加动脉壁蟹柳介导的剪切力，增加一氧化氮的活性 ；促进血管新生和内皮修复；
冠心病的康复指导
冠心病
心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要疾 病。全球急性冠状动脉注册（GRACE）研究数 据表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒 中和再住院率高达25%，4年累积病死率高达 22.6%，而且死亡患者中有50%死于再发心肌 梗死，即使存活，30%的冠心病患者活动受限 ，30%患者无法正常工作，45%的患者存在焦 虑抑郁。冠心病的本质是生活方式病，大量 流行病学研究和干预研究表明，药物治疗与 生活方式治疗相结合是最有效的冠心病而以 预防策略。
5）出院：评估出院前功能状态,如病情允许,建议出院前 行运动负荷试验或6 min步行试验,客观评估患者运动能力,为 指导日常生活或进一步运动康复计划提供客观依据;制订院 外早期心脏康复计划（Ⅱ期康复）。
院外早期康复或门诊康复期（Ⅱ期康复）
1. 康复对象：对AMI 和(或)ACS 恢复期、稳定性心绞痛、PCI 或
运动康复指导
运动是一种治疗手段，需要一定的强度才能实现； 前提是要保证运动的安全 有效的运动=安全+强度
运动风险评估
所有的冠心病患者实施运动计划前都必须进行运动风险评 估；
运动负荷试验
价值：是心脏运动康复计划开始和结束时进行临床评估最 重要的部分，为临床提供重要的数据：心肺功能状态，运 动时的血液动力学变化，有无心肌缺血，运动是否诱发或 加重心律失常，以及有氧运动时的目标心率的计算。
训练阶段：抗阻运动的时机
PCI 后至少3 周,且应在连续2周有医学监护的有氧训练之 后进行;心肌梗死或CABG 后至少5 周,且应在连续4 周有 医学监护的有氧训练之后进行;CABG 后3 个月内不应进行 中到高强度上肢力量训练,以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤 口的愈合。
注意抗阻训练前必须有5 ~10 min 的有氧运动热身,开始 最大运动强度不超过50% ~80%,切记运动过程中用力时 呼气,放松时吸气,不要憋气,避免Valsalva 动作。
冠心病发生的危险因素。 （2004年公布的INTERHEART研究）
高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 腹型肥胖 心理社会压力 饮食中蔬菜水果少 饮酒 缺乏规律的体力活动
冠心病康复医疗的内容
生活方式的改变 双心健康：心脏+心理 循证用药 生活质量的评估和改善 职业康复：最好的有质量的回归家庭，回归社会。
中华医学会心血管病分会主任委员、 北京大学第一医院霍 勇教授表示：“我国每年新发心梗60万例，死亡比例在三 成以上。疏通堵塞的冠状动脉，让心脏重获血液供应，是 降低死亡率的关键。开通血管的理想时间是发病后120分 钟内。每拖延1分钟，就会有大量的心肌细胞死去。
冠心病康复的循证医学
20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后 患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。